李英

輸尿管結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見病之一，在臨床表現(xiàn)為急腹癥，通過利用超聲檢查的方式能夠快速的對(duì)患者輸尿管結(jié)石進(jìn)行診斷，提高診斷的整體效果，避免產(chǎn)生漏診誤診的可能。尿石由尿液中所含的晶體與膠體沉積，集聚而成。結(jié)石形成的因素可能是綜合性的，不同成分和不同部位結(jié)石的形成顯然不盡相同。有些與外界環(huán)境有關(guān)，有些則與患者內(nèi)在因素有關(guān)，如營(yíng)養(yǎng)不良、維生素A缺乏、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳趨向、代謝改變和尿路局部改變均為重要因素。例如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、尿路梗阻、感染、異物等與尿石形成的關(guān)系已完全肯定。

一、輸尿管結(jié)石的超聲檢查

在采用超聲檢查時(shí)，首先應(yīng)該保證患者的膀胱充盈，利用常規(guī)檢查腎臟和輸尿管上段的方式，判斷患者體內(nèi)是否有結(jié)石積水以及輸尿管擴(kuò)張的可能性，然后通過多種體位綜合檢查中下段，對(duì)第三狹窄部位進(jìn)行檢查。同時(shí)也可以采用恥骨聯(lián)合上緣進(jìn)行中斷面和橫斷面的檢查，根據(jù)膀胱充盈的情況來判斷輸尿管膀胱壁內(nèi)段的結(jié)石，但是在第二狹窄處由于顯示比較困難，所以可以利用多普勒，血流顯像對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)志，并且梗阻性結(jié)石也能夠在髖動(dòng)脈前方有著搏動(dòng)而上下抖動(dòng)的強(qiáng)光團(tuán)。由于超聲波自身的物理特性，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的誤診，例如輸尿管腎盂無積水或者輕度積水的情況，因?yàn)樵谠缙谀I結(jié)石階段，可能因?yàn)榻Y(jié)石造成的輸尿管梗阻時(shí)間不長(zhǎng)或者結(jié)石引起的輸尿管不完全梗阻，情況較小，這樣就很容易導(dǎo)致在超聲波檢查時(shí)并沒有能夠發(fā)現(xiàn)這些問題，由于輸尿管下段結(jié)石依靠腎盂收縮的問題，造成非常強(qiáng)的協(xié)同性，而且對(duì)輸尿管具有節(jié)律性蠕動(dòng)作用，輸尿管腔內(nèi)的壓力非常高，導(dǎo)致尿液下流積水減少或消失，這些問題可能導(dǎo)致結(jié)石周圍沒有少量的液體襯托，在檢查的過程中也不能夠快速發(fā)現(xiàn)結(jié)石，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生漏診，而誤認(rèn)為是生理性積水從而放棄結(jié)石當(dāng)患者臨床癥狀不典型時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生誤診的情況，例如某些患者輸尿管內(nèi)部的結(jié)石位置比較固定，而且結(jié)石非常小，并沒有引起因?yàn)榻Y(jié)石影響而導(dǎo)致的輸尿管粘膜損傷，在臨床上表現(xiàn)為腰部陣痛或者不適，并且沒有血尿或叩痛的問題，這樣也會(huì)造成醫(yī)生誤以為是其他疾病，而造成漏診的情況。還有可能是因?yàn)榛颊叩慕Y(jié)石位于輸尿管的下段，導(dǎo)致盆腔內(nèi)的腸腔氣體，糞遍等干擾而造成漏診，還有特殊的情況是因?yàn)榛颊哌^于肥胖，在檢查的過程中，配合效果不恰當(dāng)，這樣也會(huì)導(dǎo)致超聲波物理圖像模糊不清而影響診斷的準(zhǔn)確。如果發(fā)現(xiàn)腎盂積水或者輸尿管上段擴(kuò)張的情況，首先要與輸尿管腫瘤相區(qū)別，由于輸尿管腫瘤的早期癥狀并不明顯，一旦產(chǎn)生血尿疼痛，腹部腫塊的情況，就已經(jīng)進(jìn)入到腫瘤晚期，所以抽象特點(diǎn)表現(xiàn)為腫瘤引起的梗阻部位以及輸尿管擴(kuò)張積水等情況沒有聲影，許多醫(yī)生因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)，很容易因?yàn)檩斈蚬苎龎K產(chǎn)生的血尿會(huì)產(chǎn)生尿管阻塞的問題，形成結(jié)石相同的癥狀，此類患者血尿非常明顯，并且擴(kuò)張的輸尿管遠(yuǎn)端，能夠發(fā)現(xiàn)凝血塊所形成的低回聲團(tuán)塊不伴聲影，輸尿管是因?yàn)檩斈蚬苌窠?jīng)和肌肉發(fā)育不良的情況，導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)減弱，產(chǎn)生的巨大擴(kuò)張，繼發(fā)感染和結(jié)石可能會(huì)引發(fā)發(fā)熱、尿急、尿痛等不同的癥狀，在擴(kuò)張輸尿管小結(jié)石與輸尿管擴(kuò)張也不成比例。

輸尿管中下段的結(jié)石，進(jìn)行超聲檢查時(shí)，往往受到腸道內(nèi)容物的影響而看不清楚，如果需要進(jìn)行檢查，最好檢查前一晚，做腸道準(zhǔn)備，可能用泡茶喝進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，第二天起床不進(jìn)食，留尿進(jìn)行檢查?，F(xiàn)在有更好的檢查，如CT，磁共振檢查，特別是磁共振檢查，可以進(jìn)行直接水成像。

通過利用超聲顯像的方法，能夠快速準(zhǔn)確的對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，而且整個(gè)過程檢查迅速，沒有創(chuàng)傷和痛苦，還可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察，能夠彌補(bǔ)x線檢查存在的不足，輸尿管結(jié)石檢出最好在腎絞痛發(fā)作時(shí)進(jìn)行集中檢查，因?yàn)樵诖藭r(shí)輸尿管會(huì)有大量的積水，非常容易找到梗阻的位置，并且判斷梗阻原因，如果腎絞痛緩解之后再進(jìn)行檢查，很有可能因?yàn)榀d攣減除積水消失，輸尿管系統(tǒng)無異常改變的情況，無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石困難，所以通過利用對(duì)典型的輸尿管結(jié)石表現(xiàn)。進(jìn)行判斷，利用聲像圖，不能夠否定輸尿管結(jié)石的存在，必須要進(jìn)行檢查超聲診斷輸尿管結(jié)石，可以清楚的判斷腎盂以及輸尿管擴(kuò)張的程度以及結(jié)石部位大小和變化的情況，為臨床治療以及后續(xù)的恢復(fù)提供重要的參考依據(jù)。

二、輸尿管結(jié)石的治療方式

對(duì)癥治療主要是控制腎絞痛，在明確診斷后可用阿托品0.5mg與杜冷丁50mg肌注，痛區(qū)亦可熱敷或行針刺，腰部敏感區(qū)可作皮下普魯卡因封閉（先做皮試）。亦可用心痛定或消炎痛栓劑塞肛。中藥排石治療適于直徑在1cm以內(nèi)、形狀橢圓、表面光滑的結(jié)石，腎盂造影無積水者。治則與用藥：有清熱利濕，如金錢草、海金砂等。清熱解毒，如黃柏、銀花、連翹等?；钛觥④泩?jiān)化濕，如三棱、莪術(shù)等。補(bǔ)腎，如肉桂、附子、肉蓯蓉等。補(bǔ)氣補(bǔ)血，如黨參、黃芪等。還有各種排石沖劑，應(yīng)用方便。體外震波碎石采用X線定位的Dornier型機(jī)治療，已由上段輸尿管結(jié)石擴(kuò)張到輸尿管中、下段結(jié)石。上段輸尿管結(jié)石宜采用斜側(cè)半臥位，對(duì)于髂骨翼重疊部位的結(jié)石應(yīng)采用俯臥位;下段可采用半坐位，提高電壓，均可取得一定的成功率。雖然輸尿管全長(zhǎng)各部位的結(jié)石可用體外震波粉碎，但在結(jié)石較小、體胖患者有時(shí)存在定位困難，部位深、耗能多等問題，與粉碎腎結(jié)石比較，粉碎輸尿管結(jié)石的難度相對(duì)較高，總的效果比腎結(jié)石差。因此，必須加強(qiáng)震波時(shí)的定位準(zhǔn)確性，有困難者同時(shí)作排泄性尿路造影或做膀胱鏡逆行插管與造影，以協(xié)助定位。如能將結(jié)石推入腎盂再行震波，則最為理想。造影劑能通過結(jié)石者常易震碎與排出。相反，即使結(jié)石不大，而上面積水明顯，尤其伴有輸尿管周圍炎，或逆行插管不能到達(dá)結(jié)石下方，震波碎石效果常不佳。對(duì)于輸尿管下段較小的結(jié)石，可經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行輸尿管擴(kuò)張、套石、管口剪開。近年應(yīng)用輸尿管鏡窺視下取石或激光、超聲碎石，雖然報(bào)告有40～78%的成功率，但值得注意的是術(shù)中可引起穿孔、撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)切開取石適應(yīng)證是輸尿管存在狹窄者，雙側(cè)或單側(cè)輸尿管結(jié)石嵌頓伴感染引起尿閉者結(jié)石較大，腎積水嚴(yán)重、腎功能很差者體外震波不能定位或震波失敗者臨床不能除外腫瘤或結(jié)核因素。