鮑麗娟 謝根樹 王慧青

摘 要：溺水死亡的案例在法醫(yī)鑒定工作中較為常見，但溺水時(shí)間較長(zhǎng)，損傷程度較重的溺水后存活患者，醫(yī)療終結(jié)后的致殘程度等級(jí)評(píng)定、及后續(xù)醫(yī)療依賴、護(hù)理依賴程度的鑒定較為少見，現(xiàn)分析如下：

關(guān)鍵詞：溺水;植物人狀態(tài);法醫(yī)學(xué)鑒定;后續(xù)賠償

中圖分類號(hào)：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）14-0162-01

作者簡(jiǎn)介：鮑麗娟（1988-），女，浙江衢州人，本科，任職于浙江千麥司法鑒定中心衢州（天恒）所，從事法醫(yī)臨床及法醫(yī)病理鑒定工作。

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

2015年8月1日，被鑒定人羊X母親購(gòu)買了X國(guó)嘉年華郵輪有限公司經(jīng)營(yíng)的“X公主號(hào)郵輪”的旅游產(chǎn)品，2015年8月5日游輪行至公海海域，羊X在郵輪泳池意外溺水，監(jiān)控顯示溺水時(shí)長(zhǎng)約9分鐘，后被救起送往醫(yī)院搶救。2017年3月28日委托方要求按《人體損傷致殘程度分級(jí)》、《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)羊X進(jìn)行致殘程度等級(jí)、醫(yī)療依賴程度、護(hù)理依賴程度等評(píng)定。

（二）病史摘要

2015年8月5日患者羊X因溺水9分鐘入院。查體：溺水嚴(yán)重級(jí)6級(jí)，面色蒼白，口唇略青紫，GCS評(píng)分3分，心臟驟停，無(wú)呼吸無(wú)脈搏，兩側(cè)肺底部均能聽到濕啰音，氣管插管可吸入泡沫狀粉色液體，顱腦MRI示兩側(cè)基底節(jié)、放射冠及側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，腦室擴(kuò)大，腦池腦溝增寬。患者住院期間多次發(fā)生癲癇，次日轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)等對(duì)癥治療，2015年10月16日出院，患者出院時(shí)生命體征較為平穩(wěn)，臨床診斷為呼吸衰竭、缺氧缺血性腦病、持續(xù)植物狀態(tài)等。

（三）法醫(yī)臨床檢查

根據(jù)SF/Z JD0103003-2011《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》對(duì)被鑒定人羊X進(jìn)行檢驗(yàn)。

被鑒定人羊X由家屬抱入室就檢，消瘦，無(wú)法建立對(duì)答。家屬訴其只能進(jìn)食半流質(zhì)食物，咳痰困難，大小便失禁。

查體：意識(shí)障礙，認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能建立對(duì)答，自主呼吸平穩(wěn)，雙眼可自主睜眼，無(wú)目的追蹤。頭頂部有3.0cm×0.5cm手術(shù)瘢痕，右耳后見瘢痕。右胸前有1.5cm手術(shù)瘢痕，腹部臍上有1.8cm手術(shù)瘢痕。雙上肢屈曲、雙手握拳狀，四肢肌群萎縮，四肢肌張力增高，雙足內(nèi)翻畸形，尿不濕在位，大小便失禁。其他部位無(wú)損傷。

二、討論

溺水是小兒時(shí)期常見的意外事故[1]，指由于大量溺液被吸入到呼吸道及肺泡，影響氣體交換，導(dǎo)致人體內(nèi)缺氧和CO2潴留，從溺水開始直至人體死亡，約5-6min。一般情況下，腦組織完全缺氧8-10min，常致腦組織發(fā)生不可逆的損害，出現(xiàn)腦組織壞死、腦水腫等形態(tài)學(xué)改變[3]。

本案例中羊X溺水長(zhǎng)達(dá)9分鐘，搶救時(shí)已無(wú)心跳、呼吸，當(dāng)即予心肺復(fù)蘇、氣囊輔助通氣等措施積極搶救治療，檢查提示示兩基底節(jié)、放射冠及側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，腦室擴(kuò)大，腦池腦溝增寬，傷后一直處于昏迷狀態(tài)，經(jīng)積極對(duì)癥搶救治療目前仍處于持續(xù)性植物狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間已長(zhǎng)達(dá)1年以上，依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.1.1 1）條之規(guī)定，構(gòu)成致殘程度一級(jí)。

羊X溺水后處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)，致殘后仍需接受長(zhǎng)期抗癲癇治療，需要定期呼吸道管理（包括呼吸道清理/輔助排痰等），預(yù)防感染、肢體攣縮、腸道內(nèi)、外給予營(yíng)養(yǎng)的措施等，依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》附錄A應(yīng)用說(shuō)明中關(guān)于醫(yī)療依賴的規(guī)定依據(jù)，其醫(yī)療依賴屬于一般醫(yī)療依賴;日常生活起居全部依靠他人看護(hù)，依照《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》第4.2.2.3條之規(guī)定，為完全護(hù)理依賴。

筆者從事司法鑒定工作10余年里，法醫(yī)病理溺水死亡案件非常常見，但溺水后經(jīng)治療存活的案例卻比較少見，通過(guò)本案例筆者對(duì)法醫(yī)臨床司法鑒定工作有了新的認(rèn)識(shí)：法醫(yī)學(xué)是研究并解決與法律有關(guān)的人身?yè)p害、死亡、身份鑒識(shí)等問(wèn)題，為審判提供證據(jù)的學(xué)科。羊某在醫(yī)療終結(jié)后的后續(xù)治療、賠償及日常生活起居護(hù)理等問(wèn)題實(shí)實(shí)在在的擺在了親人們的眼前，鑒定過(guò)程中，我們鑒定人應(yīng)充分與委托方、被鑒定人代理人進(jìn)行溝通，避免遺漏鑒定委托項(xiàng)目，對(duì)于醫(yī)療依賴、護(hù)理人數(shù)等一些較少見的問(wèn)題也作出了相應(yīng)的說(shuō)明。經(jīng)后期跟蹤回訪，本案在某法院開庭審判，判決游輪方賠償人民幣約315萬(wàn)元。通過(guò)本案，筆者認(rèn)為一份完整優(yōu)質(zhì)的司法鑒定意見書是有效的證據(jù)，在訴訟賠償及審判工作中起著重要的作用。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]Peden M，Oyebite K，Hyder AA，et al.World report on child injury prevention[J].Geneva：World Health Organization，2009.

[2]叢斌.法醫(yī)病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.

[3]王建枝，殷蓮華.病理生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.