白英 劉娜 劉心遙 高兆芳 王月麗 馬長生 郭煒華

100730 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心(白英、劉心遙、郭煒華)，ICU(劉娜)；066000秦皇島市疾病預(yù)防控制中心(高兆芳)；100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院超聲影像科(王月麗)，心內(nèi)科(馬長生)

心房顫動(簡稱房顫)是各種慢性肺部疾病常伴發(fā)的心律失常之一[1]。慢性肺部疾病可以通過引發(fā)低氧血癥、胸腔內(nèi)壓力改變等病理生理學變化影響血流動力學，增加房顫的發(fā)生風險。一旦觸發(fā)房顫，兩者可互相促進，進一步降低患者的生活質(zhì)量，增加卒中的發(fā)生率及死亡率。

我們之前研究顯示，心房容量指數(shù)和采用斑點追蹤超聲技術(shù)測量的左、右心房峰值縱應(yīng)變與伴有慢性肺部疾病的房顫患者射頻消融術(shù)的成功率明顯相關(guān)[2]。以上均是反映患者心房順應(yīng)性和纖維化的指標。

已有研究表明，肥胖可降低心室順應(yīng)性[3]。但很少有研究關(guān)注體重變化與心房順應(yīng)性的關(guān)系。本研究采用體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)分級的方式，評估BMI與心房順應(yīng)性的關(guān)系，以探討體重變化對心房順應(yīng)性的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究。連續(xù)入選2013年1月至2014年12月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院和北京同仁醫(yī)院的87例伴有慢性肺部疾病的房顫患者，男性62例，女性25例，年齡32～84歲，平均(61.9±10.6)歲。慢性肺部疾病診斷依據(jù)患者病史、既往診斷、胸部X線片、肺部CT、超聲心動圖、血氣分析和肺功能檢查結(jié)果。其中，慢性阻塞性肺疾病63例，肺間質(zhì)纖維化15例，支氣管擴張癥5例，反復(fù)(≥2次)肺栓塞2例，石棉肺2例。入選標準：(1)伴有明確的慢性肺部疾病；(2)有心電圖確診的心房顫動；(3)有清晰可辨的超聲影像學資料。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)伴有心肌梗死、先天性心臟病、心包炎、心內(nèi)膜炎和風濕性心臟瓣膜??；(3)曾經(jīng)歷心臟外科手術(shù)；(4)伴有心臟收縮功能不全(左心室射血分數(shù)<50%)；(5)伴有甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減低；(6)超聲圖像不清晰。根據(jù)BMI，將入選患者分為4組：偏輕組3例，BMI<18.5 kg/m2；正常組18例，BMI：18.5～23.9 kg/m2；偏重組42例，BMI：24～27.9 kg/m2；肥胖組24例，BMI≥28 kg/m2。本研究通過醫(yī)學倫理委員會審查，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)胸超聲心動圖

采用Vivid E9(GE Healthcare，Wauwatosa，WI，USA)進行經(jīng)胸超聲心動圖檢測。采用離線軟件(EchoPac 5.0.1，GE Healthcare，Waukesha，WI，USA)測量存儲圖像。采用M型、二維和超聲多普勒技術(shù)參照美國超聲測量指南推薦的方法進行測量[2，4]。從心尖四腔心和兩腔心采用面積長軸法測量左、右心房容量，并使用體表面積進行標準化處理，計算公式：心房容量指數(shù)=心房容量/體表面積。采用斑點追蹤超聲心動圖測量左、右心房峰值縱應(yīng)變[2]。在心尖四腔心切面，軟件自動生成六段感興趣的區(qū)域(region of interest，ROI)，然后再手動調(diào)整與心房內(nèi)膜契合，手動調(diào)整后至少有五段符合ROI時，可入選本研究。以主動脈瓣關(guān)閉時間標記為收縮末期。分別在左、右心房的儲備期末測量左、右心房峰值縱向應(yīng)變。

在15例隨機選擇的研究對象中采用類相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation，ICC)檢測心房峰值縱應(yīng)變的觀察者內(nèi)(同一個觀察者間隔一周檢測同一變量)和觀察者間(同一天兩個觀察者)變異性，分別為0.96和0.95(左房峰值縱應(yīng)變)以及0.98和0.97(右房峰值縱應(yīng)變)，表明觀察者內(nèi)和觀察者間均具有較高的測量信度。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

在87例伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，70例患者的超聲心動圖為竇性心律下檢測(其中65例為陣發(fā)性房顫，5例持續(xù)性房顫經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律)，17例患者為房顫狀態(tài)下檢測。按BMI分級，各組間基線資料比較，除高血壓發(fā)病率外，其他未見明顯差異，具有可比性，見表1。隨著BMI增加，高血壓患病率呈增加趨勢，且肥胖組高血壓發(fā)病率與其他各組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.2 BMI與心房順應(yīng)性的相關(guān)性分析

在伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，BMI與左心房容量指數(shù)(r=0.41，P<0.001)和左房峰值縱應(yīng)變(r=-0.36，P=0.001)、右房峰值縱應(yīng)變(r=-0.31，P=0.004)明顯相關(guān)(表2)。陣發(fā)性房顫和慢性阻塞性肺疾病亞組分析顯示，BMI與左、右心房容量指數(shù)及左、右峰值縱應(yīng)變的相關(guān)性與總體患者大體一致。

在伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，BMI與心房容量指數(shù)呈“U”型關(guān)系(圖1)。左、右心房峰值縱應(yīng)變隨著BMI增加而降低。當BMI正常時，左房容量指數(shù)最低(20.86±1.94)；當BMI偏重時，右心房容量指數(shù)最低(19.71±1.29)。當BMI偏輕時，左、右心房峰值縱應(yīng)變最高，而BMI肥胖時，左、右心房峰值縱應(yīng)變最低(圖2)。

3 討論

在伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，BMI與心房順應(yīng)性明顯相關(guān)。其中，肥胖組患者的左心房容量指數(shù)最高，右心房容量指數(shù)也較高，左、右心房的峰值縱應(yīng)變最低。換言之，肥胖組患者的左、右心房順應(yīng)性最低。

這些患者受低氧血癥、胸腔內(nèi)壓改變、后負荷增加等因素影響，左、右心房的順應(yīng)性更易受到損害。而無論左心房還是右心房順應(yīng)性變差，均可促進房顫的發(fā)生發(fā)展。因此，探索影響左、右心房容量指數(shù)和左、右心房峰值縱應(yīng)變的因素顯得格外重要。在伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，當BMI正?；蚱謺r，左、右心房容量指數(shù)偏低，偏低的容量指數(shù)有助于改善心房順應(yīng)性；而當BMI增加時，左、右心房的峰值縱應(yīng)變呈減低的趨勢。因此，我們認為當患者處于肥胖時，左、右心房容量指數(shù)增加，左、右心房峰值縱應(yīng)變減低。

表1 按體質(zhì)指數(shù)分級各組間基線資料比較

表2 體質(zhì)指數(shù)與心房順應(yīng)性的相關(guān)性分析

采用三次樣條函數(shù)顯示體質(zhì)指數(shù)作為連續(xù)變量與左(A)和右(B)心房容量指數(shù)、左(C)和右(D)心房峰值縱應(yīng)變的關(guān)系圖1 體質(zhì)指數(shù)與心房順應(yīng)性的關(guān)系

箱式圖顯示體質(zhì)指數(shù)與左(A)和右(B)心房容量指數(shù)、左(C)和右(D)心房峰值縱應(yīng)變的關(guān)系圖2 體質(zhì)指數(shù)與心房順應(yīng)性的關(guān)系

曾有研究在其他人群中也得到了與本研究相似的結(jié)論。近年來有多項研究采用超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)的方式，探討體重與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系。Caputo等[3]認為，在輕中度心血管風險的患者中，二維斑點超聲對超重患者左心室和心房功能受損有早期預(yù)警價值。Miyoshi等[5]證實，肥胖也會加速高血壓患者的左心房和左心室功能失常。

Huang等[6]認為，房顫患者的高BMI與更大的左房直徑、左房面積、左房容積相關(guān)。而本研究顯示，BMI與左房容量指數(shù)呈“U”型曲線關(guān)系。兩個研究的結(jié)論存在一定的差異，一方面本研究的變量為左房容量指數(shù)，采用體表面積對心房容量進行了校正；另一方面，本研究的對象為伴有慢性肺部疾病的房顫患者。鑒于本研究存在無肺部疾病患者作為對照的局限性，尚無法確認是否由于慢性肺部疾病造成的這種差異。

Fuentes等[7]提出，肥胖患者通過調(diào)整飲食達到中度減輕體重的情況下，有助于改善心血管結(jié)構(gòu)和功能，而繼續(xù)增加體重則對心血管功能呈惡化加重的趨勢。因此，本研究為改善伴有慢性肺部疾病的房顫患者的左、右心房順應(yīng)性提供了新思路，從而為房顫的診治提供了新視角。

本研究存在幾點局限性。第一，雖然有研究證實可以采用檢測心室二維斑點追蹤的手段檢測心房順應(yīng)性，但這種檢測手段仍降低了檢測結(jié)果的準確度；第二，無非肺部疾病患者作為對照；第三，體重減輕的患者的例數(shù)偏少，有增加偏倚的風險；第四，納入本研究的肺部疾病患者的種類繁雜，但通過慢性阻塞性肺疾病亞組患者驗證檢測結(jié)果，得到了與慢性肺部疾病總體患者基本一致的結(jié)果，增加了本研究的可信度；第五，本研究中有17例患者的超聲心動圖為房顫節(jié)律下檢測，忽略了房顫節(jié)律不均勻的現(xiàn)象，因而檢測結(jié)果存在偏倚，但陣發(fā)房顫的亞組分析結(jié)果與總體患者基本一致，進一步增強了本研究的科學性。

綜上，在伴有慢性肺部疾病的房顫患者中，BMI與心房容量指數(shù)呈“U”型曲線關(guān)系。而隨著BMI增加，左、右心房峰值縱應(yīng)變呈減低趨勢。相比于其他BMI分級(偏輕，正常和偏重)的房顫患者，有慢性肺部疾病的肥胖患者的左右心房順應(yīng)性較低。

利益沖突：無