■文·圖／本刊記者 張苗

“工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定由社會保險行政部門負(fù)責(zé)，工傷保險待遇支付由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。如果雙方線上流程是隔離的，基金風(fēng)險一定不小?！闭憬『菔腥松缇只鹛幪庨L胡全心跟記者說這番話，是在2018年最后的工作日。歲末深入湖州，記者從柜臺收單開始，把工傷認(rèn)定和待遇領(lǐng)取的流程走了一遍，不禁發(fā)出跟胡全心相同的感慨。

爭議點非同尋常

湖州市申請工傷認(rèn)定的受理窗口位于湖州市新城區(qū)的市民服務(wù)大廳。記者踩著上班的點趕到那兒，大廳里已經(jīng)一派繁忙。據(jù)湖州市人社局醫(yī)療工傷生育處副處長張弦介紹，前來申請工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定的個人或單位，經(jīng)過咨詢柜臺指引，手上案件絕大部分可以在大廳受理柜臺直接被受理，這些被直接受理的案件相對比較簡單，且都具備個人和單位均無爭議等特點。但那些情況復(fù)雜的案件，在大廳進(jìn)入不了受理環(huán)節(jié)。比如申請人沒有參保，單位、職工雙方對于是否工傷爭議很大等等。此時，張弦要負(fù)責(zé)調(diào)查取證、對材料進(jìn)行審核，遇到疑難案件還要及時報告和提交討論。

“有個案子我印象很深，2017年11月24日，我們收到一例工傷認(rèn)定申請。申請人自稱2006年至2008年在某單位任傳菜組組長期間，因為端菜，右膝發(fā)生間歇性疼痛。10年以后，他想起這事了，來申請工傷認(rèn)定。我們跟他說，10年以前的事早就超過時效了，但當(dāng)事人堅持要申請。后經(jīng)過調(diào)查核實，這名申請人2017年8月因為‘走路困難’，要做手術(shù)。2017年8月28日，湖州市第一人民醫(yī)院為其開具的疾病診斷證明為‘右膝半月板損傷并囊腫’。2017年8月29日該申請人向其單位提交休假申請，請假原因為右膝半月板開刀，假期類別為病假。于是我們把調(diào)查重點放在‘工傷’與‘工作延續(xù)性’上。經(jīng)調(diào)查，這名參保人只是2006年至2008年期間在某酒店工作，需要‘端菜’，2008年以后他到另一個單位擔(dān)任百貨部主管，已經(jīng)坐辦公室了。也就是說，他后10年的工作跟當(dāng)初‘端菜腿疼’之間沒有延續(xù)關(guān)系，所以我們決定不予認(rèn)定工傷?！?張弦說。在湖州市人社局2018年1月17日出具的《不予認(rèn)定工傷決定書》上，記者看到，根據(jù)《工傷保險條例》第十九條規(guī)定，“職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實?！辫b于陳某無法提供職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書或者證明其2006年至2008年工作期間與右膝半月板損傷存在關(guān)聯(lián)性的相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷證明材料，其情形不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷之情形，決定不予認(rèn)定工傷。

采訪中張弦還向記者提及另一樁特殊案例：“2018年1月31日，一名參保職工來提交工傷認(rèn)定申請，說是2017年9月28日上中班時，因工業(yè)油滴到手上，造成皮膚紅腫、疼痛，第二天去醫(yī)院治療時，被診斷為‘丹毒’。原本是簡單的皮膚感染，但當(dāng)事人誤判自己是‘中毒了’。我去她所在企業(yè)調(diào)查，沒找到任何目擊證人，企業(yè)也不認(rèn)可‘工傷’，為此還提供了多份材料。由于無法確定事實真相，加之她本人一直沒有補(bǔ)充提供自身所患丹毒系工作環(huán)境導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)診斷，2018年3月26日我們中止了工傷認(rèn)定程序。直到2018年12月20日，當(dāng)事人通過到湖州市疾控中心鑒定，提交了《職業(yè)病診斷證明書》。根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》第十四條，患職業(yè)病的屬于工傷認(rèn)定范圍。她產(chǎn)生的100多元醫(yī)療費要由工傷保險基金支付，費用雖然不高，但需要我們投入大量時間和精力。”

風(fēng)險點強(qiáng)化布控

社保行政部門嚴(yán)格把守工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定的關(guān)口，工傷保險基金是否就真的安全？答案顯然是“否”。據(jù)湖州市社保局社保結(jié)算科副科長魏磊回顧，在兩三年前，湖州社保行政部門認(rèn)定“工傷”之后，會把資料給到單位，然后申請工傷的個人從單位拿到相關(guān)資料，再憑身份證、工傷認(rèn)定書、申報表等各種各樣的資料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付。比如申請工傷醫(yī)藥費，需要帶上病歷、發(fā)票、申報表、工傷認(rèn)定書、身份證；申請待遇支付，則需要帶上申報表、工傷認(rèn)定書、身份證、勞動能力鑒定書。帶這么多材料去領(lǐng)取工傷待遇，除了社保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上信息沒有互聯(lián)之外，還有一個因素是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員要通過待遇申領(lǐng)人員的勞鑒記錄以及填表信息，才能得知要按哪個基數(shù)、計算出多少錢發(fā)放給參保人。

對于上述模式，浙江省人社廳基金監(jiān)督處處長傅鴻翔的分析是：“按照人社部要求，實際上不應(yīng)該讓參保人去經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交材料，而應(yīng)由認(rèn)定、鑒定部門直接把資料交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。工傷認(rèn)定或勞動能力鑒定的資料由參保人或用人單位帶到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這當(dāng)中有偽造材料的可能。如果行政部門沒有按規(guī)定寄送，那么查證就很困難。如果由行政部門派人直接送，又存在內(nèi)部作案的可能?！?/p>

事實上，在過去一段時間里，湖州人社部門的管理者也為防不勝防的基金風(fēng)險憂心不已。據(jù)湖州市社保局副局長郁文偉介紹，借助浙江省“最多跑一次”改革的東風(fēng)，湖州市人社局在業(yè)務(wù)事項標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，對收件、受理、審核、復(fù)核、審批支付等環(huán)節(jié)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化改造，并開發(fā)建設(shè)一體化系統(tǒng)，對接業(yè)務(wù)系統(tǒng)、政務(wù)外網(wǎng)和電子監(jiān)察系統(tǒng)，改人工流轉(zhuǎn)為系統(tǒng)流程驅(qū)動、任務(wù)推送，實現(xiàn)事項經(jīng)辦、監(jiān)管、監(jiān)察的一體化。

魏磊是湖州市社保局社保結(jié)算科副科長，他記得，系統(tǒng)建設(shè)時，自己和所在部門的同志一起，對于“工傷一體化控制”提了11條需求。比如在工傷待遇管理模塊中，對工傷發(fā)生時的“未參保人員”，系統(tǒng)自動鎖定“核定業(yè)務(wù)”。換言之，想人為地給“未參保人員”核定工傷待遇是不可能了。還有，在“工傷保險醫(yī)療待遇核準(zhǔn)支付”模塊中，對于工傷發(fā)生時間與工傷申報時間超過30天的，系統(tǒng)增加“提示”功能。在“工傷保險傷殘一次性待遇核準(zhǔn)支付”模塊中，工作人員只要輸入工傷發(fā)生時間，系統(tǒng)就能自動判斷參保人是否通過工傷認(rèn)定和傷殘鑒定，如果沒有，系統(tǒng)提示“無法辦理”。對于已享受過工傷保險傷殘一次性待遇的，系統(tǒng)也會提示“無法辦理”。與此類似的還有工傷傷殘定期待遇核準(zhǔn)支付、工亡職工一次性待遇核準(zhǔn)支付、工亡職工供養(yǎng)親屬待遇核準(zhǔn)支付、工傷保險一次性醫(yī)療補(bǔ)助金核準(zhǔn)支付等。在“工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)交通費、食宿費核準(zhǔn)支付”模塊中，對于工傷發(fā)生時間與工傷申報時間超過30天的，系統(tǒng)增加“提示”功能；工傷時所在單位中斷工傷保險的，系統(tǒng)也給予“提示”。

“這個系統(tǒng)設(shè)置好之后還真是蠻管用的。上個月我核了這么一個案例：有名參保人員很多年前遭遇工傷，但一直沒有申請傷殘津貼。直到最近才進(jìn)行勞動能力鑒定并申請傷殘津貼。按照相關(guān)規(guī)定，‘工傷構(gòu)成傷殘的職工以及工亡職工，一次性傷殘補(bǔ)助金和傷殘津貼，供養(yǎng)親屬撫恤金的本人工資，按遭受事故傷害前12個月平均月繳費工資計算’。我按實際情況提交數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)提示‘傷殘津貼低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，要求復(fù)核’?！蔽豪谡f，如果靠人工，這個點很難被關(guān)注到，因為這名參保人員是多年前受傷，那個時候工資肯定非常低，而套用公式計算出來的傷殘津貼比對的又是現(xiàn)在的最低工資標(biāo)準(zhǔn)。“因此我們復(fù)核之后，執(zhí)行了《工傷保險條例》的第三十五條規(guī)定——傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額?！?/p>

信息互聯(lián)“保駕”基金安全

根據(jù)魏磊的演示，記者看到，工作人員只要輸入工傷人員身份證號碼或者社?？ㄌ?、社保編碼，其原參保單位、現(xiàn)參保單位，工傷發(fā)生時的單位等信息都顯示出來。因為系統(tǒng)中嵌入了程序化的控制環(huán)節(jié)，通過數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系，部分業(yè)務(wù)可以實現(xiàn)事前和事中控制。比如辦理傷殘類待遇支付事項時，由系統(tǒng)根據(jù)參保時間、繳費基數(shù)、中斷時間、工傷發(fā)生時間、認(rèn)定工傷時間、傷殘鑒定等級等要素自動生成待遇核定結(jié)果；受理工傷待遇申報時，依據(jù)工傷認(rèn)定、參保時間等對合規(guī)性進(jìn)行控制；核定一次性傷殘待遇，依據(jù)傷殘等級鑒定記錄對核發(fā)次數(shù)進(jìn)行限制，已經(jīng)領(lǐng)取一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的人員限制進(jìn)行后續(xù)醫(yī)療費用的報銷，已核發(fā)待遇的人員限制繼續(xù)等等。

“信息系統(tǒng)改造前，湖州人社系統(tǒng)對工傷的管理互不關(guān)聯(lián)，個人發(fā)生了工傷并經(jīng)行政部門認(rèn)定后，在系統(tǒng)里是一個單獨的鑒定模塊；到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，又是另外一個模塊。換句話說，認(rèn)定歸認(rèn)定，鑒定歸鑒定，支付歸支付?；ハ嘀g沒有關(guān)系、沒有制約。但現(xiàn)在，湖州通過串聯(lián)信息實現(xiàn)了對某一個人的總體控制。即參保人員的申報信息、勞動能力鑒定、醫(yī)藥費用報銷、待遇審核，乃至后續(xù)可能出現(xiàn)的‘再發(fā)生工傷’等，都能在同一界面顯示出來。畢竟工傷保險各主要業(yè)務(wù)環(huán)環(huán)相扣，尤其是待遇支付事項對參保繳費、認(rèn)定鑒定的依存度非常高。” 魏磊進(jìn)一步解釋。

胡全心認(rèn)為，信息串聯(lián)，可以提升監(jiān)管手段，實現(xiàn)事前、事中、事后全過程內(nèi)控管理，確保工傷保險基金安全平穩(wěn)運行。郁文偉的闡釋是：經(jīng)辦過程可控制、操作痕跡可追溯、經(jīng)辦結(jié)果可校驗。

“我們從前期的職工參保登記、工傷認(rèn)定申請，到中期工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定申請、勞動能力鑒定，以及后期工傷保險待遇申請、審核、結(jié)算、支付，全程都能查詢，并能精準(zhǔn)檢索到各個環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)操作界面和電子影像化材料。此外，我們還實行風(fēng)險清單管理，根據(jù)工傷保險業(yè)務(wù)各項數(shù)據(jù)之間的邏輯關(guān)系，建立規(guī)則核查庫，定期對工傷保險經(jīng)辦結(jié)果進(jìn)行事后檢查。如對系統(tǒng)沒有工傷認(rèn)定信息但存在支付記錄的人員進(jìn)行核查；對工傷待遇支付多次的人員進(jìn)行定期核查；對工傷待遇支付時未足額繳費的人員進(jìn)行核查；對解除合同后支付工傷醫(yī)療費的人員進(jìn)行核查；根據(jù)解除合同時間及省平工資對一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的發(fā)放進(jìn)行核查等等?！?郁文偉說。

對于湖州的做法，傅鴻翔表示：“浙江省‘最多跑一次’改革之后，工傷人員不再需要拿著鑒定證書和工傷認(rèn)定證書跑經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接調(diào)用行政部門移送的資料。這是比較規(guī)范的流程。但像湖州這樣通過線上流轉(zhuǎn)，信息的真實程度更高，因為每一個步驟都沒有脫離信息系統(tǒng)，一旦有更改系統(tǒng)會記錄下來，當(dāng)事人可以被追查。目前來說，安全等級最高的就是這種線上線下一致的模式。”■