孫 陽，朱明軍，王幼平，李 彬

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

冠心病心律失常是由多種病因?qū)е碌男呐K活動的起源或者傳導(dǎo)功能異常導(dǎo)致頻率和節(jié)律異常，是心血管系統(tǒng)一種重要病種，可單獨發(fā)病，也可伴隨其他系統(tǒng)疾病發(fā)病，如呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，可突然發(fā)病導(dǎo)致患者猝死或者持續(xù)存在，造成心功能的不斷損害，最終導(dǎo)致心衰等惡性終末期病變[1]。心律失常影響患者的生活質(zhì)量，常見的臨床癥狀有心慌、胸悶，嚴重者可導(dǎo)致頭暈、黑懵，甚至猝死。查閱相關(guān)資料，全世界每年有1 700萬人因心血管疾病死亡，其中25%的原因是因為心律失常導(dǎo)致的猝死[2-4]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，西醫(yī)學(xué)對冠心病心律失常的治療主要包括藥物治療和射頻消融，但長期服用西藥治療副作用大，西醫(yī)藥在控制心律失常的同時又容易誘發(fā)心律失常；射頻消融治療心律失?？扇〉幂^好療效，但存在費用較高及可能存在并發(fā)癥等情況。因此如何發(fā)揮中藥的獨特優(yōu)勢控制心律失常成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點，中醫(yī)藥在治療冠心病心律失常方面具有獨特的優(yōu)勢。本文通過納入?yún)⑺绅B(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心膠囊與西藥聯(lián)合治療冠心病心律失常，與單獨運用西藥治療心律失常進行對比分析，進一步探明參松養(yǎng)心膠囊在冠心病心律失常治療中的作用。

1 資料與方法

本研究納入的所有文獻均為公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗，檢索方法以#1參松養(yǎng)心膠囊、#2心律失常、#3冠心病、#4冠心病心律失常為中文主題詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫進行中文檢索，中文檢索式為：#1and(#2or#3or#4)；以#1shen Song Yang Xin Capsule、# 2Arrhythmia of coronary heart disease為英文主題詞進行檢索，英文檢索式為: #1and#2，并由3名以上研究員進行手工檢索及閱讀，剔除重復(fù)文獻及非隨機臨床對照實驗，以確保文獻檢索的完整性及系統(tǒng)性。

2 診斷標準

所有納入人員均符合冠心病心律失常的診斷標準[5]，包括竇性心律失常、房性心律失常、房室交界區(qū)心律失常、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合冠心病心律失常的診斷標準；②研究內(nèi)容與參松養(yǎng)心膠囊治療冠心病心律失常有關(guān)；③能獲得原文或分析所需的準確數(shù)據(jù)，包含療效評價指標、心電圖、不良事件的發(fā)生情況等；④研究采取的干預(yù)措施主要是參松養(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合其他西藥治療冠心病心律失常；⑤臨床隨機對照試驗研究；⑥所有納入的研究者無年齡、性別、職業(yè)、種族限制；⑦所納入的研究中，試驗組和對照組中基線資料的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 排除病例標準

①非臨床隨機對照試驗，包括文獻綜述、理論探討、個人案例、動物實驗、會議類論文等；②實驗者不符合冠心病心律失常診斷標準者，如心力衰竭、單純的心律失常等；③不能獲得原文的準確數(shù)據(jù)或者不能獲得全文的所有信息；④雷同或者重復(fù)發(fā)表的文章。

4 文獻質(zhì)量進行評價

由3名以上研究員對所納入的文獻進行閱讀，并根據(jù)修改后的Jadad量表對所納入的文獻進行評分。當(dāng)對文獻的評分出現(xiàn)異議時，由第3名研究員進行閱讀，并由3人商議后決定最后的評分。另外，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險評估工具對文獻進行評估。

5 干預(yù)措施

試驗組和對照組均接受西醫(yī)的常規(guī)治療，包括降壓、降脂、抗血小板等。試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用參松養(yǎng)心膠囊，或者服用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合其他西藥(如美托洛爾、胺碘酮、比索洛爾等)控制心律失常等；對照組在常規(guī)治療上，單獨使用西藥(如美托洛爾、胺碘酮、比索洛爾等)控制心律失常。

6 觀測指標

①臨床療效：包括心悸、胸悶、黑懵、乏力、頭暈等不適癥狀的改善情況；②心電圖顯示心肌缺血發(fā)生的次數(shù)；③不良事件的發(fā)生情況。

7 數(shù)據(jù)提取

按照療效評價指標的不同分為分類資料和連續(xù)性資料進行分類整理。其中分類資料主要包括顯效、有效、無效，以及不良事件的發(fā)生例數(shù)等資料；連續(xù)資料包括心電圖顯示的心肌缺血發(fā)生的次數(shù)。

8 數(shù)據(jù)分析

采用Revman 5.3軟件對所納入的文獻進行數(shù)據(jù)分析，分類資料采用比值比(OR)分析數(shù)據(jù)，連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)分析數(shù)據(jù)。

9 結(jié) 果

9.1 檢索結(jié)果

初篩文獻有4 396篇，通過剔除重復(fù)文獻、雷同文獻、不符合臨床隨機對照試驗的文獻、綜述類文獻、機制探討類文獻、動物類文獻，剩余136文獻。通過閱讀全文，嚴格按照納入及排除標準，最后共篩選21篇文獻入組，共2 062例患者，其中對照組1 030例，試驗組1 032例，具體情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況

注：T為試驗組，C為對照組；①臨床療效(包括中醫(yī)證候及證候積分)；②左心室舒張期內(nèi)徑(LVDd)；③左心室收縮期內(nèi)徑(LVDS)；④不良反應(yīng)的發(fā)生情況；⑤心率；⑥Q-Td間期；⑦左室射血分數(shù)(LVEF)值；⑧竇性心搏RR間期標準差(SDNN)和RR間期平均值標準差(SDANN)；⑨PNN50：相鄰NN之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心博個數(shù)的百分比；⑩RMSSD：相鄰RR間期差值的均方根；療前后 P-R 間期及 Q-Tc間期；缺血發(fā)作次數(shù)或時間；心律失常情況分析(包括心房顫動、房室交界性期前、收縮、室性期前收縮及房性期前收縮)；心臟指數(shù)(CI)；心肌肌鈣蛋白 I(cTnI)；血脂水平；B型腦鈉肽(BNP)；患者的血液流變相關(guān)指標、全血高切黏度值、全血低切黏度值、血漿比黏度、纖維蛋白原變化；內(nèi)皮功能(一氧化氮、內(nèi)皮素-1)

9.2 納入文獻Jadad評分

采用Jadad量表對所納入的文獻進行質(zhì)量評分，其中有3篇文獻3分，14篇文獻2分，4篇文獻1分，見表2。

9.3 數(shù)據(jù)分析

9.3.1 臨床療效分析

對所納入的文獻進行Meta分析，一共18篇文獻[6-8，10，12-15，17-26]，涉及臨床療效的評價采用固定模型進行分析。結(jié)果：試驗組明顯優(yōu)于對照組組[OR=5.01，95%CI(3.73，6.73)]，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1。

9.3.2 心肌缺血的發(fā)生次數(shù)分析

對所納入的文獻進行心肌缺血的發(fā)生次數(shù)進行Meta分析，一共7篇文獻[11，14-16，18，24，25]，采用固定模型進行分析。結(jié)果：試驗組心肌缺血的發(fā)生頻率明顯低于對照組[MD=-3.59，95%CI(-3.68，-3.50)]，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。

表2 納入文獻的Jadad評分

圖1 試驗組與對照組治療冠心病心律失常的臨床療效森林圖

圖2 試驗組和對照組相比較心肌缺血的發(fā)生次數(shù)森林圖

9.3.3 不良事件的發(fā)生情況分析

對所納入的文獻進項不良事件的統(tǒng)計并進行Meta分析，一共涉及7篇文獻[7，8，11，12，19，23，24，26]，采用固定模型進行分析。結(jié)果：試驗組不良事件的發(fā)生情況低于對照組[OR=0.36，95%CI(0.21，0.62)]，說明參松養(yǎng)心膠囊在臨床應(yīng)用中可靠安全，值得推廣應(yīng)用。見圖3。

9.4 發(fā)生偏倚性分析

對納入研究制作漏斗圖分析其發(fā)表偏倚情況，其中有在臨床療效的文獻[6-8，10，12-15，17-26]漏斗圖分析中左下角缺失，估計一部分陰性結(jié)果未予發(fā)表。見圖4。

在心肌缺血的發(fā)生情況中，本篇文章一共7篇文獻[11，14-16，18，24，25]涉及，進行納入分析，漏斗圖左右基本對稱，說明研究存在發(fā)生偏倚較小。見圖5。

在對文獻的不良情況進項偏倚分析一共涉及7篇文獻[7，8，11，12，19，23，24，26]，漏斗圖左右基本對稱，說明研究存在發(fā)生偏倚較小。見圖6。

圖3 試驗組與對照組相比較不良事件的發(fā)生情況森林圖

圖4 試驗組與對照組治療冠心病心律失常的臨床療效漏斗圖

圖5 試驗組與對照組相比較心肌缺血發(fā)生情況漏斗圖

圖6 試驗組與對照組相比較心肌缺血不良事件發(fā)生情況漏斗圖

10 討 論

目前，西醫(yī)學(xué)認為冠心病心律失常主要與冠狀動脈的缺血缺氧、組織代謝紊亂、細胞生物電活動不穩(wěn)定有關(guān)。中醫(yī)學(xué)本無冠心病心律失常的病名，對冠心病心律失常的認識多歸屬于“心悸”“胸痹”范疇。古代醫(yī)籍中有很多對心律失常的論述，如《素問·平人氣象論篇》曰：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死。”認為與氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)相關(guān)，其中以陰虛為本，“瘀血”“痰濁”阻絡(luò)為標。參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、甘松、黃連、南五味子、龍骨等藥物組成。人參補元氣，生津益脾肺；麥冬養(yǎng)陰，山茱萸補肝腎之陰，丹參涼血活血，3藥又助人參補益之效，同時又可以活血化瘀，補而不滯；酸棗仁養(yǎng)心安神、補益心血，桑寄生助山茱萸補養(yǎng)肝腎，赤芍涼血活血，土鱉蟲活血化瘀，甘松益氣通絡(luò)，黃連清上中焦之火，五味子斂降氣機。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之效。

本文通過納入文獻對參松養(yǎng)心膠囊或者參松養(yǎng)心聯(lián)合西藥對冠心病心律失常進行系統(tǒng)分析，肯定了參松養(yǎng)心膠囊在臨床中的作用，與對照組相比較，可以顯著改善患者的臨床癥狀，減少心肌缺血的發(fā)生，不良反應(yīng)低，值得在臨床中推廣運用。