皮下心型縫合聯(lián)合BTX-A注射面部切口在瘢痕防治中的作用

周信榮，張冰玉，孫 波，李 川

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 美容外科，貴州 遵義 563099)

瘢痕是美容外科常見病和多發(fā)病，發(fā)生在面部等外露部位的瘢痕很常見，雖然多不造成患者的功能障礙，但嚴重影響美觀?；颊邔γ廊萃饪漆t(yī)師的要求很高，往往期望美容外科醫(yī)師能夠通過手術(shù)的方法改善以往瘢痕的同時又要避免手術(shù)產(chǎn)生新的瘢痕，因此，瘢痕的防治是美容外科醫(yī)師臨床工作的重要內(nèi)容。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)美技術(shù)的發(fā)展，對瘢痕的治療也有新的認識，以預(yù)防為主，術(shù)后采取相應(yīng)措施(藥物、激光以及放療等)干預(yù)瘢痕的形成及增生，但每一種治療方法的效果均各有差異[1]。考慮到面部表情肌豐富，傷口周圍的張力又是瘢痕增生的重要原因，近年來，我科對面部手術(shù)患者采用皮下心型減張縫合聯(lián)合切口周圍應(yīng)用肉毒桿菌毒素A(BTX-A，100U/支)注射，麻痹傷口周圍肌肉，從而達到雙重減張作用，以促進傷口正常愈合，減少瘢痕增生[2]，追蹤術(shù)后瘢痕情況，隨訪6～24月，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

自2016年1月至2018年1月，對來我科行面部腫物切除(均為良性腫物、直徑0.5～1 cm，均可直接縫合、無需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移)及外傷清創(chuàng)患者共86例(外傷清創(chuàng)患者52例、傷口長約1～10 cm不等，面部腫物切除患者34例)，年齡2～50歲，腫物切除患者采用順皮紋梯形切口，外傷患者常規(guī)清創(chuàng)后將傷口修剪為梯形切口，均采用皮下心型縫合、聯(lián)合切口邊緣2 mm真皮內(nèi)行BTX-A注射，追蹤術(shù)后瘢痕形成情況，隨訪6～24月。

2 方法

2.1 切口設(shè)計 面部腫物切除患者，盡可能順皮紋梯形切口(Langer紋)，使切緣向傷口中心傾斜，從而在切口的橫截面上形成一個梯形，外傷患者、常規(guī)清創(chuàng)后將傷口修剪為梯形切口。

2.2 心型縫合方法及BTX-A注射 根據(jù)張力大小選擇合適的可吸收線皮下縫合(我科采用5-0～6-0可吸收單喬)，縫合時針尖朝上，由a點進針向真皮下懸掛，由b點進入真皮，縫線在真皮內(nèi)呈弓狀走形，弓的頂點，即c點、c＇點高度不超過真皮乳頭層的中層，然后由真皮與皮下交界處的d點出針，對側(cè)皮緣縫合與此正好相反(見圖1)。在傷口邊緣2 mm真皮層內(nèi)注射 BTX-A，2.5 mL稀釋至 40 U/mL，切口兩側(cè)間隔1 cm對稱注射，每點4 U，注射劑量視切口大小而定，最后皮膚采用8-0尼龍線平整精細縫合，5～7 d拆線，外用減張敷貼6月。

圖1 心型縫合方法示意圖

2.3 療效評價方法和指標 按照溫哥華瘢痕量表(V ancouver scar scale,V SS)，術(shù)后6個月時根據(jù)色澤、厚度、血管分布和柔軟度4項指標進行評分，該量表總分 15 分，評分越高表示瘢痕越嚴重。

3 結(jié)果

86例患者，隨訪6～24月，瘢痕輕度增生外(外用減張敷貼6月后瘢痕恢復(fù)良好)，根據(jù)溫哥華瘢痕量表[3]進行瘢痕評定2例1分，其余均為0分，效果理想，患者滿意，典型病例資料見圖2～4(圖片資料已獲得病人的知情同意)。

A:術(shù)前;B:術(shù)后12月。圖2 上唇色素痣切除

A:術(shù)前;B:術(shù)前設(shè)計;C:術(shù)后當時;D:術(shù)后24月。圖3 額部陳舊性瘢痕切除

A:外傷清創(chuàng)術(shù)后1周:B:術(shù)后15月。圖4 外傷清創(chuàng)縫合

4 討論

瘢痕的治療非常棘手，各種治療方法均難獲得非常滿意的效果，其原因是瘢痕的確切病因尚不清楚[4]。瘢痕一旦形成，即使采用目前最精細的手術(shù)方法，也不能完全消除，只能得到最大程度的改善，盡可能減少其對患者容貌及功能的影響，作為一名美容外科醫(yī)師，瘢痕最小化是我們手術(shù)的首要問題。研究表明瘢痕的形成與切口的方向、張力的大小、組織損傷程度、患者的一般情況(營養(yǎng)、年齡、體質(zhì))、傷口局部血運情況以及縫合材料的選擇都有直接關(guān)系。

對于面部腫物切除患者，盡可能順皮紋(Langer紋)梯形切口；而外傷患者，常規(guī)清創(chuàng)后將傷口修剪為梯形切口。上述梯形切口均采用心型皮下縫合，該縫合方式其優(yōu)點有：①順皮紋切口，切開后創(chuàng)口周圍張力小，利于傷口一期愈合，且人體部分皮紋與皮膚皺紋走形一致，傷口愈合后瘢痕與皮膚皺紋重疊，瘢痕不明顯[5]；②使切緣向傷口中心傾斜，從而在切口的橫截面上形成一個梯形，減少死腔形成幾率，于深筋膜或淺筋膜的淺層進行廣泛的鈍性剝離，充分減張、縫合時傷口成輕度外翻狀，表皮充分向上翹起，利于表皮對合；③心型縫合時線環(huán)內(nèi)包含了盡可能多的真皮及皮下組織，張力由點、面變成一體，由于減張的著力點大范圍向外，對合面血液循環(huán)影響明顯減小，確保減張效果；皮下縫合后線結(jié)位于真皮下，真皮層沒有縫線，減少異物對切口真皮層的刺激，減少瘢痕形成。

BTX-A的作用機制是通過抑制周圍運動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起支配區(qū)骨骼肌的松弛性麻痹[6]。術(shù)中在切口邊緣2 mm真皮層內(nèi)注射 BTX-A，麻痹面部表情肌，減少其收縮、從而減輕切口兩側(cè)的張力，減少了術(shù)后瘢痕的形成，面部腫物切除后切口均較小(一般不超過3 cm)，注射BTX-A的量一般不超過20 U，即使較大外傷創(chuàng)口，注射BTX-A 的量一般也不超過50 U，注射后導(dǎo)致面部表情僵硬、活動受限等現(xiàn)象非常小。眉部腫物或外傷患者，術(shù)后注射BTX-A，早期可能導(dǎo)致上眼瞼腫脹、輕度睜眼受限的情況發(fā)生，一般3月后均可自行恢復(fù)。當然，BTX-A注射也是有禁忌癥的，對其配方內(nèi)成分過敏、一些神經(jīng)肌肉性疾病如重癥肌無力或Lambert-Eaten綜合征、注射部位感染以及妊娠期或哺乳期婦女禁用，故行肉毒素注射區(qū)必須詢問相關(guān)病史，完善相關(guān)檢查。

面部表情肌豐富，一旦傷口形成，傷口兩側(cè)肌肉收縮，張力產(chǎn)生，減少肌肉收縮就是減少張力形成，也是減少瘢痕形成的重要原因，既往研究表明， BTX-A 單一局部注射也可改善瘢痕外觀[7-10]，動物實驗和臨床研究證實，BTX-A可影響瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的生成[11]，延緩成纖維細胞增殖的速度[12]，預(yù)防術(shù)后瘢痕增生，起到減張器的效果[13]，達到防治瘢痕的作用[14]。

綜上所述，綜合處理(皮下心型縫合聯(lián)合BTX-A注射)對面部切口起到雙重減張作用，術(shù)后切口減張好，張力小、瘢痕不明顯，對患者容貌影響小，效果理想，患者滿意，值得推廣。