項洋鋒，鄭傳銘，葛明華

浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，浙江 杭州 310022

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤，手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方法頸部容易留有較長的瘢痕，影響美觀。隨著腔鏡技術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人的發(fā)展，目前國際上最常見的頸部無疤的手術(shù)方式是腔鏡下“腋窩入路”和“耳后發(fā)際入路”機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)［1］。而國內(nèi)較常用的是經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)，但機(jī)器人因其昂貴的價格，國內(nèi)無法廣泛開展，且既往在開展胸乳入路腔鏡的過程中發(fā)現(xiàn)，乳暈及胸骨正中手術(shù)瘢痕美容效果欠佳。浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科自2017年開展充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)［2］，目前為止已成功完成了近200例手術(shù)，并將成果在國內(nèi)外進(jìn)行多次匯報，獲得了國內(nèi)外醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但在行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)過程中，我們也發(fā)現(xiàn)部分患者運(yùn)用該術(shù)式存在一定手術(shù)風(fēng)險及技術(shù)挑戰(zhàn)，于2018年起嘗試無充氣經(jīng)耳后發(fā)際入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)?，F(xiàn)將該術(shù)式的初步心得體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

浙江省腫瘤醫(yī)院自2018年2月—2019年1月，陸續(xù)開展了12例無充氣耳后發(fā)際入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前超聲提示腫瘤最大徑小于4 cm且未侵出包膜，或腫瘤突破甲狀腺包膜的微小外侵病灶；② 術(shù)前穿刺為甲狀腺乳頭狀癌；③ 無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移但淋巴結(jié)較??；④ 無側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移；⑤ 患者有頸前不留瘢痕要求；⑥ 無頸部、耳后外傷、手術(shù)、放療史。

記錄每例患者的臨床病理學(xué)特征，如年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)類型、手術(shù)總時間、引流液總量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后耳后頸部皮膚疼痛程度、術(shù)后美容滿意度。術(shù)后3 d、1個月、3個月分別進(jìn)行耳后頸部皮膚疼痛程度主觀評分分為1分（無疼痛）、2分（輕度）、3分（中度）、4（重度）和5分（極重）。術(shù)后3個月調(diào)查患者美容滿意度分為1分（非常滿意）、2分（滿意）、3分（一般）、4（不滿意）和5分（非常不滿意）。

同時隨機(jī)選取同期浙江省腫瘤醫(yī)院開展的12例傳統(tǒng)頸前切口患者作為對照組進(jìn)行比較。以上耳后發(fā)際切口入路及頸前切口入路手術(shù)均由同一名外科醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)經(jīng)過

1.2.1 腔鏡組

腔鏡組采用無充氣耳后發(fā)際入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)插管全麻?；颊卟扇☆i仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，頭頸部消毒鋪巾，做耳后沿發(fā)際切口，長約10 cm（圖1A），分離皮瓣，保護(hù)耳大神經(jīng)和頸外靜脈，在頸闊肌深面游離皮瓣至胸鎖乳突肌下段（注意勿游離頸前帶狀肌與頸闊肌之間的間隙），顯露肩胛舌骨肌及頸前帶狀肌，在胸骨甲狀肌深面與甲狀腺包膜之間游離，顯露甲狀腺，置入懸吊拉鉤建立手術(shù)腔隙（圖1B、C）。

建立術(shù)腔后，置入3個器械，自左往右依次為抓鉗或分離鉗、鏡頭及超聲刀。精細(xì)化剝離甲狀腺背膜，解剖甲狀腺上極血管，分離環(huán)甲肌包膜，解剖喉上神經(jīng)，必要時予神經(jīng)監(jiān)測儀電刺激輔助。緊貼甲狀腺上極，用超聲刀多點(diǎn)凝閉甲狀腺上動脈、靜脈。自上往下游離甲狀腺內(nèi)側(cè)，注意識別氣管，離斷甲狀腺峽部。行脫帽操作，識別并原位保留上甲狀旁腺。用神經(jīng)監(jiān)測儀定位并識別喉返神經(jīng)后，自喉返神經(jīng)入喉處往下仔細(xì)分離，用超聲刀離斷中下極血管，原位保留下甲狀旁腺。完整切除患側(cè)甲狀腺腺葉及峽部，待冰凍，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（圖1D、E）。

圖 1 腔鏡手術(shù)過程Fig. 1 Endoscopic surgery

手術(shù)結(jié)束后沖洗止血，甲狀腺區(qū)放置負(fù)壓引流管1根，關(guān)閉術(shù)腔（圖2）。

圖 2 手術(shù)效果Fig. 2 Surgical effect

1.2.2 開放組（頸前傳統(tǒng)切口甲狀腺癌根治術(shù)）

采用胸骨上窩上方橫切口，分離皮瓣后打開頸白線顯露患側(cè)甲狀腺，超聲刀凝閉上極血管后，解剖喉返神經(jīng)，保護(hù)上下甲狀旁腺，切除甲狀腺腺葉及峽部后清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)區(qū)放引流管1根。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，比較腔鏡組和開放組各數(shù)據(jù)的之間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理學(xué)特征

腔鏡組及開放組各12例患者均為女性。所有病例均為甲狀腺乳頭狀癌。腔鏡組平均年齡為（40.3±7.9）歲，與開放組平均年齡（43.7±6.5）歲相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.155）。腔鏡組腫瘤直徑為（7.0±3.2）mm，相較于開放組的（6.0±2.8）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.192，表1）。

2.2 手術(shù)治療效果

腔鏡組總時間為（88.1±13.8）min，較開放組（60.4±9.4）min時間長（P＜0.01）。引流液總量腔鏡組較開放組增多［（134.2±62.0）mL vs（87.1±26.7）mL，P=0.024］。前5例為使用傳統(tǒng)引流球，后7例改成管徑較細(xì)的150 mL一次性引流壺后，引流液驟降為（90.0±8.2）mL，與開放組相差無幾。腔鏡組與開放組的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)數(shù)［（3.0±2.5）枚 vs（4.2±2.6）枚，P=0.113］、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性數(shù)［（0.5±0.9）vs（1.1±2.1），P=0.153］、術(shù)中出血［（12.9±12.9）mL vs（12.1±5.4）mL，P=0.426］、術(shù)后住院天數(shù)［（4.75±0.87）d vs（4.17±1.03）d，P=0.111］差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 并發(fā)癥

本研究中12例患者無一例出現(xiàn)聲嘶、耳后頸部切口血腫、淋巴漏、乳糜瘺，與開放組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這也是耳后入路的天然優(yōu)勢，自上而下一覽無余，暴露充分，并發(fā)癥發(fā)生率也可以顯著降低（表3）。

表 1 無充氣耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)臨床病理學(xué)特征比較Tab. 1 Comparison of clinicopathological features between the endoscopic group and the control group

表 2 無充氣耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)治療效果Tab. 2 Comparison of postoperative effect between the endoscopic group and the control group(x±s)

表 3 無充氣耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)及開放甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥Tab. 3 Comparison of complication between the endoscopic group and the control group

2.4 術(shù)后評估及美容滿意度

本研究12例患者術(shù)后無一例出現(xiàn)頸前胸骨上窩吞咽不適感，而開放組則有4例患者術(shù)后1個月出現(xiàn)明顯頸前吞咽不適感，這也是腔鏡組未打開頸闊肌與頸前肌間隙的優(yōu)勢體現(xiàn)。術(shù)后3 d及1個月，腔鏡組及開放組頸部疼痛評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而術(shù)后3個月美容滿意度，腔鏡組則明顯優(yōu)于開放組［（1.08±0.29） vs（2.75±0.62），P＜0.01）］（表4）。

表 4 術(shù)后頸部評估及美容滿意度Tab. 4 Postoperative neck assessment and cosmetic satisfaction

3 討 論

自20世紀(jì)90年代末開始，亞洲很多地方開始采用非頸部切口做甲狀腺手術(shù)，即將切口隱藏在腋窩、胸部等隱蔽位置，以改善甲狀腺手術(shù)的美容效果［3-4］。2009年在韓國出現(xiàn)了經(jīng)腋窩入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)，然而，這一術(shù)式在實(shí)踐過程中外科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，若患者為胸大肌較發(fā)達(dá)、體型偏大的男性或肥胖的女性時，則手術(shù)過程中會增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險如臂叢神經(jīng)損傷和氣管穿孔［5-6］，為克服此類患者人群腋下入路的局限性。2011年Singer等［7］開發(fā)了經(jīng)耳后入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)。與腋下入路相比，耳后入路甲狀腺手術(shù)減少了暴露甲狀腺所需的解剖量，路徑更短，消除了臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險［8］?；谝陨线@些因素，經(jīng)耳后入路機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)在美國和亞洲得到越來越多的應(yīng)用［9-10］。浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科在近200例經(jīng)腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)過程中雖未出現(xiàn)上述的嚴(yán)重并發(fā)癥，但我們也發(fā)現(xiàn)面對肥胖指數(shù)較高的患者和胸鎖乳突肌較發(fā)達(dá)的男性患者時，因脂肪、胸鎖乳突肌的遮擋，腋窩入路暴露較差，從而增加手術(shù)難度和風(fēng)險。而經(jīng)耳后發(fā)際入路，因從耳后發(fā)際線開始往下分離皮瓣至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，可較好地避開中下頸部肥厚的脂肪組織，從上往下亦可不受胸骨、鎖骨的遮擋。所以經(jīng)耳后發(fā)際入路較胸乳、腋窩入路，有更好的手術(shù)視野。居高臨下、一覽無余地暴露甲狀腺區(qū)，向下清掃甚至可以達(dá)胸骨后，這也是胸乳及腋窩入路無法企及的區(qū)域。

同傳統(tǒng)開放手術(shù)及胸乳入路腔鏡手術(shù)相比，無充氣耳后發(fā)際入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)就是頸前及胸部無疤，而是將瘢痕完全隱藏于耳后及發(fā)際線內(nèi)。雖然耳后及發(fā)際的切口略長，但從我們術(shù)后3個月美容滿意度調(diào)查表結(jié)果反饋來看，患者認(rèn)為這一切口的美容滿意度尚可。而且據(jù)我們觀察，這一隱蔽切口在中短發(fā)或披肩長發(fā)女性患者身上可以達(dá)到最佳美容效果。

耳后入路較傳統(tǒng)入路因需分離更多皮瓣，故目前總手術(shù)時間有所延長［（88.1±13.8）min vs（60.4±9.4）min，P＜0.01］。事實(shí)上，我們初期做的2例手術(shù)時間接近120 min，而最近5例手術(shù)隨著熟練度增加，已經(jīng)可以做到80 min左右完成手術(shù)。相信此后隨著術(shù)者熟練程度的進(jìn)一步增加，手術(shù)平均總時間會進(jìn)一步明顯縮短。此外我們發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者總引流量較開放組有所增多［（134.2±62.0）mL vs（87.1±26.7）mL，P=0.024］。但是在歐美國家大部分是不放引流管，患者可以在門診完成手術(shù)后當(dāng)天回家，且術(shù)后血腫發(fā)生率僅為2.9%（傳統(tǒng)術(shù)式為6.0%～12.0%）［3］。所以我們對術(shù)后引流方式也做了改進(jìn)。最近7例手術(shù)，我們將原先管徑較粗的引流球更換為一次性150 mL管徑較細(xì)的引流壺后，總的引流量降為［（90.0±8.2）mL］，與開放組［（87.1±26.7）mL］相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且無一例患者發(fā)生血腫、積液。

此入路自肩胛舌骨肌及胸骨甲狀肌深面置入機(jī)械拉鉤建腔，相較于傳統(tǒng)開放及胸乳入路，無需解剖頸闊肌與頸前肌之間的間隙，可以避免傳統(tǒng)開放及胸乳入路術(shù)后患者頸前麻木感、吞咽聯(lián)動感。本研究所有患者無一例出現(xiàn)吞咽不適感，這也是此入路的優(yōu)點(diǎn)之一。

以往的胸乳入路腔鏡手術(shù)需CO2充氣維持術(shù)腔，但會引起CO2相關(guān)并發(fā)癥［11］，如皮下氣腫、高CO2血癥等。而此術(shù)式采用完全機(jī)械拉鉤建腔，無需CO2充氣，術(shù)后無CO2相關(guān)并發(fā)癥之虞。且可全程使用最大吸力吸引器清除煙霧，全程保持清晰的術(shù)野，從而在極大地縮短手術(shù)時間的同時又增加了安全性，這也是此入路的優(yōu)勢之一。

至今，我們完成了12例經(jīng)耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，從初期結(jié)果來看，目前腔鏡組在沒有增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上達(dá)到了和開放組一樣清掃效果。目前術(shù)后經(jīng)6個月左右隨訪，腔鏡組患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，考慮到隨訪時間不長，該術(shù)式的根治效果有待進(jìn)一步觀察。雖然手術(shù)時間、引流量較開放組有所增加，但住院時間并未延長，且由此帶來了極佳的美容效果，多數(shù)患者還是愿意接受此術(shù)式。相信以后隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，手術(shù)時間、引流量將進(jìn)一步減少并向開放組看齊。所以我們認(rèn)為，經(jīng)耳后發(fā)際入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、可行的，值得推廣。此外從初步研究結(jié)果來看，經(jīng)耳后發(fā)際入路相比經(jīng)腋窩入路有更好的視野，對頸內(nèi)靜脈的暴露更加徹底，并且可以在直視下清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，再借助腔鏡技術(shù)可清掃Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)，相信隨著腔鏡技術(shù)的熟練，可以達(dá)到和開放頸清手術(shù)同樣的清掃范圍，為廣大需行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者帶來福音，值得期待。