楊陽 王升儒 林莞鋒 仉建國

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

Ⅰ型神經纖維瘤病合并脊柱側凸可分為兩種類型：非營養(yǎng)不良型脊柱側凸和營養(yǎng)不良型脊柱側凸。前者的臨床特點與特發(fā)性脊柱側凸類似，治療方式也可參照特發(fā)性脊柱側凸的相關治療原則進行。后者則常伴有椎體及/或肋骨形態(tài)的改變，側凸累及的脊柱節(jié)段較短，但畸形程度嚴重，進展迅速。此類脊柱側凸畸形的手術治療對脊柱外科醫(yī)師而言是一個巨大的挑戰(zhàn)。

1 臨床資料

患者，男，14歲，因“發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)咖啡斑14年，后背不平伴疼痛1年余”入院?，F(xiàn)病史：患者出生時家屬即發(fā)現(xiàn)其全身多發(fā)咖啡斑，不伴異常毛發(fā)生長，未予診治。患者身高、智力發(fā)育較同齡人無差異。1年前家屬發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)后背不平，右側較左側高。同時患者久坐學習、長時間行走后出現(xiàn)背部疼痛，VAS 3～4分，自訴活動后可部分緩解，為求進一步治療就診于我院門診。患者父親亦有全身多發(fā)咖啡斑，伴有皮下腫物，無明顯背部不平；患者弟弟出生后亦發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)咖啡斑，無其他伴隨癥狀。兩人均未行相關診治。

入院查體：全身散在多發(fā)牛奶咖啡斑（＞6處，直徑＞5 mm），背部及右大腿內側可見巨大褐色斑片，無毛發(fā)增粗、增多，皮下可觸及腫物，質韌。脊柱活動度可。胸段脊柱呈右側側凸畸形，形成剃刀背高約1.0 cm。雙肩大致等高，雙側髂嵴等高。四肢各關節(jié)活動度正常，無明顯屈曲攣縮畸形。神經系統(tǒng)查體（-）。

影像學檢查：全脊柱X線正位片提示脊柱呈“S”形，為短而銳的畸形。下胸段脊柱以T10椎體為頂點凸向左側，Cobb角約56°（T9-L1）；中胸段脊柱以T7椎體為頂點凸向右側，Cobb角約64°（T5-T9）。部分椎體呈楔形變，以T7椎體為著。部分肋骨呈現(xiàn)為“鉛筆征”（圖1A）。側位片提示胸段輕度后凸畸形（圖1B）。反向Bending位X線片提示近端側凸柔韌性較遠端側凸柔韌性差（15.6%vs33.9%，圖1C、D）。全脊柱CT三維重建示脊柱呈“S”形側凸，伴有頂椎椎體楔形變、旋轉（圖2A、B）。軸位片提示椎管變寬，頂椎區(qū)椎弓根發(fā)育不良，同時伴有凸側肋骨侵入椎管內，但未壓迫硬膜囊（圖2C、D）。全脊柱MRI提示椎管內未見明顯占位（圖3A～C）。在T7椎體左側椎旁軟組織增厚，信號不均，以脂肪信號為主，內可見條索狀等T1、等T2信號（圖3D、E）。

入院主要診斷：I型神經纖維瘤病伴營養(yǎng)不良型脊柱側后凸。

手術方式采用一期單純后路側后凸矯形、內固定（T3-L1）、植骨融合術。術中未行椎管減壓及肋骨頭切除術，亦未切除椎旁軟組織腫物。手術過程順利，出血約300 ml，未輸異體血。術中脊髓監(jiān)測信號正常，術后患者四肢活動良好。術后3 d順利拔除引流管，佩戴支具下地活動，復查術后全脊柱正側位X線片提示內固定位置可，矯形效果良好（64°→29°，56°→25°；圖4A、B）。術后1周患者順利出院，囑其佩戴支具至少3個月。術后30個月復查全脊柱正側位X線片示內固定位置良好，冠狀面矯形有少量丟失，整體矯形效果維持良好（64°→29°→35°，56°→25°→34°；圖4C、D）。

圖1全脊柱X線片

2 討論

神經纖維瘤病（neurofibromatosis type,NF）可分為Ⅰ型神經纖維瘤病和Ⅱ型神經纖維瘤病兩種類型。其中，Ⅰ型神經纖維瘤?。∟F-1）也稱為Von Recklinghausen病或周圍型神經纖維瘤病，主要累及骨骼、皮膚和軟組織[1,2]。其中脊柱側凸是最常見的骨骼畸形表現(xiàn)，發(fā)生率達10%～60%[3,4]。

2.1 NF-1性脊柱側凸的診斷

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院1987年的診斷標準[5]，滿足下列2項或2項以上者即診斷為NF-1：①全身存在≥6個皮膚咖啡斑（直徑：成人＞1.5 cm，兒童＞5 mm）；②全身存在≥2個神經纖維瘤或≥1個叢狀神經纖維瘤；③腋窩或腹股溝區(qū)存在雀斑；④存在視神經膠質瘤；⑤存在≥2個Lisch結節(jié)（虹膜錯構瘤）；⑥存在特征性的骨改變，如蝶骨發(fā)育不良，長骨骨皮質變薄，假關節(jié)形成等；⑦一級親屬（如父母、兄弟姐妹或子女）患病。

圖2全脊柱CT及三維重建

圖3全脊柱MRI

圖4術后及隨訪全脊柱X線片

如果上述患者同時存在全脊柱X線冠狀位上Cobb角＞10°，即可診斷為NF-1性脊柱側凸。NF-1性脊柱側凸又分為營養(yǎng)不良型和非營養(yǎng)不良型兩種類型。NF-1非營養(yǎng)不良型脊柱側凸的臨床特點與特發(fā)性脊柱側凸類似，但需注意的是，部分非營養(yǎng)不良型脊柱側凸可逐漸進展為營養(yǎng)不良型脊柱側凸，這種現(xiàn)象被稱為“調變現(xiàn)象”，其中存在肋骨鉛筆樣改變是導致側凸進展的獨立危險因素[6]。因此對于非營養(yǎng)不良型脊柱側凸的患者，術后也需加強隨訪。

NF-1營養(yǎng)不良型脊柱側凸主要有以下特征[7,8]：①肋骨鉛筆樣改變；②椎體旋轉超過III度；③椎體后緣扇形切跡；④椎體前緣扇形切跡；⑤椎體側方扇形切跡；⑥冠狀面或矢狀面的椎體楔形變；⑦橫突梭形改變；⑧椎弓根間距增大；⑨椎間孔擴大。此類患者的側凸常表現(xiàn)為進展快速，對支具等保守治療無效，多數(shù)需要早期進行手術治療[9,10]

2.2 NF-1性脊柱側凸畸形手術方式的選擇

對于已接近骨骼成熟、側彎度數(shù)＞45°的NF-1性脊柱側凸患者，可行后路脊柱融合手術[11,12]。有文獻報道NF-1患者接受單純后路手術后植骨不融合、假關節(jié)的發(fā)生率高，因此對于畸形嚴重的此類患者，許多學者認為應采用前后路聯(lián)合手術[9,11-13]。

對于早發(fā)性NF-1性脊柱側凸患者的治療方案目前仍有爭議。有學者認為幾乎所有的此類患者均應早期手術融合以防止其畸形的加重[11,14]。對于側凸角度較大、存在頸部后凸的患者應考慮行前后路融合[4,15]。但過早的脊柱融合手術會不可避免的影響脊柱，特別是胸段脊柱的生長發(fā)育，進而可能影響肺臟的發(fā)育和肺功能。隨著手術技術和內固定器械的發(fā)展，越來越多的脊柱外科醫(yī)師開始采用非融合技術治療早發(fā)性NF-1性脊柱側凸，并取得了良好的療效，在維持矯形的同時，保留大部分脊柱的生長潛力，同時可以矯正胸廓畸形并促進胸廓發(fā)育。和其它類型的脊柱側凸患者類似，內固定相關并發(fā)癥最為常見，但其總體并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯增高[16-18]。

2.3 NF-1性脊柱側凸矯形術中內固定的選擇

隨著手術技術的進步和內固定器械的發(fā)展，椎弓根螺釘系統(tǒng)在矯形手術中的應用越來越廣泛。NF-1營養(yǎng)不良型脊柱側凸常存在椎體楔形變、椎弓根間距增寬、椎管內徑擴大、椎板變薄變細或局部缺損、椎弓根變短或變細等異常改變[7,8]，為內固定物的置入造成了很大困難。因此脊柱外科醫(yī)師需在術前進行詳細的評估，特別是通過全脊柱CT和三維重建評估椎體形態(tài)、椎弓根發(fā)育情況、直徑、旋轉以及椎管大小等。通過全脊柱MRI評估硬膜囊情況、椎管內有無占位、椎旁有無神經纖維瘤組織等。同時可以通過選用較小直徑的椎弓根螺釘、使用導航系統(tǒng)輔助置釘?shù)榷喾N方法提高置釘成功率，降低因螺釘誤置導致神經損傷的風險[19]。此外術前應做好充分預案，若術中置釘困難或無法置釘，可直接選用椎板鉤、橫突鉤進行錨釘點的固定。

2.4 如何處理突入椎管內的肋骨頭？

NF-1營養(yǎng)不良型脊柱側凸常伴有肋骨鉛筆樣改變，同時存在頂椎旋轉嚴重、肋椎關節(jié)半脫位、椎間孔擴大等因素，導致凸側變形、脫位的肋骨頭通過椎間孔突入到椎管內，從而引發(fā)疼痛、神經功能障礙等表現(xiàn)，嚴重時可導致癱瘓。因此，對于NF-1性脊柱側凸患者，特別是術前已經伴有明確神經癥狀的患者，應詳細評估其脊髓或神經受壓情況。可以通過CT、MRI或CTM等多種手段進行評估，以詳細了解硬膜囊/脊髓的位置、肋骨頭突入椎管的距離和硬膜囊受壓的程度等。文獻報道中肋骨頭均經由頂椎附近凸側椎間孔進入椎管內，而在頂椎區(qū)域，硬膜囊和脊髓多向側凸的凹側移位[20]，所以大多數(shù)患者雖然在影像學上可以看到肋骨頭突入椎管內，但并無神經損害的相關癥狀和表現(xiàn)。

對于手術中是否需要預防性切除突入椎管內的肋骨頭，學術界目前尚無定論。部分學者認為對于所有伴有肋骨頭突入椎管內的患者，均應行肋骨頭切除術，以降低矯形過程中脊髓中間化時可能出現(xiàn)的嚴重神經并發(fā)癥[21-23]。部分學者則認為不需要對所有患者做預防性的肋骨頭切除術[20,24,25]。他們認為進行胸椎管內手術操作（椎管減壓、切除肋骨頭等）不僅會導致手術時間的延長，還會增加出血以及神經損傷的風險；其次，在脊柱矯形的過程中，雖然脊髓會向中線產生部分位移，理論上會增加脊髓損傷的風險。但在此過程中，頂椎也會相應地向凹側移位，使得之前處于脫位狀態(tài)的肋椎關節(jié)產生“被動復位”，增加了肋骨頭和硬膜囊的距離，反而降低了矯形過程中肋骨頭壓迫硬膜囊/脊髓的風險。

對于術前已經存在神經刺激癥狀或脊髓壓迫的患者，在施行矯形手術的過程中，需同時進行椎管減壓、肋骨頭切除，以達到充分減壓，接觸壓迫，挽救神經功能的目的[20-24]。

2.5 如何處理椎旁的神經纖維瘤組織？

NF-1患者中伴發(fā)椎旁神經纖維瘤的比例從1.5%到39%不等[26-28]，其中大部分椎旁腫瘤位于側凸頂椎區(qū)域的凹側，導致椎體產生嚴重形變[28,29]。有文獻[28]認為神經纖維瘤組織對椎體的侵蝕、浸潤是導致脊柱畸形產生和發(fā)展的重要原因[30]。椎旁腫瘤起源于神經根或椎管外的神經節(jié)，可以向椎管內生長，并可通過椎間孔向兩側生長，形成啞鈴形，造成相應椎間孔擴大、椎弓根吸收或椎弓根間距增大、椎體后壓跡等改變。患者可出現(xiàn)肢體麻木和疼痛、肌肉萎縮及腱反射減弱等表現(xiàn)[31]。

術前應進行完善的影像學檢查（如脊柱X線、CT、MRI等）及詳細的神經系統(tǒng)查體，明確是否存在椎旁/椎管內神經纖維瘤，評估脊髓/神經系統(tǒng)的功能。目前對于在脊柱側凸矯形術中是否要切除椎旁腫瘤尚無定論。椎旁神經纖維瘤組織的存在會導致手術過程中出血量的增加[29]。此外，啞鈴形神經纖維瘤、高度扭曲變形的解剖結構（如椎板和椎弓根變?。⒚黠@下降的骨骼質量（如骨密度）及局部可能存在的血管異常（如動靜脈瘺和叢狀靜脈增生）等因素的存在，會大大增加手術的難度和風險。在臨床工作中，如果患者明確存在椎管內占位、脊髓/神經功能

受損，則需在術中行腫瘤切除、椎管減壓，解除腫瘤對脊髓/神經的壓迫。若無椎管內占位或脊髓/神經受壓表現(xiàn)，則不常規(guī)切除椎旁腫瘤。也有學者[29]認為對于此類合并椎旁腫瘤的NF-1性脊柱側凸患者，均應行前后路聯(lián)合入路腫瘤切除，同時應用人工骨、異體骨或取正常肋骨進行充分地植骨，以最大限度地矯正畸形，降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。

2.6 長期密切隨訪觀察矯形維持情況及植骨融合情況

由于腫瘤持續(xù)生長侵蝕椎體、骨密度及骨強度下降、營養(yǎng)及血供差等多種因素的存在，NF-1脊柱側凸患者矯形術后容易出現(xiàn)植骨不融合、假關節(jié)形成（文獻報道的發(fā)生率在7.5%～38.0%[12,32]），進而導致矯形丟失、內固定失敗等嚴重并發(fā)癥。前后路聯(lián)合手術可降低假關節(jié)發(fā)生率，但會增加前路手術帶來的并發(fā)癥[14,32]。通過增加椎弓根螺釘密度、進行充分地植骨融合、術后堅持佩戴支具等措施可適當減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，同時需對此類患者進行長期密切的隨訪觀察[13,14,33]。綜上所述，NF-1營養(yǎng)不良型脊柱側凸的治療十分具有挑戰(zhàn)性。脊柱外科醫(yī)師需術前進行詳細評估、合理制定手術計劃、術中精細操作、術后密切隨訪，盡可能降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高此類患者的生活質量。