梁寶珍，謝志樺，梁燕珍，黃輪熾

（東莞市第七人民醫(yī)院，廣東東莞 523000）

個案管理是包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序，該程序通過與患者的接觸交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來滿足個人的健康需求，從而促進(jìn)高質(zhì)量的、控制成本效益的醫(yī)療模式。這種醫(yī)療模式需要不同專業(yè)人員組成的服務(wù)團(tuán)隊才能有效運(yùn)行、實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取出院后的重性精神障礙患者70例，常住東莞市社區(qū)。隨機(jī)分為研究組、對照組，各35例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合ICD10，無嚴(yán)重的軀體疾病。兩組的年齡、性別、教育程度、住院次數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組病人入組時第一次各個量表分值均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 團(tuán)隊成員 由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、社區(qū)工作人員、社工、社會功能康復(fù)較好的病人組成，成員共10人-13人。成員根據(jù)專業(yè)不同負(fù)責(zé)相應(yīng)工作，運(yùn)行中分工又合作，提供多方位的治療和康復(fù)措施。

1.2.2 初步接觸，建立關(guān)系 向患者及家屬表明各自在個案中承擔(dān)的角色，介紹個案管理的基本步驟，讓患者及家屬對整個服務(wù)過程有一個認(rèn)識，以取得配合。

1.2.3 資料收集和問題評估 通過訪談、閱讀病歷、填寫問卷等方法收集案主的相關(guān)信息。資料收集主要包括“八大領(lǐng)域”：精神狀況、身體狀況、日常生活、社會交往、工作/學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)、居住、家庭。

1.2.4 制訂工作計劃 團(tuán)隊共同制訂服務(wù)計劃，選用可實現(xiàn)、可評估、與資源匹配的四個量表《簡明精神疾病評定量表》、《不良反應(yīng)量表》、《社會功能缺陷篩選量表》、《日常生活能力量表》[1]進(jìn)行收集資料。自制滿意度調(diào)查表及病恥感評估表。

1.2.5 干預(yù)方法 研究組：先從病人的病史、家庭、婚姻、居住、經(jīng)濟(jì)、學(xué)習(xí)、工作等情況入手，充分了解患者目前存在的問題，根據(jù)病人的具體問題，然后制定出計劃，實施相關(guān)措施，如大部分病人服用抗精神病藥物后出現(xiàn)睡眠時間長，隨后體質(zhì)量增加，出現(xiàn)高血壓、高血脂，便秘、口干、肝功能異常、錐體外系反應(yīng)（手抖、口齒不清、靜坐不能、肌張力增高）等副反應(yīng)，針對常見副反應(yīng)，給以相應(yīng)措施調(diào)適。有音樂治療、文體訓(xùn)練（棋牌、球類活動）、工娛療法（閱讀引導(dǎo)、影視欣賞、辦宣傳欄）、運(yùn)動療法（健身器械訓(xùn)練、拔河、跳繩、踢毽）、作業(yè)療法：家居模仿（生活整理、家庭布置、洗滌、烹飪），社區(qū)生活技能（花草養(yǎng)護(hù)、茶座服務(wù)、采購）及疾病知識講座，同時嚴(yán)密觀察病情，隨時調(diào)整治療。每次實踐活動后要進(jìn)行評估，根據(jù)病人完成情況，制定下一次社會實踐活動內(nèi)容，以得分制的形式鼓勵病人主動參與，也邀請家屬一起參加，以活躍實踐活動中氣氛，并分享各自的心得，交換意見，讓病人做活動中的主人。每月1次-2次電話隨訪，記錄本次隨訪內(nèi)容，并根據(jù)上次存在的問題跟進(jìn)完善。該服務(wù)模式設(shè)定時間1年，分別收集運(yùn)行6個月、1年時間四種量表評分，分析量表中各個因子分值的變化。對照組行常規(guī)管理，分別于6個月、1年時間進(jìn)行量表評估。結(jié)案時進(jìn)行滿意度調(diào)查，病恥感評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者病情穩(wěn)定，社會適應(yīng)性增強(qiáng)，提高了患者自信心，降低了病恥感，改善了生活質(zhì)量。研究組滿意度為93%，病恥感評分明顯降低；對照組滿意度為68%，病恥感評分無明顯變化。具體數(shù)據(jù)見表1-表2。

3 討論

由于重性精神障礙患者治療是長期的，分急性治療期、鞏固治療期和維持治療期[2]。急性治療期需要到專科醫(yī)院治療，治療期間限制了病人的自由，使之與社會隔絕，缺乏正常的社會生活環(huán)境，社會功能會受到一定的損害；患者回家后缺乏綜合監(jiān)管，加上抗精神病藥物治療副作用影響，患者常常表現(xiàn)抗拒服用，擔(dān)心不能適應(yīng)工作、學(xué)習(xí)以及婚姻、生子、社會歧視問題，同時對疾病知識不足，疾病自知力、癥狀自知力的缺乏，從而隨意增減服藥劑量甚至停藥，導(dǎo)致病情波動或病情復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，進(jìn)一步損害社會功能，其行為可能危害自己、他人人身安全及公共安全，嚴(yán)重影響社會秩序。因為重性精神障礙患者每復(fù)發(fā)一次治療難度就加大一次，意志活動嚴(yán)重受到影響，最后給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。個案管理其實就是醫(yī)院工作的延續(xù)，由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、社區(qū)工作人員所組成的團(tuán)隊，提供長時間多重服務(wù)并進(jìn)行協(xié)調(diào)、整合后將資源輸送給病人，從而使病人獲得和使用資源的能力。通過提供持續(xù)性的服務(wù)管理，起到一定的服務(wù)效能與成本效益控制[3]。具有這些特點可以很好地解決以上難題。國家也在《十三五規(guī)劃綱要》中提出，要全社會來關(guān)注精神健康。個案管理是將康復(fù)場所轉(zhuǎn)向社區(qū)的管理模式，利用有限的醫(yī)療資源和社會資源，高效控制重性精神障礙患者復(fù)發(fā)，提高患者的社會適應(yīng)能力及生活質(zhì)量。以上研究結(jié)果顯示：研究組BPRS中焦慮憂郁、缺乏活力、敵對猜疑因子分值明顯漸進(jìn)性下降，對照組變化不大；研究組的《社會功能缺陷篩選量表》、《日常生活能力量表》中生活因子、家庭因子、工作因子、社交因子分值隨服務(wù)時間延長也明顯降低，而對照組中的工作因子、社交因子分值呈進(jìn)行性增高；從滿意度上看，患者和家屬樂意接受。可見實施個案管理效果顯著，值得推廣。

表1 兩組BPRS量表評分比較（Mean±SD，分）

表2 兩組SDSS、ADL量表評分比較（Mean±SD，分）