楊婷婷 馬麗平 陳曄 王巍

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的有效推進(jìn)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度開(kāi)始實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸走向市場(chǎng)化。2009 年3 月，我國(guó)啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。2010 年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、原衛(wèi)生部等《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》[1]，為鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供了良好的政策支持。社會(huì)辦醫(yī)院獲得了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，已成為我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的重要組成部分。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015 年底，社會(huì)辦醫(yī)院由2009 年的0.62 萬(wàn)家上升到1.3 萬(wàn)家，在數(shù)量上首度超過(guò)了公立醫(yī)院。截至2017 年底，我國(guó)共有醫(yī)院3.1 萬(wàn)家，其中公立醫(yī)院1.23 萬(wàn)家，社會(huì)辦醫(yī)院1.88 萬(wàn)家，高出公立醫(yī)院53 個(gè)百分點(diǎn)[2]。我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)院雖然擴(kuò)張得如此迅猛，但是存在著分布不均衡、規(guī)模小、床位數(shù)少、住院服務(wù)量占比低、運(yùn)營(yíng)效率相對(duì)偏低等現(xiàn)象，質(zhì)量發(fā)展步伐相對(duì)緩慢。社會(huì)辦醫(yī)院想要在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中健康持續(xù)發(fā)展，其醫(yī)療質(zhì)量管理和技術(shù)水平仍需不斷提升。為充分了解廣東省三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系現(xiàn)狀，發(fā)掘推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及做法，探討其在醫(yī)療管理中存在的問(wèn)題和面臨的困難，本研究抽取廣東省5 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，調(diào)研方法包括問(wèn)卷調(diào)查、關(guān)鍵人員訪談等形式，調(diào)研內(nèi)容包括醫(yī)院的基本情況、醫(yī)療質(zhì)量管理體系情況等。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，發(fā)掘典型經(jīng)驗(yàn)做法，分析醫(yī)院管理體系中存在的問(wèn)題，為醫(yī)院進(jìn)一步構(gòu)建科學(xué)、有效的醫(yī)療管理體系提出合理可行的建議。

1 基本情況

1.1 2016 年廣東省三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院的基本情況

改革開(kāi)放以來(lái)，廣東省以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的優(yōu)勢(shì)通過(guò)政策開(kāi)放、合理規(guī)劃、嚴(yán)格管理等一系列措施大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)院，使省內(nèi)社會(huì)辦醫(yī)院擁有醫(yī)院規(guī)模大、衛(wèi)生服務(wù)人員多、業(yè)務(wù)量大等特點(diǎn)，是廣東省醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中不可缺少的重要組成部分，同時(shí)在全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)院發(fā)展中具有一定的代表性。2016年全國(guó)醫(yī)院總數(shù)為2.91 萬(wàn)家，其中公立醫(yī)院1.27萬(wàn)家，社會(huì)辦醫(yī)院1.64 萬(wàn)家。2016 年廣東省醫(yī)院總數(shù)為1 381 家，其中公立醫(yī)院747 家，社會(huì)辦醫(yī)院634 家[3]。2016 年廣東省社會(huì)辦醫(yī)院的數(shù)量占廣東省醫(yī)院總數(shù)的46%，占全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)院總數(shù)的3.9%。廣東省三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院的基本情況包括資源配置、工作負(fù)荷、工作效率、患者負(fù)擔(dān)4 個(gè)維度的醫(yī)院運(yùn)行管理類(lèi)指標(biāo)，各類(lèi)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：2016 年廣東省三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院資源配置類(lèi)指標(biāo)低于全國(guó)三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院平均水平；工作負(fù)荷類(lèi)指標(biāo)中年均門(mén)急診服務(wù)量、住院患者手術(shù)例數(shù)高于全國(guó)平均水平，年均住院患者入、出院例數(shù)和住院患者開(kāi)展臨床路徑數(shù)占收治病種數(shù)的比例均低于全國(guó)平均水平；工作效率類(lèi)指標(biāo)中出院患者平均住院日較全國(guó)平均水平短1.04 天，床位使用率較全國(guó)平均水平低8.4%；患者負(fù)擔(dān)類(lèi)指標(biāo)均低于全國(guó)平均水平，幅度最高達(dá)15.3%[4]。見(jiàn)表1。

1.2 2016 年廣東省5 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院基本情況

醫(yī)院基本情況包括：醫(yī)院等級(jí)、專(zhuān)業(yè)、性質(zhì)、醫(yī)院成立時(shí)間、2016 年實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)、注冊(cè)資金、臨床科室數(shù)量、重點(diǎn)專(zhuān)科獲評(píng)情況、2016 年員工總數(shù)以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量、執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)量、醫(yī)師和護(hù)士離職率等。醫(yī)院基本情況中主要項(xiàng)目的界定及計(jì)算方法：①醫(yī)院等級(jí)：按照《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審確定的，共分為三級(jí)，每級(jí)再劃分為甲、乙、丙三等。②專(zhuān)業(yè)：按照醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍屬于綜合或者專(zhuān)科劃分，專(zhuān)科醫(yī)院又按照專(zhuān)科特長(zhǎng)歸類(lèi)確定。③性質(zhì)：按照醫(yī)院的屬性確定。2000 年 7 月，原國(guó)家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局、財(cái)政部、國(guó)家計(jì)委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》中指出：“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本，實(shí)際運(yùn)營(yíng)中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。④ 2016 年醫(yī)師離職率計(jì)算方法 :（2016 年離職專(zhuān)職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量 /2016 年專(zhuān)職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量 -2016 年離職專(zhuān)職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量 +2016 年新入職專(zhuān)職執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量）×100%。⑤ 2016 年護(hù)士離職率計(jì)算方法 :（2016 年離職護(hù)士數(shù)量 /2016 年注冊(cè)護(hù)士數(shù)量 -2016 年離職護(hù)士數(shù)量 +2016 年新入職護(hù)士數(shù)量）×100%。H醫(yī)院部分?jǐn)?shù)據(jù)未獲取。根據(jù)上述項(xiàng)目的界定及計(jì)算方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，2016 年廣東省 5 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院基本情況見(jiàn)表 2。

2 5 所醫(yī)院醫(yī)療管理現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療質(zhì)量外部監(jiān)管

5 所醫(yī)院均接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督所、婦幼等組織的檢查。衛(wèi)生監(jiān)督所檢查內(nèi)容包括公共衛(wèi)生、放射、專(zhuān)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)規(guī)范、醫(yī)療廣告、衛(wèi)生法規(guī)等方面，婦幼檢查內(nèi)容包括婦科門(mén)診從業(yè)人員母嬰保健許可證年檢等。5 所醫(yī)院在這些檢查中成績(jī)較好，院方表示政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織的這些檢查對(duì)社會(huì)辦醫(yī)院的檢查要求與公立醫(yī)院的檢查要求一致，不存在不公平對(duì)待現(xiàn)象。除上述檢查外，D 醫(yī)院自2003 年始每年參加廣東省深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，并積極參與中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)醫(yī)院分會(huì)舉辦的全國(guó)誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院的評(píng)比活動(dòng)，兩項(xiàng)活動(dòng)的評(píng)估結(jié)果均為同行業(yè)中上水平。E 醫(yī)院和F 醫(yī)院還接受廣東省各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心的檢查以及自2014 年始每年1 次的廣東省東莞市二、三級(jí)醫(yī)院督導(dǎo)檢查，旨在追蹤發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部管理體系

5 所醫(yī)院地處中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，經(jīng)營(yíng)環(huán)境相對(duì)開(kāi)放，流動(dòng)人口數(shù)量龐大，政府配套政策相對(duì)完善。5 所醫(yī)院為具有12 年～23 年經(jīng)營(yíng)時(shí)間的三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院，運(yùn)營(yíng)與管理經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平較為先進(jìn)，醫(yī)院質(zhì)量管理相對(duì)成熟。

2.2.1 組織架構(gòu)成熟健全：5 所醫(yī)院均建立了質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部或質(zhì)控部等職能部門(mén)以及科室質(zhì)量小組三級(jí)質(zhì)控組織架構(gòu)，董事長(zhǎng)或院長(zhǎng)為質(zhì)量安全管理委員會(huì)主任委員，是質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任人。三級(jí)質(zhì)控組織通過(guò)定期召開(kāi)會(huì)議、檢查評(píng)估、培訓(xùn)指導(dǎo)、指標(biāo)分析等方式履行各自職責(zé)，層層落實(shí)，動(dòng)態(tài)管理。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總分析，提出整改措施，追蹤落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系完善：5 所醫(yī)院采用原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（joint commission international, JCI）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)，提升質(zhì)量與安全管理水平。G 醫(yī)院借鑒運(yùn)用JCI 標(biāo)準(zhǔn)，建立了在JCI規(guī)范下的持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)院根據(jù)第五版JCI 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，完善了從“病人安全的國(guó)際目標(biāo)”到“信息管理”14 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的300 多份醫(yī)療文書(shū)。其中涉及臨床領(lǐng)域文書(shū)132 份，涵蓋8 項(xiàng)臨床相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，涉及管理領(lǐng)域文書(shū)190 份，涵蓋6 項(xiàng)管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，300 多份文件形成了醫(yī)院內(nèi)部日常醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范化指引，且所有文書(shū)全部上傳到院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，方便工作人員及時(shí)調(diào)閱和學(xué)習(xí)。除G 醫(yī)院外，H 醫(yī)院的質(zhì)量管理指標(biāo)也以JCI 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)為主，形成了9 個(gè)院級(jí)指標(biāo)、70 個(gè)科室和部門(mén)指標(biāo)，有效指導(dǎo)醫(yī)院的日常工作。2003 年，醫(yī)院首次通過(guò)JCI評(píng)審，成為中國(guó)第一家通過(guò)JCI 認(rèn)證的醫(yī)院，此后連續(xù)4 次通過(guò)JCI 復(fù)審。

2.2.3 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：5 所醫(yī)院均嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度等18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并將核心制度運(yùn)用到實(shí)踐工作中。應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論、品管圈(quality control circle, QCC)、根本原因分析（root cause analysis, RCA）等現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工具指導(dǎo)實(shí)踐工作，4 所醫(yī)院鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，開(kāi)展臨床路徑管理，見(jiàn)表3。5 所醫(yī)院質(zhì)量檢查的結(jié)果均與科室或員工的年終績(jī)效掛鉤，醫(yī)院根據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的達(dá)標(biāo)情況給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰。5 所醫(yī)院均重視員工的繼續(xù)教育和專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，每年醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、人力資源部分別針對(duì)不同執(zhí)業(yè)人群組織開(kāi)展10 次～20 次專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)，以不斷提高員工的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)。

表2 2016 年廣東省5 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院基本情況

G 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督評(píng)價(jià)工作采取院級(jí)、部門(mén)和科室三級(jí)質(zhì)控布局，層層嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。院級(jí)質(zhì)控內(nèi)容主要包括：每季度召開(kāi)1 次質(zhì)管會(huì)、不良事件上報(bào)管理、全院優(yōu)先級(jí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目(continous quality improvement, CQI)的監(jiān)測(cè)、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)不定期對(duì)院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行巡查等。部門(mén)級(jí)質(zhì)控包括醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)控。醫(yī)療質(zhì)控主要采用召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)、手術(shù)并發(fā)癥分析會(huì)和多學(xué)科病歷討論會(huì)3 種形式開(kāi)展，頻率多為每月1 次。醫(yī)務(wù)部會(huì)將醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、改進(jìn)措施、重點(diǎn)問(wèn)題等向各個(gè)職能科室、臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯報(bào)并進(jìn)行討論。護(hù)理質(zhì)控按照護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)分設(shè)三級(jí)質(zhì)控體系?？萍?jí)質(zhì)控內(nèi)容包括JCI 標(biāo)準(zhǔn)及制度、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，制定科室服務(wù)計(jì)劃及崗位說(shuō)明書(shū)。質(zhì)控形式分為月度、每日和隨機(jī)3 種。院級(jí)質(zhì)控結(jié)果反饋安排在每周五科會(huì)、周六早交班反饋，質(zhì)控小組每月反饋，不良事件、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中反饋。部門(mén)質(zhì)控醫(yī)療及護(hù)理每月在質(zhì)控會(huì)上及日常工作督導(dǎo)中反饋。此外，根據(jù)第五版JCI 的要求，G 醫(yī)院還增加了醫(yī)院“安全文化調(diào)查”項(xiàng)目。E 醫(yī)院將應(yīng)急管理作為醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在不通知當(dāng)事人的情況下，院方每年進(jìn)行應(yīng)急演練的考核，找出差距，不斷改進(jìn)，在醫(yī)務(wù)質(zhì)量方面，主要側(cè)重于對(duì)醫(yī)務(wù)救治能力的演練。

表3 廣東省4 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件以及臨床路徑管理情況

2.2.4 信息化發(fā)展水平參差不齊：5 所醫(yī)院中E 醫(yī)院信息系統(tǒng)相對(duì)先進(jìn)，為廣東省第二家引進(jìn)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)的醫(yī)院,具有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)。在近期全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查中顯示：E醫(yī)院的質(zhì)量數(shù)據(jù)無(wú)論從收集到的數(shù)據(jù)種類(lèi)方面還是從數(shù)據(jù)顯示的醫(yī)療質(zhì)量方面均位于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)前排方陣內(nèi)，也從側(cè)面反映了該院信息化數(shù)據(jù)的收集能力。除E 醫(yī)院外，其余4 所醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)落后，無(wú)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。

3 醫(yī)療管理典型經(jīng)驗(yàn)

調(diào)研組參訪的廣東省5 所三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院由于辦院歷史悠久，市場(chǎng)定位準(zhǔn)確，戰(zhàn)略規(guī)劃清晰，采用“高端化、專(zhuān)科化、個(gè)體化”發(fā)展路線，并以先進(jìn)的質(zhì)量管理理念注重質(zhì)量管理體系中的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，努力運(yùn)用科學(xué)、客觀的管理學(xué)手段實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，在全國(guó)的社會(huì)辦醫(yī)院中屬于管理理念先進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量管理效果顯著的典型醫(yī)院，成績(jī)斐然，為我國(guó)其他地區(qū)的社會(huì)辦醫(yī)院樹(shù)立了標(biāo)桿，提供了可供參考和借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)。

3.1 重視內(nèi)涵建設(shè)

我國(guó)的大部分社會(huì)辦醫(yī)院由于發(fā)展歷史短、由民間資本注資、面臨巨大的市場(chǎng)壓力,往往注重于運(yùn)用各種營(yíng)銷(xiāo)手段來(lái)擴(kuò)大醫(yī)院的影響，力求在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大的市場(chǎng)回報(bào)率，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，而對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的提高、服務(wù)質(zhì)量的改善、醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的加強(qiáng),做得并不到位[5]。E 醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)23 年之久的社會(huì)辦醫(yī)院，并不以短期盈利為目的，領(lǐng)導(dǎo)高度重視質(zhì)量管理，以追求卓越質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為醫(yī)院發(fā)展方向。醫(yī)院以“病人第一，質(zhì)量第一，信譽(yù)第一”為院訓(xùn)，全體員工加強(qiáng)自我管理，人人參與到全面質(zhì)量管理中，刻苦鉆研、開(kāi)拓創(chuàng)新、艱苦奮斗，醫(yī)院綜合實(shí)力得以不斷提升。正是這種“以病人為中心,發(fā)展質(zhì)量不計(jì)成本”的管理理念使得醫(yī)院不斷夯實(shí)內(nèi)涵建設(shè)，先后開(kāi)展了17 項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)，技術(shù)水平、服務(wù)能力等方面成績(jī)卓越。醫(yī)院先后榮獲“全國(guó)誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院”、“東莞市文化建設(shè)標(biāo)兵醫(yī)院”、“全國(guó)百姓放心百佳示范醫(yī)院”等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。H 醫(yī)院所屬集團(tuán)董事長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院亦無(wú)效益方面的要求，為醫(yī)院制定的目標(biāo)是“達(dá)到卓越”。董事長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量比較重視，醫(yī)院年度質(zhì)量報(bào)告需要由董事長(zhǎng)審閱。正是這種“以病人為中心”，高度重視內(nèi)涵建設(shè)的管理理念，促使醫(yī)院不斷提升質(zhì)量管理水平，創(chuàng)造了良好的品牌文化，為醫(yī)院贏得了業(yè)界的榮譽(yù)和群眾的口碑，進(jìn)而大幅度提升了經(jīng)濟(jì)效益。

3.2 多元化的質(zhì)量監(jiān)管措施

5所社會(huì)辦醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作高度重視，實(shí)施多元化的質(zhì)量監(jiān)管措施，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5 所醫(yī)院均對(duì)18 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度高度重視，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行，反復(fù)檢查反饋。5 所醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制組織架構(gòu)健全，全程控制與重點(diǎn)控制相結(jié)合、個(gè)體控制與組織控制相結(jié)合，科內(nèi)縱向控制與科間橫向控制相結(jié)合。實(shí)現(xiàn)了全程動(dòng)態(tài)管理，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到了切實(shí)有效的控制，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。5 所醫(yī)院均利用2 種～5 種現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理工具指導(dǎo)日常實(shí)踐工作，通過(guò)不斷開(kāi)展針對(duì)各專(zhuān)業(yè)、各層級(jí)員工的培訓(xùn)，強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)的管理理念。通過(guò)鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件、開(kāi)展臨床路徑管理等方法創(chuàng)新質(zhì)量管理措施，建立科學(xué)的質(zhì)量考評(píng)體系，從追求終末質(zhì)量控制向注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方面轉(zhuǎn)變，變事后管理為事前管理、事中管理，變總結(jié)、反思為預(yù)防為主。

4 5 所醫(yī)院醫(yī)療管理體系中存在的問(wèn)題

4.1 人力資源嚴(yán)重不足

人力資源不足具體體現(xiàn)在人員流動(dòng)大，穩(wěn)定性不強(qiáng)，質(zhì)控人才短缺和職稱(chēng)晉升困難3 個(gè)方面。恒定的人力資源是質(zhì)量得以持續(xù)提升的關(guān)鍵。第一，人員流動(dòng)性大、穩(wěn)定性不強(qiáng)，這必然會(huì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理造成影響，同時(shí)導(dǎo)致培訓(xùn)的難度和頻次增加。醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員流動(dòng)性較大。2016 年，除E 醫(yī)院護(hù)士離職率為7.9%外，D 醫(yī)院、F 醫(yī)院、G 醫(yī)院護(hù)士離職率分別為30.8%、21.2%和16.7%，均高出公立醫(yī)院5%～10%的水平。第二，從事質(zhì)控工作人才短缺。醫(yī)院內(nèi)臨床技術(shù)人員并不愿意專(zhuān)職從事質(zhì)控工作，F(xiàn) 醫(yī)院目前采取的方式是由臨床技術(shù)人員到質(zhì)控部輪轉(zhuǎn)。但由于該方式人員循環(huán)率太高，不利于醫(yī)院質(zhì)控工作的持續(xù)發(fā)展。質(zhì)控型人才短缺還導(dǎo)致能夠從容運(yùn)用質(zhì)量管理工具的人員不足。第三，技術(shù)型人才晉升困難則導(dǎo)致了社會(huì)辦醫(yī)院對(duì)人才的吸引力不大，這進(jìn)一步加重了員工的流動(dòng)，間接影響了醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展。

4.2 信息化發(fā)展水平滯后

除E 醫(yī)院外，其余4 所醫(yī)院信息化水平均較落后。D 醫(yī)院信息系統(tǒng)水平僅達(dá)到HIMS2 級(jí)，低于國(guó)家對(duì)三級(jí)醫(yī)院的HIMS4 級(jí)水平要求。信息化水平的滯后制約了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全不良事件上報(bào)以及臨床路徑工作的開(kāi)展。

4.3 社會(huì)辦醫(yī)院生存發(fā)展空間被公立醫(yī)院擠占

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是以公立醫(yī)院為主導(dǎo)，以社會(huì)資本辦醫(yī)為補(bǔ)充。原則上，公立醫(yī)院的職能定位是解決大部分人民群眾的基本就醫(yī)問(wèn)題，而社會(huì)資本則偏重解決少部分人不同層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。但目前公立醫(yī)院在滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上利用其資源優(yōu)勢(shì)開(kāi)展了諸多高端和特需服務(wù)，從服務(wù)對(duì)象上已經(jīng)達(dá)到了“高、中、低端全覆蓋”，擠壓了社會(huì)辦醫(yī)的生存空間。參與調(diào)研醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層均表示：政府對(duì)公立醫(yī)院投入較大，“公立醫(yī)院集中了最優(yōu)秀的專(zhuān)家、最好的設(shè)備和最好的醫(yī)療用地”，社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展空間較小。如廣東省深圳市在“十二五”期間投入醫(yī)療資金200 億，在“十三五”期間預(yù)計(jì)增加至500 億元。公立醫(yī)院按照收入的20%獲得政府投入，而社會(huì)辦醫(yī)院僅獲得每床日60 元的補(bǔ)貼。此外，深圳市的醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃中并未納入社會(huì)辦醫(yī)，因此會(huì)導(dǎo)致在同一地區(qū)重復(fù)設(shè)置三級(jí)公立醫(yī)院和三級(jí)社會(huì)辦醫(yī)院的現(xiàn)象，既造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又在公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)院中形成客觀的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，不利于社會(huì)辦醫(yī)院的良性發(fā)展。

4.4 政府給予社會(huì)辦醫(yī)院的配套政策尚不健全

國(guó)家不斷推出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)院各項(xiàng)政策，如2015 年6 月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，通知中明確指出：“通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，支持符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)以及政府下達(dá)的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)范圍”。但E 醫(yī)院高層人員認(rèn)為“政府有時(shí)不知如何利用社會(huì)辦醫(yī)院解決政府難題”。例如，E 醫(yī)院所屬集團(tuán)的生態(tài)園學(xué)校，擁有學(xué)生老師2 萬(wàn)人，按照政府規(guī)劃:當(dāng)社區(qū)人口達(dá)到2 萬(wàn)人，政府應(yīng)建立配套的社區(qū)衛(wèi)生中心（站）。鑒于此，E 醫(yī)院希望自己建立并主動(dòng)承擔(dān)其運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，希望政府認(rèn)可，并允許周?chē)傩盏皆撋鐓^(qū)中心（站）就醫(yī)，但政府回應(yīng)未遇到過(guò)類(lèi)似情況，所以根據(jù)相關(guān)政策，同意E 醫(yī)院建立社區(qū)衛(wèi)生中心（站），但只允許服務(wù)其自己轄區(qū)內(nèi)的老師和學(xué)生，不允許服務(wù)周?chē)罕?。D 醫(yī)院由于其所屬的區(qū)政府相關(guān)政策滯后，在城市老舊小區(qū)改造中不允許社會(huì)辦醫(yī)使用配套的小區(qū)醫(yī)療用地，因此D 醫(yī)院無(wú)法舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已經(jīng)開(kāi)辦的5 個(gè)社康中心因租用房屋被拆遷改造的問(wèn)題也無(wú)法繼續(xù)經(jīng)營(yíng)。

5 討論與建議

5.1 加快人力資源建設(shè)

社會(huì)辦醫(yī)院要解決人才短缺的根本途徑應(yīng)該從自身出發(fā)，加強(qiáng)自身人才隊(duì)伍建設(shè)[6]。在人才獲取與培養(yǎng)上，社會(huì)辦醫(yī)院除直接聘請(qǐng)外，還可以通過(guò)與公立醫(yī)院合作、利用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)等方式吸納醫(yī)務(wù)人員或?qū)崿F(xiàn)人才合作。同時(shí)應(yīng)通過(guò)學(xué)術(shù)沙龍舉辦、繼續(xù)教育培訓(xùn)、國(guó)際化的外派留學(xué)深造、醫(yī)院價(jià)值觀等文化植入、績(jī)效激勵(lì)機(jī)制探索等途徑加強(qiáng)對(duì)自身醫(yī)療人才的培養(yǎng)與提升，打造適合自身可持續(xù)發(fā)展的人才梯隊(duì)與培養(yǎng)體系。另一方面，社會(huì)辦醫(yī)院可以參考國(guó)外學(xué)科設(shè)置模式探索培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)性質(zhì)控人才，在具有基礎(chǔ)工作經(jīng)驗(yàn)的人員中選撥一批，并對(duì)其進(jìn)行管理學(xué)科的培訓(xùn)與再教育，以彌補(bǔ)質(zhì)控人才短缺的短板，從而保證醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的準(zhǔn)確性和高效性。此外，打破編制束縛，為社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供人才保障[7]，也有利于社會(huì)辦醫(yī)院的發(fā)展和人才隊(duì)伍的穩(wěn)定。

5.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)

隨著大數(shù)據(jù)、云技術(shù)的普及，醫(yī)院已經(jīng)成為開(kāi)放性平臺(tái)，通過(guò)該平臺(tái)可以調(diào)動(dòng)世界范圍的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛谛畔⒓夹g(shù)的開(kāi)放平臺(tái)的競(jìng)爭(zhēng)。社會(huì)辦醫(yī)院在本身信息化建設(shè)相對(duì)薄弱的情況下，要在競(jìng)爭(zhēng)中調(diào)轉(zhuǎn)局勢(shì)，奮起直追，就需要投資者與管理者增強(qiáng)前瞻性發(fā)展意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到信息化建設(shè)的重要性，加大信息化建設(shè)的資金投入，并加強(qiáng)信息化人才隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)院信息化研發(fā)實(shí)力，努力建設(shè)完整、高效、共享的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，形成數(shù)字化生成、信息化推進(jìn)的管理體系,通過(guò)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)分析反饋輔助提高醫(yī)院管理水平[8]。

5.3 注重內(nèi)涵建設(shè)

社會(huì)辦醫(yī)院誠(chéng)信度偏低很大程度上歸因于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，確立質(zhì)量管理戰(zhàn)略就顯得尤為重要。面對(duì)日益激勵(lì)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，社會(huì)辦醫(yī)院管理工作者應(yīng)高度重視質(zhì)量管理工作，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)或人員落實(shí)質(zhì)量管理，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，注重提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，開(kāi)拓發(fā)展精湛的治療技術(shù)，切實(shí)提高臨床療效。同時(shí)通過(guò)妥善處理患者投訴和開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等方式持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。

5.4 推進(jìn)政府相關(guān)配套政策實(shí)施

政府及衛(wèi)生健康行政部門(mén)要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的要求，把好醫(yī)院設(shè)置條件、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、大型醫(yī)療設(shè)備、從業(yè)人員資格等服務(wù)要素的準(zhǔn)入制度及其優(yōu)化組合，加大依法監(jiān)督力度，加強(qiáng)行業(yè)管理，并適當(dāng)放寬社會(huì)辦醫(yī)院在用地審批、限制類(lèi)技術(shù)、新技術(shù)審批、人才職稱(chēng)晉升等方面的限制，提供更加優(yōu)惠和便利的政策，促使社會(huì)辦醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。