劉軍軍 王高玲

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、死亡模式與疾病譜的轉(zhuǎn)變，慢性病成為我國主要的公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。目前，我國確診的慢性病患者超過2.6 億人，慢性病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占比達(dá)到69%[1]。2003 年世界衛(wèi)生組織將依從性的定義更新為：包括用藥、飲食或規(guī)律生活方式的調(diào)整在內(nèi)的個(gè)人行為遵從醫(yī)囑的一致性程度[2]。良好的醫(yī)療依從性是控制慢性病進(jìn)程、降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量的有效方法之一。本研究通過對江蘇省慢性病患者醫(yī)療依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究，了解目前慢性病患者的醫(yī)療依從水平及其影響因素，從而采取針對性措施來提高慢性病患者的醫(yī)療依從水平，以達(dá)到確保慢性病治療效果的目的。

1 對象與方法

1.1 對象

采用分層抽樣和整群抽樣的方法，于2017 年10 月至2018 年9 月在蘇南地區(qū)抽取南京市、蘇中地區(qū)抽取揚(yáng)州市、蘇北地區(qū)抽取連云港市，再從每個(gè)地級市中隨機(jī)抽取2 個(gè)三級醫(yī)院，將其門診患者作為調(diào)研對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲，且確診患有慢性病≥6 個(gè)月；②溝通與理解能力尚可；③患者及家屬愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識障礙或精神類疾??；②不愿參加本次調(diào)查或不愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

本次調(diào)研問卷由慢性病患者基本特征調(diào)查表和慢性病患者醫(yī)療依從性量表兩部分組成，并通過現(xiàn)場發(fā)放的方式實(shí)現(xiàn)。

（1）慢性病患者基本特征調(diào)查表：包括慢性病患者性別、年齡、婚姻、月收入、文化程度、職業(yè)、居住情況、醫(yī)保類型、健康狀況、所患慢性病類型、確診患病年數(shù)、交通便利程度、家庭人口數(shù)在內(nèi)的一般人口學(xué)資料。

（2）慢性病患者醫(yī)療依從性量表：在參考相應(yīng)文獻(xiàn)和問卷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成[3-4]，內(nèi)容包括用藥依從（9 個(gè)條目共45 分）、自我監(jiān)測（8 個(gè)條目共40 分）、復(fù)診依從（7 個(gè)條目共35 分）、行為改變（9 個(gè)條目共45 分）4 個(gè)維度。每個(gè)條目從1分～5 分進(jìn)行賦分，量表總計(jì)得分165 分，總維度和各維度水平用平均分表示，分?jǐn)?shù)越高表明行為越好。依據(jù)慢性病患者醫(yī)療依從性各維度得分劃分等級標(biāo)準(zhǔn)：得分＜3 分為低水平、得分在3～4 分之間為中水平、得分＞4 分為高水平。本次調(diào)研所用問卷的Alpha 值為0.901、KMO 值為0.937，表明問卷的信效度良好。

1.2.2 質(zhì)量控制

本次調(diào)研的質(zhì)控員和調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，在征得患者及家屬同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書。若被調(diào)查人員存在視力障礙或難以理解調(diào)查問題，則由調(diào)查員口述或解釋問題。質(zhì)控員對所填寫的問卷進(jìn)行復(fù)查，并由雙人進(jìn)行錄入。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放問卷700 份，回收有效問卷680 份，有效回收率為97.14%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用EpiData3.1 和Stata14.1 軟件對實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、分析，使用描述性統(tǒng)計(jì)的方法分析慢性病患者基本特征，通過t 檢驗(yàn)和單因素方差分析對影響慢性病患者醫(yī)療依從性的因素進(jìn)行初篩，單因素分析中具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素繼續(xù)進(jìn)行多元線性回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者基本特征

本次調(diào)研的680 例慢性病患者中，男355 例（52.21%），女325 例（47.79%）；年齡以30 歲～59歲為主，有398 例（58.53%）；已婚509 例（74.85%）；月收入在5000 元～9999 元的最多，有310 例（45.59%）；文化程度以初中、高中或中專、大專為主，共539 例（79.26%）；職業(yè)以企業(yè)職工為主，有253 例（37.21%）；居住情況以與配偶同住、與配偶和子女同住為主，共470 例（69.12%）；醫(yī)保以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主，有297 例（43.68%）；健康狀況以不好和一般為主，共514 例（75.59%）；慢性病類型以心腦血管疾病為主，有194 例（28.53%）；確診患病年數(shù)以小于5 年為主，有446 例（65.59%）；交通便利程度以方便為主，有 438 例（64.41%）；家庭人口數(shù)以3 人為主，有 246 例（36.18%）。

2.2 醫(yī)療依從性各維度得分情況

江蘇省680 例慢性病患者醫(yī)療依從性平均分為(3.63±0.50)分，其中平均分小于3 分的有61 例，占比8.97%；平均分處于3 分～4 分之間的有461例，占比67.79%；平均分大于4 分的有158 例，占比23.24%。醫(yī)療依從性各維度得分及構(gòu)成比見表1。

2.3 醫(yī)療依從性的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，慢性病患者醫(yī)療依從性平均分在年齡、月收入、文化程度、職業(yè)、居住情況、醫(yī)保類型、健康狀況、所患慢性病類型、確診患病年數(shù)、交通便利程度上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 醫(yī)療依從性各維度得分情況

表2 慢性病患者醫(yī)療依從性影響因素的單因素分析

2.4 醫(yī)療依從性的多元線性回歸

以醫(yī)療依從性平均分為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，即年齡、月收入、文化程度、職業(yè)、居住情況、醫(yī)保類型、健康狀況、所患慢性病類型、確診患病年數(shù)、交通便利程度為自變量進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果表明，影響慢性病患者醫(yī)療依從性的因素有年齡、收入、文化程度、健康狀況、確診患病年數(shù)、交通便利程度，見表3。

3 討論

良好的醫(yī)療依從性是控制慢性病進(jìn)程、改善患者生活質(zhì)量的有效方法之一。本研究表明，江蘇省慢性病患者醫(yī)療依從性平均分為（3.63±0.50）分，處于中等偏上的水平，其中用藥依從（3.67±0.64）分、復(fù)診依從（3.73±0.56）分、行為改變（3.76±0.55）分，得分處于中等偏上水平，自我監(jiān)測（3.37±0.54）分，得分處于中等偏下水平?？赡苁且?yàn)槁圆￠L期遷延、需要長期服用藥物，在此過程中患者總結(jié)出按照規(guī)范的治療方案用藥、不更換醫(yī)生所開具的藥物、按照醫(yī)生處方開具的順序、藥量、次數(shù)、時(shí)間用藥、不隨意增減藥量、出現(xiàn)不良反應(yīng)后停藥、不使用偏方，這些有利于控制慢性病進(jìn)程。同時(shí)，做到定期復(fù)診、遵醫(yī)囑、改變不良生活行為有利于提高慢性病治療效果。但在自我監(jiān)測方面仍處于較低水平，可能是因?yàn)槁圆』颊叩淖晕夜芾硪庾R不強(qiáng)，對自我監(jiān)測不夠重視，這與宋雪俠[5]的研究結(jié)果相一致。

本研究表明，年齡對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著正向影響，老年慢性病患者的醫(yī)療依從性優(yōu)于中年及青年慢性病患者，這與周小梅等[6]的研究結(jié)果相一致。老年慢性病患者由于并發(fā)癥的存在，生活質(zhì)量較差，因此會(huì)更加重視疾病的發(fā)生、發(fā)展，在用藥依從、自我監(jiān)測、復(fù)診依從、行為改變方面會(huì)做得更好。中年及青年患者由于生活作息、工作社交的原因難以長期堅(jiān)持良好的醫(yī)療依從性。月收入對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著正向影響，月收入越高，醫(yī)療依從性越好，這與吳悠[7]的研究結(jié)果相一致。慢性病治療周期長，所產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，可能導(dǎo)致一旦病情好轉(zhuǎn)，就會(huì)減少監(jiān)測、復(fù)查、用藥次數(shù)。如果所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出其負(fù)擔(dān)能力，甚至?xí)霈F(xiàn)停止治療的情況。

文化程度對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著正向影響，文化程度越高醫(yī)療依從性越好，這與韓佳夏等[8]的研究結(jié)果相一致?？赡苁且?yàn)槲幕潭鹊偷穆圆』颊邔λ技膊∪狈θ娴睦斫夂捅匾恼J(rèn)識，當(dāng)治療一段時(shí)間疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)不良生活行為、自行停藥、不按時(shí)復(fù)診等情況，導(dǎo)致疾病的反復(fù)發(fā)作。

健康狀況對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著正向影響，呈現(xiàn)兩頭高中間低的分布。這可能是因?yàn)榻】禒顩r相對較差的慢性病患者在疾病治療過程中產(chǎn)生抵觸心理，精神焦慮、心理壓力大，導(dǎo)致醫(yī)療依從水平低；健康狀態(tài)差的慢性病患者期望通過積極配合治療的方式恢復(fù)健康；健康狀態(tài)好的慢性病患者期望通過遵醫(yī)囑的方式來保持健康。基于此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對慢性病患者進(jìn)行針對性健康教育，促使其樹立正確的疾病認(rèn)知，加強(qiáng)對治療必要性、用藥規(guī)范、康復(fù)保健等相關(guān)知識的認(rèn)識和了解，增強(qiáng)慢性病患者的自我管理意識[9]。同時(shí)，政府應(yīng)加大衛(wèi)生財(cái)政投入，為慢性病患者建立更加完善的醫(yī)療保障體系，以減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 慢性病患者醫(yī)療依從性影響因素的多元線性回歸分析

確診患病年數(shù)對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著負(fù)向影響，確診患病年數(shù)越長醫(yī)療依從性越差?？赡苁且?yàn)榧膊〉某掷m(xù)時(shí)間越長，慢性病患者對疾病治療、控制的效果就越消極。久而久之，對自身的疾病狀態(tài)習(xí)以為常、對治療慢性病失去信心，不利于病情的恢復(fù)?；诖?，應(yīng)將社會(huì)支持引入慢性病的健康管理過程中，提倡家庭、社區(qū)、團(tuán)體的共同參與，緩解慢性病患者在疾病治療中可能產(chǎn)生的心理和精神壓力，使其接受、遵循健康指導(dǎo)，進(jìn)而提高醫(yī)療依從行為[10]。

交通便利程度對于慢性病患者的醫(yī)療依從性有顯著正向影響，交通越便利醫(yī)療依從性越好，這可能是因?yàn)楸憬莸慕煌p少了看病就醫(yī)途中花費(fèi)的時(shí)間和精力。而許多慢性病具有相通的特點(diǎn)，諸如療程長[11]，需反復(fù)就醫(yī)等，因此交通便捷則便于慢性病患者就醫(yī)，也利于患者的醫(yī)療依從性?；诖?，應(yīng)合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源，為慢性病患者提供便捷的就醫(yī)條件。以慢性病患者健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，保證醫(yī)療資源供給在時(shí)間和空間上的均衡度與充足度，確保醫(yī)療資源分配的公平性[12]。