王 兵，王洪亮

作者單位:(473000)中國河南省南陽市，南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院眼科

0 引言

學(xué)齡前兒童由于眼部組織結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全，故其眼部抗感染能力較成人低，更易使眼部受到感染侵襲，加之其感染進(jìn)展迅速，因此學(xué)齡前兒童感染性眼病的臨床診治較成人困難［1］。學(xué)齡前兒童眼部感染可導(dǎo)致不同程度的眼部組織損傷，病情嚴(yán)重的可造成視功能損害，對視力影響極大，未采取及時有效的診治可導(dǎo)致視力永久性的喪失［2］。因此，研究兒童感染性眼病病原菌菌種分布及耐藥性的變化規(guī)律，對早期診治具有重要意義。本研究對南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童感染性眼病病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013－12/2017－12我院眼科擬診為感染性眼病的南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童患者480例480眼作為研究對象。其中男254例，女226例，年齡3～6(平均4.32±1.12)歲。所有兒童的感染性樣本均由專業(yè)的眼科醫(yī)師采集，患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 用無菌棉拭子采集病變區(qū)或潰瘍底部樣本類型 份數(shù) 細(xì)菌陽性 真菌陽性 阿米巴原蟲陽性邊緣部分的角膜潰瘍物;用無菌棉拭子采集下穹窿結(jié)膜囊分泌物;用無菌棉拭子采集淚囊部或眼瞼部膿性分泌液;由眼科醫(yī)師在無菌操作下抽取房水或玻璃體液并取出眼內(nèi)異物。所有樣本均在治療時或手術(shù)時采集，采集的所有樣本均置于無菌試管內(nèi)，由專人送往檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行分離和鑒定。樣本采集前眼部不能用抗生素類藥物沖洗，患兒手術(shù)前僅進(jìn)行眼瞼和顏面部的清潔。采集的樣本中，來自角膜的樣本189份(39.4%)，來自結(jié)膜的樣本169份(35.2%)，來自淚囊和眼瞼的樣本30份(6.2%)，來自房水和玻璃體樣本92份(19.2%)。

表1 不同病變部位病原菌類型及其陽性數(shù)份(%)

1.2.2 樣本培養(yǎng) (1)細(xì)菌培養(yǎng):將采集的樣本首先接種于肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)18h，然后再接種于血平板上，置于35℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24h;(2)真菌培養(yǎng):將采集的樣本接種于沙氏培養(yǎng)基中，置于28℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)10d;(3)阿米巴原蟲培養(yǎng):將采集的樣本接種于洛克氏液瓊脂雙相培養(yǎng)基中，置于28℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)15d。

1.2.3 菌種鑒定 樣本培養(yǎng)和菌種鑒定嚴(yán)格遵循《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)［3］中關(guān)于臨床微生物的常規(guī)鑒定程序操作。(1)細(xì)菌:根據(jù)革蘭氏染色和生長菌落的特征進(jìn)行初步鑒定，經(jīng)分離純化后用VITEK32型全自動微生物分析鑒定儀作進(jìn)一步的鑒定。(2)真菌:根據(jù)菌種的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、邊緣、顏色、生長速度、表面性質(zhì)、下沉現(xiàn)象及鏡下的形態(tài)進(jìn)行菌種鑒定。(3)阿米巴原蟲:直接在顯微鏡下觀察棘阿米巴屬滋養(yǎng)體和包裹。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用改良的Kirby－Bauer法。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(National Committee for Clinical Laboratory，NCCLS)推薦的分界 點(diǎn) 值 標(biāo) 準(zhǔn)［4］，判 斷 敏 感 (susceptible，S)、中 介(intermediate，I)和耐藥(resistant，R)。

2 結(jié)果

2.1 樣本中病原菌種類 在480份送檢樣本中，培養(yǎng)陽性144份，其中細(xì)菌樣本 122份，陽性率 84.7%，占總體25.4%;真菌樣本20份，陽性率13.9%，占總體4.2%;阿米巴原蟲陽性樣本2份，陽性率1.4%，占總體樣本0.4%(表1)。

2.2 陽性樣本中病原菌構(gòu)成及其在眼內(nèi)不同部位的分布 在144份陽性樣本中，細(xì)菌陽性樣本122份，占84.7%(122/144);真菌陽性樣本20份，占13.9%(20/144);阿米巴原蟲陽性樣本2份，占1.4%(2/144)。122份細(xì)菌樣本中，革蘭氏陽性球菌占45.9%(56/122)，以表皮葡萄球菌所占比例最高，為46.4%(26/56)，其次是金黃色葡萄球菌，占21.4%(12/56);革蘭氏陽性桿菌占18.9%(23/122)，以棒狀桿菌所占比例最高，為82.6%(19/23);革蘭氏陰性桿菌占35.2%(43/122)，以銅綠假單胞菌所占比例最高，為51.2%(22/43)，其次是肺炎克雷伯菌，占46.5%(20/43)。20份真菌樣本中以鐮刀菌屬感染為主，占25.0%(5/20)，見表2。

不同類型樣本中，角膜陽性樣本33份，以銅綠假單胞菌感染為主，占18.2%(6/33);結(jié)膜陽性樣本81份，以肺炎克雷伯菌感染為主，占21.0%(17/81);淚囊與眼瞼陽性樣本13份，以表皮葡萄球菌感染為主，占30.8%(4/13);房水和玻璃體陽性樣本17份，以表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染為主，均占17.6%(3/17)，見表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)

2.3.1 主要革蘭氏陽性球菌的耐藥性 眼部感染的主要革蘭氏陽性球菌是表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌對紅霉素、青霉素的耐藥率較高，常用藥物如苯唑西林、夫西地酸、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、諾氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星均有不同程度的耐藥，見表3。

2.3.2 主要革蘭氏陰性桿菌的耐藥性 眼部感染的革蘭氏陰性桿菌主要是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌對哌拉西林等10種常用的抗菌藥物敏感性較高;肺炎克雷伯菌除了對氨芐西林和哌拉西林完全耐藥、對頭孢唑林耐藥率較高(55.0%)外，對其余抗菌藥物的敏感性均較高，見表4。

2.3.3 主要真菌的耐藥性 眼部感染真菌主要是鐮刀菌屬，鐮刀菌屬對兩性霉素B的耐藥率較低，見表5。

3 討論

鑒于感染性眼病的條件致病菌增加，病原菌種類多，范圍廣，細(xì)菌耐藥性不斷增加，再加上學(xué)齡前兒童感染性眼病臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的炎癥性反應(yīng)，導(dǎo)致其臨床診治較為復(fù)雜［5］。因此，及時了解學(xué)齡前兒童感染性眼病病原菌分布及耐藥性情況，有利于感染性眼病的預(yù)防和治療。本研究對480份南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童感染性眼病樣本進(jìn)行病原菌分布分析，結(jié)果顯示在480份送檢樣本中，培養(yǎng)陽性144份，其中細(xì)菌樣本122份、真菌樣本20份、阿米巴原蟲陽性樣本2份，這說明南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童感染性眼病樣本中細(xì)菌樣本占有比例最高，與徐鋒［6］報道相一致。此外，本研究培養(yǎng)陽性144份，其中細(xì)菌陽性樣本122份，占84.7%(122/144)，真菌陽性樣本20份，占13.9%(20/144)，阿米巴原蟲陽性樣本2份，占1.4%(2/144)，菌株構(gòu)成比為61∶10∶1，其值略高于劉春林等報道［7］，但低于張斌［7］報道，推測其可能與地理環(huán)境、生活條件、用藥習(xí)慣和致病菌的生物學(xué)特性不同有關(guān)。

本研究中革蘭氏陽性菌占比約為55%，包括革蘭氏陽性球菌(38.9%)和革蘭氏陽性桿菌(16.0%)，低于林琳［8］學(xué)者對沈陽地區(qū)的報道結(jié)果，考慮與兩研究樣本年齡段不同有關(guān)，且該研究未報道真菌感染，因此可能造成結(jié)果差異。但本研究中革蘭氏陽性球菌的分布比例，與孟小慶［9］報道的溫州地區(qū)結(jié)果相一致，說明在眼部病原菌分布中，革蘭氏陽性球菌占有重要地位。在所有菌種中，本研究數(shù)據(jù)顯示，表皮葡萄球菌在所有眼部感染病原菌分布中居于首位，其后依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、棒狀桿菌。表皮葡萄球菌在自然界分布廣泛，是結(jié)膜囊、皮膚等部位的正常菌群或弱毒性條件致病菌，機(jī)體免疫狀態(tài)或眼表微環(huán)境改變以及眼部外傷，是眼部感染的重要因素［10］。本研究中革蘭氏陰性桿菌占29.9%(43/144)，以銅綠假單胞菌所占比例最高，與包興旺等［11］報道相一致;其次是肺炎克雷伯菌，占46.5%。一般情況下，銅綠假單胞菌可存在于結(jié)膜囊中，一旦機(jī)體免疫力低下即可引起眼部疾?。?2］。最后，本研究還存在一定比例的真菌感染，占比13.9%，略高于潘麗娟［13］報道的8.2%。本研究結(jié)果表示，眼部真菌感染以鐮刀菌屬為主，與蔡霞等學(xué)者對眼部真菌感染的病原學(xué)分析結(jié)果相同［14］。相關(guān)文獻(xiàn)指出，眼部真菌感染的發(fā)病主要由宿主內(nèi)外環(huán)境因素和病原菌等綜合因素導(dǎo)致［15］，在臨床診治過程中應(yīng)深化眼科醫(yī)生對眼部真菌感染的認(rèn)知，避免濫用抗生素，以改善患者預(yù)后。

表2 陽性樣本中病原菌構(gòu)成及其在眼內(nèi)不同部位的分布份

表3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性 份

表4 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥性 份

表5 鐮刀菌屬對常用抗真菌藥物的耐藥性 份

本研究中角膜樣本占39.4%，結(jié)膜樣本占35.2%，說明南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童感染性眼病以角膜和結(jié)膜感染為主。角膜樣本中以銅綠假單胞菌感染為主，占18.2%(6/33)，低于張斌［7］報道的20.93%。劉素媛等［16］學(xué)者報道顯示，唐山地區(qū)感染性角膜炎以真菌感染為主，其余細(xì)菌感染菌種以肺炎鏈球菌為主，與本研究報道存在差異。真菌感染不僅受病原菌及宿主影響，還受溫度等外界環(huán)境影響，另有文獻(xiàn)顯示，真菌性角膜炎的發(fā)生明顯與農(nóng)業(yè)勞作密切相關(guān)，農(nóng)作物收獲的夏秋季為北方真菌性角膜炎高發(fā)期［17］。出現(xiàn)這種結(jié)論差異，考慮與唐山、河南兩地氣候、種植業(yè)差異有關(guān)。結(jié)膜樣本中以肺炎克雷伯菌感染為主，占 21.0%(17/81)，與吳偉等［14］報道的結(jié)膜感染中以表皮葡萄球菌感染為主有所不同;淚囊部與眼瞼部樣本以表皮葡萄球菌感染為主，占30.8%(4/13);房水和玻璃體樣本中以表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌感染為主，均占17.6%(3/17)。

以感染性眼病、病原菌、致病菌、流行病學(xué)等為關(guān)鍵詞，在國內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行搜索。王彥方等［18］學(xué)者的研究顯示，成年人感染性眼病主要致病原也以細(xì)菌為主，占比可達(dá)83.8%，與本研究中兒童細(xì)菌致病率相近。但該研究中，致病原未檢出阿米巴原蟲感染，考慮與兒童衛(wèi)生意識差，且免疫力低下，在大小便、外出玩耍等活動中更易接觸寄生蟲病原有關(guān)。本研究中真菌感染以鐮刀菌屬為主，占比25%。龔樺等［19］學(xué)者對華南地區(qū)真菌感染角膜炎的大數(shù)據(jù)調(diào)查也出現(xiàn)一致傾向，真菌感染以鐮刀菌屬為主，但占比相對較低，考慮與本研究中真菌樣本較少、結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。

本研究對南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童眼部感染的主要病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示表皮葡萄球菌對米諾環(huán)素、萬古霉素完全敏感，對紅霉素、青霉素的耐藥率較高，對常用藥物如苯唑西林、夫西地酸、復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、諾氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星均有不同程度的耐藥。1例結(jié)膜囊細(xì)菌耐藥報道顯示，表皮葡萄球菌對紅霉素、頭孢他啶耐藥偏高，對眼科常用藥左氧氟沙星等均有不同程度耐藥［20］，與本研究結(jié)論相近。這提示眼科表皮葡萄球菌的耐藥形勢非常嚴(yán)峻，故對其感染應(yīng)加倍重視，警惕多重耐藥葡萄球菌的出現(xiàn)。而曾麗明等［21］學(xué)者評估嬰兒眼部細(xì)菌耐藥發(fā)現(xiàn)，總耐藥性高的前3位為紅霉素、妥布霉素和左氧氟沙星。因此，在臨床應(yīng)用中，尤其兒童用藥中，應(yīng)減少對紅霉素眼膏和左氧氟沙星滴眼液等常用藥的不合理用藥。銅綠假單胞菌對哌拉西林等10種常用的抗菌藥物敏感性較高，與眼科醫(yī)院報道的數(shù)據(jù)相一致［22］，但明顯好于綜合醫(yī)院的報道［23］，推測其原因可能是眼科使用抗菌藥物種類較少，且多使用眼藥水，使用劑量、藥物濃度、使用頻率明顯小于靜脈點(diǎn)滴用藥。肺炎克雷伯菌除了對氨芐西林和哌拉西林完全耐藥、對頭孢唑林耐藥率較高(55.0%)外，對其余抗菌藥物的敏感性均較高。鐮刀菌屬對兩性霉素B的敏感性高，對真菌感染眼科患兒可考慮應(yīng)用兩性霉素B進(jìn)行治療。

綜上所述，細(xì)菌是南陽地區(qū)學(xué)齡前兒童感染性眼病的主要病原菌，其中以革蘭氏陽性球菌為主，病原菌分布較廣、耐藥率較高，臨床上應(yīng)重視感染性眼病病原菌的分布特點(diǎn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，有效控制感染，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。