李 京，田慧超，王美芹

（河北省廊坊市人民醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)中較常見(jiàn)的疾病。目前，我國(guó)重癥肺炎發(fā)生率超過(guò)0.04%，且有一定的上升趨勢(shì)［1］。重癥肺炎患者病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)呼吸衰竭、休克等多種并發(fā)癥。機(jī)械通氣是重癥肺炎患者常用的治療及生命支持手段，但由機(jī)械通氣帶來(lái)的損傷及醫(yī)源性操作的并發(fā)癥也接踵而來(lái)［2］。相關(guān)研究證明，側(cè)臥位能改善重癥肺炎患者的病情［1］。但目前，對(duì)不同側(cè)臥位角度對(duì)重癥肺炎患者呼吸指標(biāo)影響的研究甚少。本文旨在探究不同臥位角度對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者呼吸功能的影響，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年7月—2017年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)室行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重癥肺炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在自主呼吸，均接受有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式；②符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并一側(cè)嚴(yán)重的壓力性損傷、胸腔積液等側(cè)臥位機(jī)械通氣禁忌證者；②存在支氣管擴(kuò)張咯血、鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄等經(jīng)口鼻吸痰禁忌證者；③不愿配合，需要使用鎮(zhèn)靜藥物者。此次研究共納入患者141例。將2016年7—12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的41例患者作為對(duì)照組，2017年1—6月收治的52例患者作為觀察組A，2017年7月—2017年12月收治的48例患者作為觀察組B。141例患者中，男性 57例，女性65例，年齡58～96歲，平均年齡（73.8±11.5）歲；平均住院時(shí)間（27.5±13.5） d，呼吸頻率（36±4）次/min，血氧飽和度（56±8）%。 114 例患者的入院營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好76例，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中等65例，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良患者；有2例患者有糖尿病。三組患者的性別、年齡、呼吸頻率、血氧飽和度、平均住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、有無(wú)糖尿病等基本疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 所有患者均經(jīng)口行氣管插管或經(jīng)氣管切開(kāi)套管予以呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，呼吸參數(shù)設(shè)置為 SIMV 模式，壓力支持（PS）15～20 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）5～15 cm H2O，氧濃度（FiO2）45%。 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并留置動(dòng)脈置管以監(jiān)測(cè)血?dú)馀c動(dòng)脈血壓。三組患者給予相同的相關(guān)護(hù)理措施，包括按需吸痰、保持呼吸道通暢及持續(xù)濕化氣道等，并維持氣囊壓力在20～30 cm H2O，患者體位改變時(shí)注意避免各種管道脫落。此外，協(xié)助三組患者采用不同的體位。

1.2.1.1 對(duì)照組 體位變換順序?yàn)椋?0°左側(cè)臥位—45°半坐臥位—30°右側(cè)臥位。具體為：患者頭偏向左側(cè)，背部及臀部墊枕頭，軀體轉(zhuǎn)向左側(cè)，軀體與床面呈30°角，左腿伸直，右腿膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，在兩腿之間墊軟枕，增加舒適度，防止壓力性損傷。待患者側(cè)臥位2 h后改45°半坐臥位：將患者床頭抬高45°，背后放軟枕。2 h后改為右側(cè)30°臥位：患者頭偏向右側(cè)，背部及臀部墊枕頭，軀體轉(zhuǎn)向右側(cè)，軀體與床面呈30°度角，右腿伸直，左腿膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，在兩腿之間墊軟枕，增加舒適度，防止壓力性損傷。

1.2.1.2 觀察組 觀察組A：采用45°左側(cè)臥位—45°半坐臥位—45°右側(cè)臥位，觀察組B采用60°左側(cè)臥位—45°半坐臥位—60°右側(cè)臥位的體位變換順序。具體體位擺放方法同對(duì)照組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組患者在上機(jī)前2 h、上機(jī)后2 h及6 h時(shí)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率和氧合指數(shù)，以及上機(jī)24 h內(nèi)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者呼吸機(jī)上機(jī)前2 h、上機(jī)后2 h及6 h的呼吸頻率及氧合指數(shù)比較 見(jiàn)表1。

2.2 三組患者上機(jī)后24 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 呼吸機(jī)上機(jī)后24 h內(nèi)，三組患者中有2例發(fā)生并發(fā)癥。其中，對(duì)照組發(fā)生1例呼吸機(jī)導(dǎo)管堵塞，觀察B組發(fā)生1例氣管導(dǎo)管滑脫，觀察A組患者未發(fā)生并發(fā)癥。各組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.64，P=0.053）。

表1 三組患者上呼吸機(jī)前2 h、上機(jī)后2 h及6 h呼吸頻率及氧合指數(shù)比較 （x±s）

3 討論

3.1 重癥肺炎的病理表現(xiàn)及臨床特征 重癥肺炎屬于呼吸系統(tǒng)危重疾病，常見(jiàn)的癥狀包括高熱、呼吸困難、肺部啰音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)感染性休克、繼發(fā)性肺性腦病、多器官衰竭等并發(fā)癥［3-4］，病死率高達(dá) 67%［5-7］。 重癥肺炎主要的病理表現(xiàn)通常為呼吸道分泌物增多，堵塞肺組織細(xì)小的支氣管，進(jìn)而出現(xiàn)肺泡間質(zhì)水腫、肺淤血，通氣與血流比值失調(diào)，最后使肺部彌散功能出現(xiàn)障礙，肺功能遭受嚴(yán)重影響。本研究中，所有患者均出現(xiàn)肺功能下降、呼吸衰竭的癥狀。三組患者在呼吸機(jī)上機(jī)前2 h的呼吸頻率及氧合指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 不同臥位角度對(duì)重癥肺炎患者呼吸頻率的影響側(cè)臥位是人體的自然體位，具體方式為臉面向左側(cè)或右側(cè)，上肢屈曲，下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢上側(cè)伸向前［8］?；颊咛幱趥?cè)臥位時(shí)，位于肺上方的痰液由于重力作用流入大氣道，使痰液更易排除、氣道更加通暢。合適的側(cè)臥位結(jié)合機(jī)械通氣可緩解患者的肺組織疲勞，降低患者肺氧耗，故能改善患者的呼吸頻率。本研究中，三組患者在上機(jī)后2 h及上機(jī)后6 h的呼吸頻率均較上機(jī)前有所改善；在上機(jī)后2 h，采取45°側(cè)臥位的觀察A組患者的呼吸頻率最快趨于正常，三組患者呼吸頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。相關(guān)文獻(xiàn)［9-11］結(jié)果顯示，對(duì)于不同側(cè)臥位角度的患者，其動(dòng)脈血壓、呼吸頻率隨側(cè)臥位的角度增大而更趨于正常。此次結(jié)果與相關(guān)報(bào)道不同的原因考慮與本研究納入的患者數(shù)目及患者病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。

3.3 不同臥位對(duì)重癥肺炎患者氧合指數(shù)的影響 重癥肺炎患者由于呼吸功能下降，通氣/血流比例失衡，故患者的氧合指數(shù)低于正常值。相關(guān)文獻(xiàn)［13］表明，側(cè)臥位能更好地改善肺功能，提高患者的肺氧合指數(shù)。張冬梅［10］的研究結(jié)果表明，側(cè)臥位能提高重癥口插管患者的動(dòng)脈血氧分壓，改善其呼吸功能。本研究三組患者在上機(jī)前2 h平均氧合指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在上機(jī)后2 h及上機(jī)后6 h的平均氧合指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 其中，上機(jī)后 2 h，45°側(cè)臥位的觀察A組患者的平均氧合指數(shù)大于300 mmHg；在上機(jī)后6 h其他兩組患者的平均氧合指數(shù)也大于300 mmHg。這與王妮娜［11］的研究結(jié)果一致。其研究結(jié)果顯示：45°及90°側(cè)臥位患者在通氣2 h、24 h后的氧合指數(shù)比0 h時(shí)均有顯著增加（P＜0.05），說(shuō)明側(cè)臥位能在一定程度上增進(jìn)呼吸機(jī)輔助呼吸患者的氧和指數(shù)，改善其肺功能。

3.4 不同臥位角度對(duì)重癥肺炎患者并發(fā)癥的影響機(jī)械通氣的應(yīng)用提高了重癥肺炎患者的生存率，但侵襲性操作仍然會(huì)產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、管道滑脫或堵塞等并發(fā)癥［13］。故尋找正確的護(hù)理方式減少機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)［14］證明，側(cè)臥位能減少呼吸道感染或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生。何山［15］研究顯示，側(cè)臥位翻身護(hù)理組患者的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。研究還指出，側(cè)臥位通氣不僅具有省時(shí)省力、操作難度小、患者舒適性好、易于護(hù)理、對(duì)患者循環(huán)功能無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)，還有促進(jìn)患者痰液引流、改善氧合等效果。本研究中，接呼吸機(jī)后24 h內(nèi)三組患者中共有2例發(fā)生并發(fā)癥。其中對(duì)照組發(fā)生1例呼吸機(jī)導(dǎo)管堵塞，觀察B組發(fā)生1例氣管導(dǎo)管滑脫，但各組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究中納入的患者例數(shù)不足有關(guān)。這與吳雪梅等［16］研究結(jié)果一致。其研究結(jié)果中，50例需要機(jī)械通氣的患者在不同側(cè)臥位護(hù)理下均未發(fā)生并發(fā)癥。

4 小結(jié)

對(duì)于進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥肺炎患者，45°側(cè)臥位翻身護(hù)理可使患者的呼吸頻率及氧合指數(shù)得到明顯改善，且具有并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。提示45°側(cè)臥位護(hù)理能在較短時(shí)間內(nèi)改善患者的呼吸困難等癥狀，對(duì)縮短呼吸機(jī)上機(jī)時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)有積極作用。