李 丹，閔鳳英

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

我國頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%～8%。放療是頭頸部腫瘤的主要治療方式之一。放療對患者皮膚、黏膜的不良影響非常普遍［1］?？谇火つぱ资穷^頸部腫瘤放療的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)91%［2］?？谇火つぱ壮０殡S疼痛、進(jìn)食困難以及口腔炎癥、水腫及損傷等，會導(dǎo)致患者明顯不適，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了不同程度的影響；嚴(yán)重者可導(dǎo)致治療中斷，增加患者住院時間和治療費用，影響治療效果［3］。良好的口腔健康行為和口腔衛(wèi)生能夠預(yù)防或降低口腔黏膜炎的發(fā)生和發(fā)展［2］。為切實提高臨床護(hù)理工作的質(zhì)量，解決住院患者口腔健康行為執(zhí)行率較低的問題，我科于2016年2月運用循證護(hù)理［4］方法，采取必要的護(hù)理干預(yù)，通過近半年的實踐，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 基于循證的綜合護(hù)理的實施

1.1 實施前的準(zhǔn)備

1.1.1 成立循證護(hù)理小組 由科室工作人員組成循證護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長。小組成員在患者入院后，對其病歷資料等進(jìn)行綜合性匯總分析；并結(jié)合以往科室在頭頸部腫瘤患者口腔健康行為護(hù)理方面的經(jīng)驗，以及患者的實際情況和護(hù)理需求等，提出相應(yīng)的護(hù)理問題。

1.1.2 收集整理最佳證據(jù) 針對匯總得出的護(hù)理問題，小組成員通過查詢各種專業(yè)醫(yī)學(xué)護(hù)理資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索等方式，廣泛收集相關(guān)的護(hù)理證據(jù)。基于胡雁老師團(tuán)隊構(gòu)建的 “癌癥放化療患者口腔黏膜護(hù)理循證實踐方案”［5］及相關(guān)護(hù)理指南和報道［6-8］，歸納總結(jié)出口腔健康行為如下：①使用小頭牙刷；②使用軟毛牙刷；③貝式刷牙；④每日刷牙＞2次；⑤每次刷牙時間至少90 s；⑥使用含氟牙膏；⑦每日漱口大于3次，⑧每次漱口至少30 s；⑨使用牙線；⑩使用刮舌器等。對各項證據(jù)資料進(jìn)行匯總分析并進(jìn)行篩選，得出臨床護(hù)理干預(yù)所需的證據(jù)，制訂詳細(xì)的護(hù)理方案。

1.1.3 現(xiàn)狀分析 圍繞了解患者口腔健康行為執(zhí)行率低的原因，小組全體成員群策群力，制訂出查驗表。根據(jù)調(diào)查情況，分析患者口腔健康行為執(zhí)行率低的原因主要包括3個方面。①患者方面：口腔清潔用具配備率低、備漱口水的依從性低。②護(hù)理人員方面：健康教育不到位，宣教后缺乏反饋。③宣教材料方面：宣教資料及形式單一。同時，了解我科護(hù)士對于口腔健康行為知識的掌握情況。

1.2 綜合護(hù)理方案的實施

1.2.1 對科室成員進(jìn)行培訓(xùn) 請我科醫(yī)療專家對相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：放射治療的物理原理，放射性口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制、分級、臨床表現(xiàn)等，并通過一對一培訓(xùn)，確保每位護(hù)士掌握判斷口腔黏膜炎的分級及各類口腔清潔用具（小頭軟毛牙刷、牙線、刮舌器）的使用方法。定期對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識考核并與績效掛鉤，以鞏固培訓(xùn)效果。

1.2.2 設(shè)置清潔用具實物展示臺 在病區(qū)走廊設(shè)置清潔用具實物展示臺，將小頭軟毛牙刷、牙線、刮舌器等口腔清潔用具在展示臺上進(jìn)行展示，讓患者更直觀地認(rèn)識各類清潔用具。

1.2.3 開展患者集中宣教 通過健康教育講堂對患者進(jìn)行集中宣教。將口腔健康行為的正確執(zhí)行方式制作成視頻及圖文并茂的宣教資料。每日下午14∶30在病區(qū)患者活動室舉辦健康教育大講堂，由責(zé)任護(hù)士輪流向病區(qū)新入院的放療患者介紹相關(guān)知識并發(fā)放有關(guān)材料。對個別聽力及文化程度受限的患者，責(zé)任護(hù)士針對性地進(jìn)行示教，確保每位患者都掌握正確的口腔健康行為。

1.2.4 統(tǒng)一漱口水 根據(jù)相關(guān)證據(jù)［7］，責(zé)任護(hù)士每日為病區(qū)住院的頭頸部放療患者發(fā)放0.9%生理鹽水500 mL作為漱口水，建議每次含漱1 min，并為每位患者發(fā)放1 min計時沙漏。

1.2.5 定期反饋評價 設(shè)計制作患者口腔健康行為執(zhí)行情況反饋表。每周一、三、五評估病區(qū)頭頸部放療患者口腔清潔情況及放射性口腔黏膜炎情況，并記錄于反饋表。每日對病區(qū)頭頸部放療患者口腔健康行為進(jìn)行督促和評估，并記錄患者未執(zhí)行的口腔健康行為。及時了解患者相關(guān)健康行為未執(zhí)行的原因并記錄，針對性給予指導(dǎo)和幫助。及時對護(hù)理過程和效果進(jìn)行評價，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，促進(jìn)護(hù)理人員對頭頸部腫瘤患者口腔健康行為護(hù)理綜合水平的提高。

2 基于循證的綜合護(hù)理措施實施效果評價

2.1 評價對象 選擇于2016年3—8月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行放射治療的頭頸部腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的頭頸部腫瘤患者；②行放射治療者。排除腦部腫瘤的患者。選擇2016年3—4月收治的50例患者作為對照組，以6—8月收治的50例患者為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較 ［n（%）］

2.2 評價指標(biāo)

2.2.1 患者放療期間口腔健康行為執(zhí)行情況 研究者在參閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計“頭頸部放療患者口腔清潔行為執(zhí)行率調(diào)查表”和“頭頸部放療患者口腔清潔行為每日反饋督促記錄表”。執(zhí)行率調(diào)查表共31個條目，包括5個部分：患者一般資料、治療情況、口腔黏膜炎等級、口腔健康行為（刷牙、漱口等）、健康行為未執(zhí)行原因?？谇磺鍧嵭袨榉答伓酱儆涗洷戆?部分：患者一般資料、診斷及放療情況、放療期間每天口腔健康行為執(zhí)行情況等。分別于兩組患者入院時及入院1周后進(jìn)行口腔清潔行為執(zhí)行率的調(diào)查。

2.2.2 臨床護(hù)理質(zhì)量 采用醫(yī)院統(tǒng)一的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、危重患者護(hù)理、病房管理、護(hù)理文件書寫5部分內(nèi)容，每部分滿分100分，得分越高說明相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量越高。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的病區(qū)護(hù)士作為調(diào)查員對研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一的調(diào)查指導(dǎo)語，保持客觀公平，確保問卷的質(zhì)量。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究實行資料雙人核對錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α取0.05。

2.4 評價結(jié)果

2.4.1 兩組患者口腔健康行為執(zhí)行情況比較 兩組每次均發(fā)放問卷50份，收回有效問卷50份，有效回收率均100%。結(jié)果顯示，觀察組50例患者的口腔健康行為執(zhí)行率為94.0%，明顯高于對照組的44.0%（χ2=35.464，P＜0.001）。

2.4.2 兩組臨床護(hù)理質(zhì)量得分比較 見表2。

表2 兩組臨床護(hù)理質(zhì)量得分比較 （分，

表2 兩組臨床護(hù)理質(zhì)量得分比較 （分，

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3 討論

3.1 基于循證的綜合護(hù)理措施有利于提高患者口腔健康行為的執(zhí)行率 循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)立足各種科研結(jié)論，積極地利用科學(xué)證據(jù)，并將其與臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗結(jié)合在一起?；谘C的相關(guān)措施可以確保護(hù)理行為的科學(xué)性和有效性，獲得更好的護(hù)理效果。此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的口腔健康行為執(zhí)行率明顯高于對照組（94.0%vs 44.0%）。分析相關(guān)原因，主要是由于綜合護(hù)理措施是在循證研究和現(xiàn)況分析的基礎(chǔ)上制訂而成，通過對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核、制作統(tǒng)一的宣教資料、發(fā)放統(tǒng)一漱口水等措施，體現(xiàn)了宣教的同質(zhì)性，避免了因不同護(hù)士年資、能力水平不同而導(dǎo)致的宣教結(jié)果差異，有效提高了患者口腔健康行為的執(zhí)行率。

3.2 基于循證的綜合護(hù)理有利于提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量 研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量各項指標(biāo)得分均明顯高于對照組，整體護(hù)理質(zhì)量優(yōu)于對照組。說明定期培訓(xùn)考核有效調(diào)動了護(hù)理人員的責(zé)任心和工作熱情，有效促進(jìn)了科室護(hù)士綜合業(yè)務(wù)水平的提升?？梢姡匾暭?xì)節(jié)護(hù)理對于提升護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度有積極促進(jìn)作用，是護(hù)理工作價值和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的體現(xiàn)。