楊富存，尚懷學(xué)，蓋永浩

作者單位：276001山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院放療技術(shù)科（楊富存），影像科（尚懷學(xué)）；山東省省立醫(yī)院影像科（蓋永浩）

肝臟局灶性病變（focal liver lesions，F(xiàn)LL）為肝臟占位性病變的統(tǒng)稱，包括肝腺瘤、肝海綿狀血管瘤、肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生和肝轉(zhuǎn)移瘤等病變。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，近幾年來(lái)FLL發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。CT多期增強(qiáng)掃描可提高對(duì)肝臟占位性病變的檢出能力，但因其屬單一因素成像，伴X線輻射，存在輻射損害的風(fēng)險(xiǎn)[2]。磁共振（magnetic resonance imaging，MRI） 技術(shù)發(fā)展快速，尤其是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI技術(shù)已被認(rèn)為是診斷FLL最有價(jià)值的檢查手段，與常規(guī)多層螺旋CT比，具有軟組織分辨力更高，可提供更多組織學(xué)特征信息，能提高對(duì)FLL的檢出和鑒別診斷能力[3]。釓塞酸二鈉（gadolinium ethoxybenzyl diethylene triamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA）屬新型肝臟特異性MRI對(duì)比劑，進(jìn)入人體后大約50%能被正常肝細(xì)胞攝取，并經(jīng)膽道排泄，可使正常肝組織呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。有資料顯示，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查在診斷肝臟占位性病變方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。本文探討了采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查對(duì)FLL的診斷價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月～2017年10月我院收治的疑為FLL患者68例，男42例，女26例；年齡18～78歲，平均年齡為（58.7±8.9）歲。所有患者均經(jīng)CT和超聲等檢查疑為肝臟占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）伴多臟器功能衰竭；（2）進(jìn)行過(guò)人工心臟瓣膜置換、安裝起搏器或其他植入物無(wú)法接近強(qiáng)磁場(chǎng)；（3）重度幽閉恐懼癥；（4）中、重度腎功能損害；（5）MRI各序列掃描圖像質(zhì)量差；（6）孕婦或哺乳期婦女?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 MRI掃描方法 掃描前禁水、禁食6～8 h，掃描前30 min，口服溫開水600～800 ml，以充盈胃腔，輕拍后背，減少胃腔內(nèi)空氣。檢查前5 min，再次口服溫開水200～400 ml，行呼吸訓(xùn)練，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查。使用Signa Excite 3.0 T MR超導(dǎo)型掃描儀（美國(guó)GE公司），采用體部相控陣表面線圈，應(yīng)用對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA（普美顯，德國(guó)先靈藥業(yè)有限公司）。檢查時(shí)，線圈中心對(duì)準(zhǔn)劍突下緣，放置呼吸門控感應(yīng)裝置。掃描范圍包括全肝橫斷面掃描。掃描序列和參數(shù)如下:①三維容積內(nèi)插體部掃描序列（T1 three-dimensional volumetric interpolated breathhold examination，T1 3D VIBE）:重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）=2.4/2.3ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）37 cm×37 cm，矩陣 210 mm×320 mm；②雙反轉(zhuǎn)自旋回波 T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）:采用 SPAIR 脂肪抑制 TSE序列，TR/TE=2000/78 ms，F(xiàn)OV 33 cm×33 cm，矩陣240 mm×320 mm，層厚 3 mm，層間隔 3 mm；③擴(kuò)散加權(quán)成像 （diffusion weighted imaging，DWI）序列:TR/TE=2245/90 ms，b 值=50、400、1000 s/mm2；④增強(qiáng)動(dòng)脈期、門脈期、過(guò)渡期:行軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。使用XD2000型高壓注射器（德國(guó)ulrich公司），經(jīng)肘靜脈注射Gd-EOB-DTPA 10 ml，手推注射速率3 ml/s，行多期動(dòng)態(tài)掃描，其中動(dòng)脈期、門脈期、過(guò)渡期依次為 18 s、50 s、3 min；⑤肝膽期:在注射Gd-EOB-DTPA 20 min后，予以軸位抑脂T1 3D VIBE全肝掃描。應(yīng)用工作站的Function 1.9軟件行掃描圖像處理，由2名高年資影像科醫(yī)師觀察并分析影像資料，以雙盲法閱片觀察。記錄病灶部位、大小、數(shù)目、Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI多期信號(hào)特征，分析病灶動(dòng)態(tài)三期強(qiáng)化規(guī)律和肝膽期信號(hào)特征，作出影像學(xué)診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的FLL診療指南[5]。以術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷的靈敏度和特異度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間行 x2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 增強(qiáng)MRI與組織病理學(xué)診斷情況 68例疑為FLL患者經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為FLL66例，其中肝細(xì)胞癌36例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌6例，混合型肝癌8例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生12例，肝血管平滑肌脂肪瘤4例，非FLL 2例，而Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷FLL 64例，其中肝細(xì)胞癌37例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌7例，混合型肝癌4例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生14例，肝血管平滑肌脂肪瘤2例，非FLL 4例（表1）。增強(qiáng)MRI診斷FLL的Kappa值為0.7，其靈敏度為97.1%，特異度為100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 68例患者病灶均為單發(fā)病灶，其中位于肝左葉6例，位于肝右葉62例；病灶長(zhǎng)徑（8.8±4.9）cm。增強(qiáng)MRI動(dòng)態(tài)掃描顯示，9例肝細(xì)胞癌缺乏典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，其中6例在動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，3例在過(guò)渡期廓清，腫瘤顯示不清晰。28例肝細(xì)胞癌呈快進(jìn)快出強(qiáng)化；7例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈期呈環(huán)形輕度強(qiáng)化，過(guò)渡期強(qiáng)化程度增強(qiáng)；4例混合型肝癌缺乏典型的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，病灶邊緣可見腫瘤供血?jiǎng)用}；2例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)在門脈期和過(guò)渡期強(qiáng)化程度較周圍肝實(shí)質(zhì)低，病灶中央伴類圓形稍高信號(hào)；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)見異常強(qiáng)化的非規(guī)則性血管影；增強(qiáng)MRI掃描肝膽期發(fā)現(xiàn)，35例肝細(xì)胞癌呈低信號(hào)，2例肝細(xì)胞癌呈高信號(hào)，周圍伴環(huán)形低信號(hào)帶；7例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌呈低信號(hào)，伴云絮狀稍高信號(hào)，與周圍肝實(shí)質(zhì)界限清楚；2例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)呈稍低信號(hào)，病灶中央伴靶征稍高信號(hào)；11例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生結(jié)節(jié)呈等-稍高信號(hào)，病灶中央伴星狀低信號(hào)；4例混合型肝癌呈低信號(hào)，病灶中央見更低信號(hào)區(qū)；2例肝血管平滑肌脂肪瘤呈稍低信號(hào)（圖 1～圖 5）。

表1 病理學(xué)檢查與增強(qiáng)MRI檢查診斷（%）比較

圖1 肝細(xì)胞癌

圖2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌

圖3 混合型肝癌

圖4 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生

圖5 肝血管平滑肌脂肪瘤

3 討論

肝細(xì)胞癌大部分由新生腫瘤動(dòng)脈供血，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期、過(guò)渡期對(duì)比劑消退，顯現(xiàn)廓清征象（快進(jìn)快出強(qiáng)化模式）[6，7]。本研究中，28 例肝細(xì)胞癌呈快進(jìn)快出強(qiáng)化，佐證了肝細(xì)胞癌動(dòng)態(tài)三期強(qiáng)化規(guī)律，但有9例肝細(xì)胞癌動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征與此不符，肝膽期均呈低信號(hào)，而2例肝細(xì)胞癌動(dòng)脈期呈快進(jìn)快出強(qiáng)化，肝膽期呈高信號(hào)，多因腫瘤細(xì)胞膜表面有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3呈高表達(dá)所致。另外，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI能反映膽道排泄及膽道梗阻狀況。關(guān)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝膽期信號(hào)強(qiáng)度特征，我們認(rèn)為，因瘤灶內(nèi)未含正常肝細(xì)胞，無(wú)法攝取對(duì)比劑，故呈低信號(hào)。另外，瘤灶內(nèi)富含纖維間質(zhì)，干擾了對(duì)比劑的排泄，最終顯現(xiàn)云絮狀稍高信號(hào)。有認(rèn)為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝膽期呈不均勻低信號(hào)，肝細(xì)胞癌信號(hào)強(qiáng)度與部分病灶出現(xiàn)重疊[8]。

混合型肝癌是指瘤灶內(nèi)同時(shí)含肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌成分，兩者呈同心圓或混合分布，因分布比例差異而顯現(xiàn)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征[9]。本研究中，4例混合型肝癌增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期強(qiáng)化模式與有關(guān)報(bào)道相似[10]，而4例混合型肝癌肝膽期呈低信號(hào)，與瘤灶內(nèi)癌細(xì)胞成分分布相關(guān)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分布密集區(qū)仍有正常肝細(xì)胞，富含纖維間質(zhì)，無(wú)法攝取對(duì)比劑，并阻礙了對(duì)比劑的排泄，故顯現(xiàn)低信號(hào)[11]。肝局灶性增生結(jié)節(jié)在Gd-EOB-DTPA MRI多期增強(qiáng)掃描上的表現(xiàn)與結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞膜上分子表達(dá)、自身病理特征、病變內(nèi)膽管類型等因素有關(guān)[12]。本研究中，大部分肝局灶性增生結(jié)節(jié)在門脈期、過(guò)渡期明顯強(qiáng)化，類似于正常肝實(shí)質(zhì)，肝膽期呈等-高信號(hào)[13]。肝局灶性增生性結(jié)節(jié)在肝膽期因病灶中央瘢痕區(qū)存在異常增生膽管系統(tǒng)或富含纖維結(jié)締組織，干擾了對(duì)比劑的排泄，故顯現(xiàn)出類圓形靶征稍高信號(hào)[14-16]。

肝血管平滑肌脂肪瘤由脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其內(nèi)脂肪成分較少時(shí)，與肝腺瘤、肝細(xì)胞癌等鑒別診斷難度較大。本研究中，2例肝血管平滑肌脂肪瘤動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)趨于血管源性腫瘤，肝膽期呈低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度類似于脾臟，脂肪成分呈低信號(hào)，與有關(guān)報(bào)道相似[17]。肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度較同層脾臟略高[18]。另有報(bào)道稱肝血管平滑肌脂肪瘤肝膽期呈均勻低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度較同層脾臟稍低[19]。