李林昌

作者單位:810000西寧市 青海大學附屬醫(yī)院放射科

泡型肝包蟲病也被稱作是多房肝棘球蚴病，是多房肝棘球蚴蟲寄生在肝臟發(fā)生的疾病，在牧區(qū)尤為常見，在我國西北地區(qū)較為流行[1，2]。感染渠道主要是蟲卵經(jīng)口攝入，在十二指腸孵化，六鉤蚴脫殼后鉆入腸壁，經(jīng)血循環(huán)達到肝臟，多數(shù)逐漸發(fā)育、長大，形成腫瘤樣腫塊，并對鄰近器官產(chǎn)生壓迫作用。少數(shù)可波及肺、腦、腎、脾等部位，進而導致相應器官的損害[3，4]。常用的影像學診斷手段包括CT和磁共振成像（MRI）。本研究分析了我院收治的泡型肝包蟲病患者的MRI資料，并評價了其對診斷與鑒別診斷的價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年2月～2018年1月我院收治的泡型肝包蟲病患者210例，男129例，女81例；年齡20～76歲，平均年齡（42.1±1.9）歲?；颊哂心羺^(qū)或疫區(qū)生活史，均經(jīng)手術(shù)后組織病理學檢查診斷。

1.2 MRI檢查 使用德國西門子Symphony 1.5 T MRI系統(tǒng)進行掃描，選擇序列為自旋回波（SE）、快速自旋回波（FSE）以及脂肪抑制（STIR）序列T1WI和T2WI快速恢復自旋回波飽和脂肪抑制序列（T2WI FRFSE FS）掃描，必要時進行矢狀位或冠狀位掃描。應用釓噴酸葡胺行增強MRI掃描，包括軸位和冠狀位的FRFSE+FS T1WI掃描。頭部掃描運用常規(guī)頭線圈，掃描參數(shù):T1WI:TR400 ms、TE15 ms；T2WI:TR550 ms，TE130 ms，層厚 8 mm。腹部掃描運用體線圈，掃描參數(shù):T1WI:TR680 ms，TE15 ms；T2WI:TR2700 ms，TE120 ms。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 在本組210例泡型肝包蟲病患者中，病灶位于左葉者55例（26.2%），位于右葉者120例（57.1%），左右葉均受累者35例（16.7%）。腹部MRI表現(xiàn)在STIR序列上觀察到囊性病灶，大囊內(nèi)有數(shù)個大小不一的子囊（圖1），肝內(nèi)大塊狀異常信號，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，T1W1呈低信號，T2WI呈高信號（圖 2）。

2.2 肝外侵犯情況 在本組210例泡型肝包蟲病患者中，并發(fā)腦侵犯者27例（12.9%），雙肺侵犯者36例（17.1%），腦和雙肺侵犯者 42例（20.0%），腦和腎侵犯者29例（13.8%），腦、肺、腎等多臟器侵犯者21例（10.0%）。腦侵犯MRI征象均為多發(fā)類圓性囊性病灶，囊內(nèi)可觀察到多個子囊，子囊最少3個，最多達十幾個。還可以觀察到程度不同的基質(zhì)，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，子囊T1信號相對較低。在T2WI圖像上表現(xiàn)為等高信號，而子囊T1WI和T2WI信號顯著低于基質(zhì)；肺侵犯MRI征象為雙肺多發(fā)大小為0.6～3.0 cm的結(jié)節(jié)狀實質(zhì)鈣化，囊腫內(nèi)表現(xiàn)為片狀鈣化。在T1WI圖像上呈不均勻等低混雜信號，在T2WI圖像上呈不均勻高低混雜信號；腎侵犯MRI征象為腎實質(zhì)內(nèi)囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，在T1WI圖像上呈等低信號，在T2WI圖像上呈低信號。

圖1 泡型肝包蟲病患者腹部MRI表現(xiàn) 在STIR序列上觀察到囊性病灶，大囊內(nèi)有數(shù)個大小不一的子囊

圖2 泡型肝包蟲病患者腹部MRI表現(xiàn) 肝右葉大塊狀異常信號，基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，T1W1呈低信號，T2WI呈高信號

3 討論

泡型肝包蟲病又被稱之為泡球蚴病或多房性包蟲病，是由多房棘球絳蟲寄生于人體所導致的疾病，我國四川石渠縣、寧夏西吉縣和甘肅彰縣是泡型肝包蟲病的高發(fā)流行區(qū)[5，6]。本病通常以成年男性多見，但是在甘肅彰縣女性比例超過男性，感染者以農(nóng)牧民為多，主要是因為吞食含有蟲卵的食物或生水，或接觸動物（例如紅狐、野狗）及其皮毛而感染，其原發(fā)病變位于肝臟，呈惡性腫瘤樣浸潤性增殖生長，并可經(jīng)血液或淋巴途徑向肝外器官侵犯，也能夠向周圍組織器官浸潤[7，8]。本病潛伏期很長，存在隱襲發(fā)病和進行性進展特征，臨床缺乏特異性表現(xiàn)，以上腹部隱痛或出現(xiàn)腫塊為主要表現(xiàn)，給臨床診斷及治療方面帶來一定的困難。以往人們?nèi)狈η址敢l(fā)的肝外病變相關(guān)知識的認識，一般會被誤診或?qū)⑵洚斪鞴铝⑿圆≡顚Υ委熜Ч伙@著[9，10]。本研究結(jié)果顯示，在210例肝包蟲病患者中病灶位于左葉者、位于右葉者和左右葉均受累所占比例分別為26.2%、57.1%和16.7%，位于右葉者所占比例明顯高于左右葉均受累者，位于右葉者所占比例明顯高于位于左葉或左右葉均受累者，這些特征比較顯著。并發(fā)腦侵犯者占12.9%，雙肺侵犯者占17.1%，腦和雙肺侵犯者占20%，腦和腎侵犯者占13.8%，以及腦、肺、腎等多臟器侵犯者占10%，并發(fā)雙肺侵犯者及腦和雙肺侵犯者所占比例明顯高于并發(fā)腦、肺、腎等多臟器侵犯者所占比例，并發(fā)腦和雙肺侵犯者所占比例明顯高于并發(fā)腦侵犯者，差異具有統(tǒng)計學意義。

現(xiàn)如今，有很多泡型肝包蟲病的臨床檢查方法，其一主要是以免疫學試驗為基礎的實驗室檢測，例如血清免疫學實驗和免疫印跡實驗等，這些方法敏感性和特異性相對較高，然而無法對發(fā)病部位加以明確，并存在與與囊蟲病血清發(fā)生交叉反應的現(xiàn)象[11，12]；其二是影像學檢查方法，同時也是被公認為重要的檢查手段。臨床一般會采用B超、CT以及MRI檢查，不同影像學檢查手段有各自的特點和優(yōu)勢，傳統(tǒng)的X線平片依舊具有一定的診斷價值，尤其是對病灶鈣化的診斷。依賴于超聲檢查能夠直接顯示包蟲及其分離的子囊。與超聲檢查一樣，CT掃描也是首選檢查方法，其能夠觀察到包蟲囊壁及其內(nèi)容物的鈣化等，能夠清晰地觀察到病變部位與鄰近器官的關(guān)系[13]。MRI除了擁有CT檢查的優(yōu)點外，還能顯示出包蟲寄生的部位、形態(tài)、種類、大小，準確定位病灶，其MRI征象具有特異性診斷價值，而且其在復雜類型的包蟲病或合并多器官侵犯的鑒別方面能起著重要的作用[14，15]。泡型肝包蟲病的CT征象表現(xiàn)為:肝內(nèi)存在不均質(zhì)密度團塊，邊界模糊，外形不規(guī)整，病灶內(nèi)可觀察到散在的點狀或斑片狀鈣化，有時顯示團塊狀鈣化。典型的肝包蟲囊內(nèi)囊液MRI征象為長T1，長T2信號改變，信號均勻[16，17]。而在MRI上，可觀察到母囊內(nèi)有多個子囊。在T1WI上表現(xiàn)為低信號，T2WI呈高信號，母囊信號相對高，子囊信號相對較低[18]。觀察病程較長的感染者，MRI顯示囊壁不規(guī)則鈣化，在T1WI和T2WI圖像上均為低信號。然而，MRI征象沒有CT表現(xiàn)典型。對于一些感染相對較久的包蟲病患者，病灶內(nèi)存在變性壞死形成的干酪樣病變，MRI顯示T1WI為較高信號、T2WI為較低信號，呈良性腫瘤表現(xiàn)，應該與腫瘤相鑒別。

通常，感染早期泡型肝包蟲病是向周圍組織器官呈浸潤性發(fā)展，表現(xiàn)為周圍邊界線模糊，形態(tài)不規(guī)則的腫塊，通過MRI檢查可觀察到肝內(nèi)不規(guī)則團塊狀病灶，邊界不清晰，內(nèi)部信號不均勻，T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號。隨著病變逐漸加重，腫塊內(nèi)部往往會發(fā)生液化壞死，T1WI依舊呈低信號，但是這個時候的T2WI呈高信號。病灶內(nèi)常出現(xiàn)鈣化，T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為低信號?？梢钥闯?，本病的基本病理學形態(tài)和病變進程是MRI表現(xiàn)出不同征象的病理基礎。

泡型肝包蟲病的發(fā)病較為緩慢，人類感染到發(fā)病通常可以達數(shù)十年[21-23]。但在感染的中晚期，病變可侵入血管或淋巴管向遠處臟器侵犯，腦和肺部的泡型肝包蟲病大多是由肝臟血行侵犯所導致的[24-25]。不同部位侵犯灶表現(xiàn)出不同的MRI征象。本組資料顯示，腦侵犯MRI征象均為多發(fā)類圓性囊性病灶，囊內(nèi)可觀察到多個子囊，最少3個，最多的有十幾個，還可以觀察到程度不同的基質(zhì)，其基質(zhì)MRI信號呈長T1長T2，子囊T1信號相對較低，在T2WI圖像上表現(xiàn)為等高信號，而子囊T1WI和T2WI信號顯著低于基質(zhì)。肺侵犯MRI征象為雙肺多發(fā)大小為0.6～3.0 cm的結(jié)節(jié)狀實質(zhì)鈣化，囊腫內(nèi)常出現(xiàn)片狀鈣化。在T1WI圖像上呈不均勻等低混雜信號，在T2WI圖像上呈不均勻高低混雜信號。腎侵犯MRI征象為囊性病灶周邊沙粒樣鈣化，其位于腎實質(zhì)內(nèi)，在T1WI圖像上呈等低信號，在T2WI圖像上呈低信號。

即使本病在MRI影像學圖像上隨病程發(fā)展而表現(xiàn)出不同的特征，缺少典型的特征，在臨床上需要與其他疾病相鑒別，才能避免誤診或漏診。一般認為，泡型肝包蟲病需與下列疾病相鑒別:原發(fā)性肝癌:經(jīng)MRI掃描后泡型肝包蟲病病灶往往呈結(jié)節(jié)狀、團塊狀、不規(guī)則鈣化，經(jīng)MRI增強后病灶無強化，原發(fā)性肝癌病灶增強后會有不同程度的強化，存在慢性乙型肝炎或肝硬化病史有助于鑒別[26]；泡型肝包蟲病侵犯腦導致腦膿腫:前者呈囊性占位，信號與腦脊液差不多，囊內(nèi)可觀察到子囊或鈣化，而后者有感染癥狀，增強掃描見囊壁光滑，少有明顯的鈣化，其他感染征象也可以幫助鑒別。泡型肝包蟲病與肺結(jié)核:前者MRI征象為團塊狀，后者病灶周圍有纖維條索狀陰影表現(xiàn)，結(jié)合其他臨床和流行病學指標，可以幫助鑒別。

綜上所述，MRI檢查在泡型肝包蟲病的臨床診斷和鑒別診斷方面有明顯的優(yōu)勢，能夠觀察到病灶的數(shù)目、大小和形態(tài)、囊壁及內(nèi)容物的鈣化，以及病灶部位與鄰近器官的關(guān)系，還可以提示病情進展情況。當MRI掃描發(fā)現(xiàn)患者有肝臟病變時，應該對其好發(fā)的侵犯臟器進行進一步的檢查，以降低漏診和誤診率，提高治療效果。