遠(yuǎn)程醫(yī)療管理聯(lián)合藥物治療老年高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人的效果

高血壓是我國重點(diǎn)防治的心血管疾病，血壓控制達(dá)標(biāo)可以降低高血壓病人腦卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭以及動(dòng)脈夾層的發(fā)生，延長高血壓病人的壽命。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，表現(xiàn)為睡眠過程中反復(fù)的呼吸停止或低通氣，造成反復(fù)低氧和（或）覺醒，最終導(dǎo)致一系列病理生理改變。有臨床研究結(jié)果表明，OSAHS與高血壓密切相關(guān)，是獨(dú)立于年齡、性別以外的高血壓危險(xiǎn)因素[1-3]。合并OSAHS的老年高血壓病人，常規(guī)降壓藥物往往不能有效控制其血壓。因此，探索老年高血壓合并OSAHS病人血壓管理的新模式具有重要臨床意義。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年1月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心血管內(nèi)科和呼吸內(nèi)科收治的128例老年高血壓合并OSAHS病人（年齡＞60歲）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2011年《中國高血壓防治指南》[4]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2015年修訂版）》的診斷和病情分度標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在能夠引起繼發(fā)性高血壓的其他病因；（2）合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全和糖尿病等；（3）合并精神疾病或意識障礙，無法進(jìn)行主觀判斷的病人；（4）合并阻塞性或限制性通氣功能障礙、上氣道阻力綜合征、單純性鼾癥、發(fā)作性睡病、肥胖低通氣綜合征的病人；（5）中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病人；（6）已經(jīng)開始使用藥物治療或準(zhǔn)備通過手術(shù)治療的OSAHS病人。

1.2 方法 根據(jù)病人血壓控制情況，統(tǒng)一為所有入選病人制定治療方案后再根據(jù)病人是否同意參加云平臺遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)分成2組：云平臺管理組和非云平臺管理組。參與云平臺管理組的病人將通過物聯(lián)網(wǎng)云平臺技術(shù)應(yīng)用，連接便攜式多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀和遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)多參數(shù)血壓監(jiān)測系統(tǒng)對病人實(shí)時(shí)監(jiān)測，病人每日血壓，尤其是清晨血壓可以自動(dòng)測量并上傳，醫(yī)生自動(dòng)在手機(jī)或者電腦終端上獲得數(shù)據(jù)，并隨時(shí)根據(jù)病人的血壓數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整用藥并指導(dǎo)病人改善生活方式；非云平臺管理組的病人則在家中自測血壓，每月門診隨訪調(diào)整用藥。

1.2.1 便攜式多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測：采用ResMed（瑞思邁）便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由主機(jī)（規(guī)格型號：ApnealLink Air）、呼吸努力度傳感器（采用瑞思邁氣動(dòng)原理）、綁帶、鼻套管、血氧傳感器等組成，可以對病人的呼吸鼻氣流量、呼吸努力度、血氧飽和度和心率進(jìn)行實(shí)時(shí)同步監(jiān)測記錄，并將檢測結(jié)果上傳至數(shù)據(jù)中心，形成多導(dǎo)睡眠呼吸報(bào)告。此系統(tǒng)可以有效地區(qū)分中樞型、阻塞型、混合型、未定義型睡眠呼吸暫停綜合征。

1.2.2 實(shí)時(shí)多參數(shù)同步監(jiān)測血壓：采用實(shí)時(shí)多參數(shù)同步監(jiān)測血壓系統(tǒng)對病人的血壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，既可選擇單次測量模式，又可調(diào)整為動(dòng)態(tài)測量模式，可在24 h內(nèi)自動(dòng)測量40次血壓（白天 07：00～22：00每30 min測量1次，夜晚 22：00～次日07：00每60 min測量 1次）。

1.2.3 降壓藥物的選擇：常用為鈣離子拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄病人的無呼吸-低呼吸指數(shù)（AHI）、清晨收縮壓和舒張壓、24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h 平均舒張壓（24hDBP），并計(jì)算出各組血壓達(dá)標(biāo)率（收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg的例數(shù)與該群體總例數(shù)的比值）評價(jià)治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和AHI等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝64）

表1 2組病人一般資料比較（±s，n＝64）

項(xiàng)目 云平臺管理組 非云平臺管理組男性（n，%） 52（81.3） 45（70.3）年齡（歲） 64.1±2.1 65.4±3.6 BMI 29.7±5.0 29.1±5.5 AHI（次／h） 24.8±3.1 23.9±3.0

2.2 2組治療前后血壓比較 治療前，2組病人的24hSBP、24hDBP、清晨收縮壓和清晨舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1個(gè)月后，2組病人的血壓均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且云平臺管理組的24 h平均血壓和清晨血壓達(dá)標(biāo)率均較非云平臺管理組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6個(gè)月后，2組病人的血壓均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但2組間24 h平均血壓和清晨血壓的達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見圖 1～2、表 2。

表2 2組治療前后血壓比較（±s，mmHg，n＝64）

表2 2組治療前后血壓比較（±s，mmHg，n＝64）

注：與治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01

非云平臺管理組 云平臺管理組指標(biāo) 治療前 治療1個(gè)月 治療6個(gè)月 治療前 治療1個(gè)月 治療6個(gè)月24hSBP 157.6±5.6 149.0±6.5? 138.6±8.0?? 156.9±5.0 143.9±7.8? 136.2±9.7??24hDBP 93.6±5.4 89.5±4.8? 85.0±3.5?? 94.0±3.4 87.8±4.0? 85.2±4.1??清晨收縮壓 157.2±6.0 149.8±6.5? 141.5±8.5?? 156.9±4.7 145.8±8.1? 140.1±9.8??清晨舒張壓 93.8±4.9 89.3±3.9? 85.6±3.2?? 93.1±3.0 87.4±3.4? 86.0±3.9??

圖1 2組24 h平均血壓達(dá)標(biāo)率

3 討論

圖2 2組清晨血壓達(dá)標(biāo)率

高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，患病人數(shù)目前達(dá)2.7億，已成為我國家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。研究表明，降壓治療可降低腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極控制高血壓具有重要意義。目前高血壓控制率仍處于較低水平，與病人知曉率低、不規(guī)律監(jiān)測血壓以及治療依從性差有關(guān)，另外，合并其他疾病，如OSAHS，也是導(dǎo)致血壓控制不佳的原因，這是一種在睡眠中打鼾并伴有呼吸暫停和日間思睡為主要臨床表現(xiàn)的呼吸疾病。OSAHS是難治性高血壓的重要發(fā)病因素，占難治性高血壓的8%～12%[6]。有研究者認(rèn)為OSAHS病人夜間反復(fù)發(fā)生間歇性缺氧，從而導(dǎo)致缺氧-復(fù)氧現(xiàn)象反復(fù)發(fā)生，刺激交感神經(jīng)興奮，引起血壓的迅速上升，使得血壓控制情況比一般單純高血壓個(gè)體更難[7-8]。正常個(gè)體血壓存在雙峰雙谷以及呈杓型分布的晝夜節(jié)律，而高血壓合并OSAHS的病人血壓則呈“非杓型”或“反杓型”分布，表現(xiàn)為夜間及晨起血壓增高，且單純的藥物降壓效果不易控制。所以積極控制高血壓合并OSAHS病人的血壓，減緩此類病人遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及靶器官損害具有十分重要的臨床意義。

目前針對此類病人的研究和治療進(jìn)展無非單純側(cè)重于高血壓機(jī)制層面或者OSAHS機(jī)制層面開展。在高血壓機(jī)制層面，主要通過改善病人生活方式、調(diào)整降壓藥物來改善病人血壓，卻忽略了病人的依從性這個(gè)對血壓控制影響最大的外界干擾因素。而在OSAHS機(jī)制層面，無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是目前最普遍的治療方案，其中以持續(xù)氣道正壓通氣 （continuous positive airway pressure，CPAP）最常用，可降低病人24 h平均血壓，抑制OSAHS病人炎癥反應(yīng)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS相關(guān)性高血壓病人在未口服降壓藥的情況下，通過CPAP的治療，血壓可控制在正常水平[10-11]。CPAP治療可顯著改善OSAH病人的血壓水平，但卻忽略了藥物降壓本身的問題[12-14]。

本研究針對研究對象的治療措施包括高血壓層面和OSAHS層面。高血壓層面通過改善病人生活方式、調(diào)整降壓藥物、提高病人依從性來降低。在OSAHS層面，注意睡眠體位、病人減重和CPAP等綜合血壓控制措施?；诖?，我們在以往的研究基礎(chǔ)上引入云平臺遠(yuǎn)程醫(yī)療管理的概念，通過建立數(shù)據(jù)庫，錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓和睡眠情況并自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至數(shù)據(jù)庫，醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)整治療措施，對研究對象相應(yīng)數(shù)據(jù)再錄入等新模式指導(dǎo)病人控制血壓。通過數(shù)據(jù)庫整理資料，能夠快速及時(shí)節(jié)約社會(huì)成本，在家中即可把病人和醫(yī)生緊密連接，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做出準(zhǔn)確診斷，與熟悉病人基本生活的社區(qū)醫(yī)生共同確立個(gè)體化治療方案。本研究結(jié)果顯示，治療 1、6個(gè)月后，2組的24hSBP、24hDBP和清晨血壓均分別較治療前有所改善（P＜0.05），同時(shí)治療1個(gè)月時(shí)云平臺管理組的24 h平均血壓和清晨血壓的達(dá)標(biāo)率較非云平臺管理組更高（P＜0.05）。說明遠(yuǎn)程醫(yī)療管理系統(tǒng)通過自動(dòng)監(jiān)測血壓，對病人進(jìn)行睡眠指導(dǎo)和藥物調(diào)整等，保證了病人血壓在早期即得到控制。而隨著時(shí)間的推移，2組間便不再有明顯差異，說明云平臺管理主要優(yōu)勢在于更早達(dá)到控制高血壓的作用。

綜上所述，應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)合藥物管理老年高血壓合并OSAHS病人的清晨血壓和24 h平均血壓比單純藥物管理更易獲得早期控制，對改善遠(yuǎn)期并發(fā)癥有重要的臨床意義。