俞曉英，檀思蕾，王 萌

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

梁某，男性，54歲，2014年8月5日?qǐng)?bào)警稱其當(dāng)日上午在某百貨商場(chǎng)與他人發(fā)生口角，后被拳擊左眼部等處，傷后當(dāng)即感左眼腫痛伴視物不見。警方調(diào)取現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像，顯示梁某頭面部確遭一男青年右拳打擊兩次。經(jīng)臨床治療后，梁某稱其左眼視力無(wú)恢復(fù)，故申請(qǐng)行人體損傷程度鑒定。

2015年3月，某市刑事技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為：梁某左眼部外傷后遺留左眼視力盲目三級(jí)，評(píng)定為重傷二級(jí)。2015年9月，某司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為：梁某左眼部損傷后晶體脫位，評(píng)定為輕傷二級(jí)；同時(shí)其仍存在視力障礙，但具體視力水平難以判定，故無(wú)法據(jù)其評(píng)定損傷程度。2016年3月，另一司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為：梁某左眼外傷性晶體脫位，視力光感，結(jié)合視覺電生理檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)綜合評(píng)定為輕傷一級(jí)。

因多家鑒定機(jī)構(gòu)意見不一致，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)委托本院對(duì)梁某左眼部外傷所致視力損害的人體損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)重新鑒定。

1.2 病歷資料

1.2.1 某市人民醫(yī)院首次住院診療情況

2014年8月5日主訴“外傷后頭部疼痛1小時(shí)”入住神經(jīng)外科，傷后感頭痛、頭暈、惡心等不適，且曾有嘔吐1次，伴左眼視物不清。查體：神志清，頭面部多發(fā)皮膚挫傷及軟組織腫脹，左眼眶周腫脹青紫瘀血改變，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射均靈敏。急診頭顱CT未顯示顱骨骨折、顱腦損傷等創(chuàng)傷性改變。入院初步診斷：頭部外傷，腦震蕩，面部多發(fā)性軟組織挫傷；左眼部鈍挫傷。

入院后予以對(duì)癥治療，8月8日眼科會(huì)診檢查：視力右0.2，左指數(shù)/50cm；左眼角膜透明，房水血性混濁，瞳孔欠整圓，對(duì)光反射存在，虹膜震顫，疑似晶體脫位，眼底窺不清。8月10日再次眼科會(huì)診檢查：散瞳后見鼻側(cè)晶體懸韌帶斷裂，晶體脫位、輕度混濁；眼底模糊，疑似有片狀視網(wǎng)膜出血灶，余窺不清。轉(zhuǎn)入眼科后于8月15日行左眼晶體超聲乳化吸出+玻璃體切除+氣液交換+眼內(nèi)激光+眼內(nèi)硅油充填+虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)中見左眼脈絡(luò)膜脫離，玻璃體積血，視網(wǎng)膜盤斑區(qū)有一2PD線性裂孔，視乳頭至裂孔處大片出血，周圍網(wǎng)膜呈灰白色，3點(diǎn)至11點(diǎn)脈絡(luò)膜睫狀體脫離。

9月5日出院時(shí)視力：右 0.2；左 FC/眼前，矯正視力0.04。出院診斷：左眼瞼球挫傷，左眼外傷性晶體脫位，左眼白內(nèi)障，左眼外傷性房角后退，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼外傷性脈絡(luò)膜脫離，左眼視網(wǎng)膜裂孔；頭部外傷，腦震蕩，面部多發(fā)軟組織傷。

1.2.2某市人民醫(yī)院再次住院診療情況

2014年10月8日再次入住眼科，入院時(shí)視力：右0.4；左指數(shù)/20cm。矯正視力：右1.0；左指數(shù)/50cm。檢查：左眼球結(jié)膜隆起，角膜透明，前房?jī)?nèi)有硅油，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，晶體缺如；左眼玻璃體內(nèi)充滿硅油，視乳頭界清、色淡，網(wǎng)膜平伏，可見激光斑。處置意見：暫不宜行硅油取出及人工晶體植入術(shù)，于10月15日出院。

1.2.3 某市人民醫(yī)院第三次住院診療情況

2014年12月1日第三次因“左眼外傷視物不清”入住眼科，入院時(shí)視力：右0.4；左 疑似弱光感。矯正視力：右1.0；左 疑似弱光感。檢查：左眼球結(jié)膜隆起，角膜透明，前房?jī)?nèi)有硅油，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍，晶體缺如；左眼玻璃體腔內(nèi)充滿硅油，視乳頭界清、色淡，視網(wǎng)膜盤斑區(qū)裂孔閉合可，大片狀視網(wǎng)膜變性，視網(wǎng)膜在位，可見激光斑，周圍見增生、牽拉。

入院后于12月2日行左眼硅油取出術(shù)+玻璃體切除術(shù)+黃斑前膜剝除術(shù)。

12月20日出院診斷：左眼玻璃體切除術(shù)后，左硅油眼，左無(wú)晶體眼，高血壓病。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2.1 檢驗(yàn)方法

按照《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/ZJD0103003-2011）和《視覺功能障礙法醫(yī)鑒定規(guī)范》（SF/Z JD0103004-2016）進(jìn)行檢驗(yàn)。

2.2 眼科檢查

雙眼瞼裂高度對(duì)稱，未見眼瞼下垂、畸形。雙眼球第一眼位正，各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯受限。

非接觸眼壓計(jì)測(cè)量雙眼眼壓：右12.0mmHg；左15.0mmHg。

視力表投影儀檢查遠(yuǎn)視力：右眼0.3，-1.25DS-1.00DC×104°→0.9；左眼眼前光感，但不能準(zhǔn)確判定光定位，插片試鏡無(wú)助。遮蔽右眼時(shí)，見左眼球可隨檢查者手動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)。

裂隙燈生物顯微鏡檢查：雙眼角膜明，前房中深、清，虹膜紋理清。右側(cè)瞳孔圓，直徑2.5 mm，直接、間接對(duì)光反射均靈敏。左側(cè)瞳孔類圓形，直徑4.5 mm，瞳孔緣可見多處切跡，直接、間接對(duì)光反射存在，但欠靈敏，晶狀體術(shù)后缺如。

直接眼底鏡及眼底照相檢查：右眼視盤邊界清、色可，視網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹光反射可見。左眼視盤邊界清，色澤稍淡，未見視網(wǎng)膜脫離改變，黃斑區(qū)紊亂，中心凹光反射不清，于黃斑區(qū)偏鼻下方與視盤之間有大片狀（約3PD大?。C(jī)化斑，可見星芒狀條索壓迫顳下方血管。

眼底光相干斷層掃描（optical cdoherence tomography，OCT）檢查：右眼黃斑區(qū)形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常；視盤掃描示盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）在正常范圍。左眼黃斑區(qū)偏鼻下方見RPE層隆起，視網(wǎng)膜僵硬，前膜存在，黃斑區(qū)中心凹變淺；視盤掃描示視盤顳下方RNFL厚度降低，檢查結(jié)果見圖1。

圖像翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）檢查：分別單眼注視。右眼波形分化良好，振幅、潛伏期均在正常范圍。左眼波形分化良好，P100振幅較右眼降低，潛伏期與右眼基本對(duì)稱。重復(fù)刺激左眼，結(jié)果重復(fù)性較好（檢查結(jié)果見圖 2、表 1）。

圖2 雙眼PRVEP波形

表1 雙眼對(duì)照PRVEP檢驗(yàn)結(jié)果

多焦視網(wǎng)膜電圖（multifocal electroretinograms，mfERG）檢查：左眼R1環(huán)振幅密度較右眼降低明顯，R2至R6環(huán)振幅密度較右眼略有降低；3D彩色三維地形圖顯示右眼引出尖峰樣圖形，左眼振幅密度降低，中心凹區(qū)可引出峰形圖像，檢查結(jié)果見圖3。

圖3 雙眼mfERG檢查結(jié)果

2.3 鑒定意見

梁某遭他人外力作用，致左眼部挫傷，左眼外傷性晶體半脫位伴睫狀體脈絡(luò)膜脫離，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜損傷等，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.4.4a之規(guī)定，其損傷評(píng)定為輕傷二級(jí)。

3 討論

3.1 眼部損傷的認(rèn)定與常規(guī)眼科檢驗(yàn)

本案案情與梁某傷后病歷資料顯示，其“頭面部多發(fā)皮膚挫傷及軟組織腫脹，左眼眶周腫脹青紫瘀血改變”，其后行眼科查體示左眼鼻側(cè)晶體懸韌帶斷裂，晶狀體脫位、輕度混濁，且眼底可見片狀視網(wǎng)膜出血灶，據(jù)此其左眼部外傷史明確。臨床予行左眼晶體超聲乳化吸出、玻璃體切除、氣液交換、眼內(nèi)激光、眼內(nèi)硅油充填術(shù)等治療，術(shù)中證實(shí)其存在左眼玻璃體積血、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜裂孔伴出血，脈絡(luò)膜睫狀體脫離等。后再行左眼硅油取出術(shù)及黃斑前膜剝除術(shù)等治療，傷后存在視力障礙，未見恢復(fù)。

本次法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)檢見，梁某左眼瞳孔欠整圓且瞳孔緣可見多處切跡，直接、間接對(duì)光反射均存在，但較右側(cè)明顯減弱；左眼底黃斑區(qū)偏鼻下方后遺大片狀機(jī)化斑形成，黃斑區(qū)中心凹變淺，前膜存在，視網(wǎng)膜僵硬；視盤顳下方RNFL厚度降低。

據(jù)此，梁某符合左眼部挫傷致晶狀體半脫位，左眼脈絡(luò)膜睫狀體脫離，左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜損傷等，雖經(jīng)治療，仍遺留左眼底黃斑區(qū)偏鼻下方及視盤顳下方結(jié)構(gòu)、形態(tài)異常。上述異常改變具有引起左眼視覺功能障礙的損傷基礎(chǔ)。但其左眼黃斑區(qū)及視盤雖存在異常改變，但尚存留部分正常形態(tài)及結(jié)構(gòu)，可形成旁中心注視，應(yīng)尚不足以到致盲的程度。且檢查過程中遮蔽右眼時(shí)，可見左眼球隨檢查者手動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)，亦不支持其左眼弱光感的主訴，高度提示梁某存在偽盲的可能。

3.2 視覺電生理檢驗(yàn)

3.2.1 PRVEP檢查結(jié)果

本次鑒定時(shí)行雙眼對(duì)照PRVEP檢查結(jié)果顯示，左眼波形分化良好，潛伏期與右眼基本對(duì)稱，振幅較右眼下降不足50%。從兩次檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，其最佳刺激視角應(yīng)小于1°，但大于15′。據(jù)有關(guān)研究結(jié)果[1]，綜合考慮其視力損害主要與后極部、尤其中心區(qū)視網(wǎng)膜損害有關(guān)，可能存在“假陰性”（即實(shí)際視力低于電生理視力），分析其左眼視力雖較右眼有明顯降低，但應(yīng)在0.3以上，不支持重度視力損害（低于 0.1，高于 0.05）。

3.2.2 mfERG檢查結(jié)果

為進(jìn)一步查證梁某左眼的真實(shí)視力，本次鑒定時(shí)除行上述PRVEP以外，又進(jìn)行了mfERG檢查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，在mfERG測(cè)試時(shí)可同時(shí)記錄視網(wǎng)膜多部位的刺激波形，實(shí)現(xiàn)對(duì)視網(wǎng)膜后極部多個(gè)小區(qū)域的功能測(cè)試，通常按同心環(huán)進(jìn)行分析，同心環(huán)的大小分別為中心 0°~1°、1°~4°、4°~8°、8°~12°、12°~17°與 17°~22°對(duì)應(yīng) R1-R6，共 6 個(gè)環(huán)，能夠較好地反映后極部視網(wǎng)膜的功能。

此次另行mfERG檢查示左眼R1環(huán)振幅密度較右眼明顯降低，R2至R6環(huán)振幅密度較右眼降低，中心凹區(qū)可引出峰形圖像，符合左眼黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜功能降低，但不支持功能完全喪失，故也不支持梁某左眼視網(wǎng)膜嚴(yán)重毀損導(dǎo)致視力降低至盲目程度。

3.3 視力損害的綜合評(píng)定

據(jù)研究[1]，視力表視力迄今為止仍是能夠最好的反映受檢眼視力的技術(shù)手段，也是眼外傷后法醫(yī)學(xué)鑒定中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，對(duì)于配合程度佳的受檢者，可以直接作為確認(rèn)視力水平并形成鑒定意見的依據(jù)。但由于法醫(yī)學(xué)鑒定所面對(duì)的被鑒定人存在“懲罰”或“求償”心理，偽裝或夸大視力障礙程度的現(xiàn)象在鑒定實(shí)踐中并不少見，故需結(jié)合損傷當(dāng)時(shí)的傷情、傷后就診過程中的視力水平、鑒定時(shí)眼球結(jié)構(gòu)檢驗(yàn)所見、視覺電生理檢測(cè)結(jié)果以及其他偽盲（偽裝視力降低）的檢驗(yàn)結(jié)果，全面分析，綜合評(píng)定。實(shí)際鑒定中，尤其在進(jìn)行視覺電生理檢測(cè)時(shí)，有必要采用重復(fù)檢驗(yàn)的方法，或者多種技術(shù)交叉使用，觀察各種檢驗(yàn)結(jié)果的重復(fù)性及其與其他資料所反映視力情況的吻合性，避免引起誤判。