鄭 武， 徐 杰， 肖毓華

隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣及工作性質(zhì)的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率不斷增高。腰椎間盤突出癥患者經(jīng)3月以上正規(guī)保守治療仍無效的，可考慮手術(shù)治療。既往采用開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(open transforaminal lumbar interbody fusion，Open-TLIF)治療腰椎間盤突出癥療效確切[1]，椎間融合率高、術(shù)后并發(fā)癥少。但Open-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響了患者術(shù)后恢復(fù)。近年來，微創(chuàng)脊柱外科迅速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)也廣泛地應(yīng)用于臨床。MIS-TLIF相對(duì)于Open-TLIF手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后康復(fù)更快，但MIS-TLIF需要在微創(chuàng)通道下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)顯露及操作較困難。顯微鏡具有視野清晰、圖像立體、方便操作等優(yōu)點(diǎn)，能夠彌補(bǔ)通道下MIS-TLIF術(shù)的不足。本研究回顧性分析2014年1月—2016年1月在筆者醫(yī)院行顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF與Open-TLIF治療的80例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，旨在探討顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF的優(yōu)勢。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 80例中，采取顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術(shù)治療(MIS-TLIF組)41例，男性19例，女性22例，年齡(52.1±25.6)歲(27～76歲)；手術(shù)節(jié)段：21例L4～L5，20例L5～S1。采取Open-TLIF術(shù)治療(Open-TLIF組)39例，男性21例，女性18例，年齡(50.9±24.4)歲(26～71歲)；手術(shù)節(jié)段：20例L4～L5，19例L5～S1。兩組間性別、年齡和手術(shù)節(jié)段等術(shù)前資料比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；(2)正規(guī)非手術(shù)治療3月以上無明顯改善；(3)行MIS-TLIF或Open-TLIF治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他脊柱疾病者，如脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核等；(2)多節(jié)段突出者；(3)既往曾行腰椎手術(shù)者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1MIS-TLIF組 全麻后取俯臥位，透視下定位需減壓側(cè)的椎弓根位置，并連線標(biāo)記，沿標(biāo)記線作約3 cm長切口，導(dǎo)針斜向內(nèi)側(cè)插入至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，順導(dǎo)針插入擴(kuò)張?zhí)坠埽迦胛?chuàng)通道，在高倍手術(shù)顯微鏡下切除通道內(nèi)殘余的軟組織，確定上下椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，建立釘?shù)篮髠溆?暫不置入椎弓根螺釘)。顯微鏡輔助下切除部分關(guān)節(jié)突及黃韌帶，牽開神經(jīng)根及硬膜囊，咬除突出的椎間盤。置入椎間融合器，擰入椎弓根釘后上連接棒。對(duì)側(cè)于透視下經(jīng)皮或者直接經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘棒，雙側(cè)切口均不放置引流管，逐層縫合。

1.2.2Open-TLIF組 取后路正中切口約8 cm長，沿棘突和椎板兩側(cè)剝離椎旁肌群至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視定位準(zhǔn)確后置入椎弓根螺釘。患側(cè)切除上、下關(guān)節(jié)突及部分椎板，按常規(guī)方法行神經(jīng)根探查、減壓和椎體間融合。術(shù)后放置引流管引流。

1.3術(shù)后處理 Open-TLIF組術(shù)后24～48 h視引流情況拔除引流管。術(shù)后3周開始鍛煉腰背肌功能，手術(shù)后3月恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo) 記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)。對(duì)患者的腰椎功能和疼痛程度采取功能障礙指數(shù)評(píng)分法[2](oswestry disability index，ODI)與視覺模擬評(píng)分法[3](visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。隨訪時(shí)進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線片復(fù)查，采用Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷椎間融合情況[4]。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)比較 MIS-TLIF組的術(shù)中出血量較Open-TLIF組少(P<0.05)，兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較

Tab 1Comparison of intraoperative blood loss, operation time and hospital length of stay between two groups

分 組nV術(shù)中出血量/mLt手術(shù)/mint術(shù)后住院/dMIS-TLIF組41201±80136±396.71±2.45Open-TLIF組39390±160☆143±406.62±2.48

MIS-TLIF：微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；Open-TLIF：開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù). 與MIS-TLIF組比較，☆：P<0.05.

2.2臨床評(píng)價(jià) 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的ODI評(píng)分與術(shù)前比較均有改善(P<0.05)，MIS-TLIF組術(shù)后6周及3月ODI評(píng)分優(yōu)于Open-TLIF組(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，兩組間的ODI評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，MIS-TLIF組術(shù)后6周及3月VAS評(píng)分優(yōu)于Open-TLIF組(P<0.05)。隨訪15.4月(12～18月)。末次隨訪時(shí)兩組間的VAS評(píng)分比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 ODI評(píng)分比較

MIS-TLIF：微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；Open-TLIF：開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；ODI：功能障礙指數(shù)評(píng)分. 同組內(nèi)與術(shù)前比較，☆：P<0.05；同時(shí)間點(diǎn)與MIS-TLIF組比較，△：P<0.05.

表3 VAS評(píng)分比較

MIS-TLIF：微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；Open-TLIF：開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)；VAS：視覺模擬評(píng)分. 同組內(nèi)與術(shù)前比較，☆：P<0.05；同時(shí)間點(diǎn)與MIS-TLIF組比較，△：P<0.05.

2.3并發(fā)癥與融合情況 Open-TLIF組術(shù)后1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)多次換藥后切口愈合。MIS-TLIF組無患者發(fā)生切口感染。所有患者均未出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪X線片示所有患者內(nèi)固定位置均良好(圖1)，手術(shù)節(jié)段均完全融合。

3 討 論

1982年Harms首先描述了Open-TLIF術(shù)[5]，該手術(shù)并不破壞正常棘突及非減壓側(cè)的關(guān)節(jié)突和椎板，減小了對(duì)椎管內(nèi)硬膜的干擾，是目前治療腰椎間盤突出癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一。但是Open-TLIF手術(shù)中為了置入椎弓根螺釘需要充分剝離椎旁肌肉以確定進(jìn)釘點(diǎn)，因而造成了較大的手術(shù)創(chuàng)傷并影響患者術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MIS-TLIF術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用。MIS-TLIF術(shù)經(jīng)最長肌與多裂肌的肌間隙放置微創(chuàng)通道，僅需鈍性分離就可以顯露手術(shù)區(qū)域，相對(duì)于開放手術(shù)來說，MIS-TLIF手術(shù)切口小，減小了對(duì)椎旁肌的損傷，故能減少術(shù)中出血、加快患者術(shù)后功能恢復(fù)，并且減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用[6-8]。如今MIS-TLIF術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的重要手段。

A：腰椎正位片；B：腰椎側(cè)位片.圖1 術(shù)后復(fù)查X線片F(xiàn)ig 1 X-ray films imgages after the operation

然而，MIS-TLIF需要在微創(chuàng)通道的輔助下進(jìn)行，手術(shù)顯露及操作較困難，早期開展易出現(xiàn)脊髓損傷等并發(fā)癥[9]。為了獲得更好的手術(shù)視野、方便術(shù)中操作、降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，有學(xué)者在顯微內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下進(jìn)行該手術(shù)[10-12]。張紹東等在顯微內(nèi)鏡輔助下采用MIS-TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾病，取得了良好的療效[10]。張文志等對(duì)81例退行性腰椎疾病患者在顯微鏡輔助下進(jìn)行MIS-TLIF術(shù)治療，近期隨訪療效良好[12]。筆者在顯微鏡輔助下采用MIS-TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥，術(shù)中作棘突旁微創(chuàng)手術(shù)切口，使用微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)肌間隙插入通道，在高倍手術(shù)顯微鏡的輔助下完成手術(shù)，有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果表明，顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術(shù)后患者疼痛較術(shù)前緩解、功能恢復(fù)良好，且相對(duì)于Open-TLIF術(shù)中出血量更少，臨床療效確切。術(shù)后6周及術(shù)后3月MIS-TLIF組的ODI及VAS評(píng)分均優(yōu)于Open-TLIF組，說明顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF治療腰椎間盤突出癥近期臨床療效更佳。MIS-TLIF組患者未發(fā)生神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥也說明了顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術(shù)的可靠性。

筆者應(yīng)用顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥的體會(huì):(1)術(shù)前透視下定位椎弓根位置，作為手術(shù)切口參照；置入導(dǎo)針及微創(chuàng)通道時(shí)均在透視下定位并確認(rèn)，透視時(shí)C臂機(jī)套管中心位于手術(shù)節(jié)段的椎間盤。(2)手術(shù)切口僅需要3.0 cm，如切口過大，不僅術(shù)中出血多，而且通道易移位，不利于手術(shù)操作。(3)經(jīng)肌肉間隙置入導(dǎo)針后逐步擴(kuò)張，最后放置微創(chuàng)通道，非減壓側(cè)則采用經(jīng)皮置釘或者經(jīng)肌間隙入路的方法置入釘棒系統(tǒng)，有效地減少了軟組織損傷，使術(shù)中出血量減低，并加快術(shù)后康復(fù)。(4)減壓側(cè)先建立釘?shù)纻溆?，待減壓及置入椎間融合器后，再通過備用釘?shù)乐冕?，為置釘前的減壓操作提供了空間和良好的手術(shù)視野。(5)徹底切除突出的椎間盤以及手術(shù)節(jié)段的終板軟骨，利于植骨融合。(6)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后不需要放置引流，降低了切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。(7)在顯微鏡輔助下主刀醫(yī)師和助手都可以獲得很好的手術(shù)視野，有助于教學(xué)及培養(yǎng)年輕脊柱外科醫(yī)師。但顯微鏡下操作有較長的學(xué)習(xí)曲線，并且對(duì)單手操作技巧有一定的要求。

綜上所述，顯微鏡輔助通道下MIS-TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后早期康復(fù)佳，并且臨床療效良好、安全可靠。筆者目前尚未對(duì)這兩組患者的長期隨訪結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，其遠(yuǎn)期臨床療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察。