羅水祥，蔣漢卿，何進(jìn)偉，陳健，陳波

614000 四川 樂(lè)山，樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院 普外科

胃癌是世界范圍內(nèi)最為常見(jiàn)和最致命的消化道惡性腫瘤之一[1- 2]。根據(jù)Globocan 2018年的數(shù)據(jù)顯示[3]：全球胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居于全部惡性腫瘤的第5位和第3位，這其中的大部分病例都發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。2017年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)顯示[4]：我國(guó)胃癌的發(fā)病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第2位和第3位。外科手術(shù)治療仍然是目前胃癌治療的最重要手段之一，有報(bào)道顯示[5]：亞洲人群胃癌根治術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率約為20%，病死率約為1%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。非計(jì)劃再手術(shù)是指在同一次住院期間，因手術(shù)并發(fā)癥等各種原因?qū)е滦柽M(jìn)行的計(jì)劃之外的再次手術(shù)[6]。非計(jì)劃性手術(shù)影響患者預(yù)后，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)護(hù)工作量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，了解胃癌根治術(shù)后30d內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、主要原因及其危險(xiǎn)因素，將有助于圍手術(shù)期管理和預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性和改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究設(shè)計(jì)為回顧性病例對(duì)照研究，回顧性收集2010年1月至2018年12月樂(lè)山市市中區(qū)人民醫(yī)院收治的516例行開(kāi)腹或腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)性胃癌；②術(shù)前綜合評(píng)估腫瘤未侵犯周?chē)K器、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③行腹腔鏡胃癌根治術(shù)或開(kāi)腹胃癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分期為T(mén)4b期；②術(shù)前評(píng)估無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③行胸腹聯(lián)合手術(shù)患者；④臨床病理資料不完整、影響評(píng)價(jià)者。所有研究對(duì)象的知情同意均已獲得并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用開(kāi)腹胃癌根治術(shù)或腹腔鏡胃癌根治術(shù)。根據(jù)日本《胃癌治療指南》推薦行相應(yīng)手術(shù)治療及選擇胃切除范圍，并按規(guī)定進(jìn)行胃周?chē)馨徒Y(jié)清掃[7-8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，采用氣管插管及全身麻醉。

1.2.2 資料收集 通過(guò)查閱病歷資料獲取所有患者的一般資料(性別、年齡等)、疾病資料[身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前合并癥、既往基礎(chǔ)疾病史、腹部手術(shù)史、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等]、手術(shù)資料(手術(shù)方式、胃切除范圍、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等)。

1.2.3 術(shù)后隨訪 采用門(mén)診、電話或微信等方式由專(zhuān)人對(duì)首次手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后30d內(nèi)的術(shù)后恢復(fù)情況。主要包括：術(shù)后30d內(nèi)實(shí)施非計(jì)劃再手術(shù)的比例、原因、病死率、住院時(shí)間及兩次手術(shù)的時(shí)間間隔等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合條件的胃癌根治術(shù)患者516例，其中男性387例(75.0%)、女性129例(25.0%)；年齡19～88歲，平均年齡(60.5±11.8)歲；BMI為14.2～36.2kg/m2，平均(22.0±2.8) kg/m2；行腹腔鏡根治術(shù)102例(19.8%)、行開(kāi)腹根治術(shù)414例(80.2%)；行全胃切除術(shù)385例(74.6%)、行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)131例(25.4%)；腫瘤侵犯分期：T1期110例(21.3%)、T2期59例(11.4%)、T3期120例(23.3%)、T4a期227例(44.0%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期：N0期175例(33.9%)、N1期77例(14.9%)、N2期88例(17.1%)、N3期176例(34.1%)；TNM分期：Ⅰ期132例(25.6%)、Ⅱ期108例(20.9%)、Ⅲ期276例(53.5%)。

2.2 術(shù)后30d內(nèi)隨訪及非計(jì)劃再手術(shù)率

516例胃癌根治術(shù)患者術(shù)后30d內(nèi)均完成隨訪，隨訪率為100.0%，其中術(shù)后30d內(nèi)行非計(jì)劃再次手術(shù)患者20例，30d內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)率為3.9%(20/516)。

2.3 非計(jì)劃再手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況

20例術(shù)后30d非計(jì)劃再手術(shù)患者中，再次手術(shù)后有9例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為45.0%(9/20)；死亡2例，病死率10.0%(2/20)；再次手術(shù)后住院時(shí)間(27.5±12.0)d。并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時(shí)間與未行30d非計(jì)劃再手術(shù)組患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后30d非計(jì)劃再手術(shù)組與對(duì)照組術(shù)后恢復(fù)情況比較

Table 1. Postoperative Recovery in the Unplanned Reoperation Group and the Control Group 30 Days after Operation

VariableUnplanned reo-peration group (n=20)Control group (n=496)χ2/tPComplications*14.826<0.001 No11(55.0)428(86.3) Yes9(15.0)68(13.7)Death*23.019<0.001 No18(90.0)494(99.6) Yes2(10.0)2(0.4)Hospitalizationdays(x±s,d)27.5±12.015.0±8.56.333<0.001

*χ2test, the rest are done byttest.

2.4 非計(jì)劃再手術(shù)的原因及時(shí)間間隔分析

20例術(shù)后30d非計(jì)劃再手術(shù)的原因分別為：腹腔內(nèi)出血11例(其中1例死亡)、吻合口漏2例、吻合口出血1例、小腸梗阻1例、小腸穿孔1例、橫結(jié)腸損傷2例、腹腔感染1例和胰液漏1例(死亡)。距離首次手術(shù)時(shí)間間隔分別為(3.8±2.1)d、(7.8±4.5)d、1d、1d、6d、(6.5±2.7)d、12d和10d。

2.5 影響患者30d內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)：患者的年齡、BMI、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、腫瘤大小、手術(shù)中出血量是影響胃癌根治術(shù)后患者30d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響胃癌根治術(shù)后30d內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)危險(xiǎn)因素的單因素分析

Table 2. Univariate Analysis of Risk Factors of Unplanned Reoperation within 30 Days after Radical Gastrectomy

VariableNUnplanned reoperation [n(%)]χ2PGender1.1100.292 Male38717(4.4) Female1293(2.3)Age (year)4.7730.029 <6023814(5.9) ≥602786(2.2)BMI(kg/m2)4.1530.042 ≤2544214(3.2) >25746(8.1)Innutrition4.8690.027 No47816(3.3) Yes384(10.5)Preoperative complications0.0090.926 No36614(3.8) Yes1506(4.0)History of abdominal surgery0.0480.827 No44717(3.8) Yes693(4.3)Tumor location0.9730.808 Upper part of stomach1387(5.1) Central stomach993(3.0) Lower part of stomach2127(3.3) ≥2 positions673(4.5)Tumor diameter (cm)5.0830.024 ≤53298(2.4) >518712(6.4)Operative method0.0010.979 Laparoscopic surgery1024(3.9) Laparotomy41416(3.9)Scope of gastrectomy0.2340.629 Total gastric resection38514(3.6) Distal gastrectomy1316(4.6)Staging of tumor invasion0.9680.809 T11104(3.6) T2591(1.7) T31205(4.2) T4a22710(4.4)Staging of lymph node metastasis2.6350.451 N01755(2.9) N1773 (3.9) N2882 (2.3) N317610(5.7) TNM staging0.4270.808 Ⅰ1324(3.0) Ⅱ1085(4.6) Ⅲ27611(4.0)

BMI: body mass index.

2.6 影響患者30d內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

胃癌根治術(shù)患者30d內(nèi)是否發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)作為因變量，以單因素篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡≥60歲、BMI>25kg/m2、術(shù)中出血量≥100mL是影響患者30d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響患者30d內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3. Multivariate Logistic Regression Analysis of Risk Factors of Unplanned Reoperation within 30 Days

VariableOR (95%CI)βχ2PAge (year)0.6424.4780.034 <601 ≥601.900(1.066～3.388)BMI(kg/m2)0.8315.7800.014 ≤251 >252.296(1.226～4.298)Intraoperative bleeding volume(mL)0.6987.7450.004 <1001 ≥1002.010(1.032～3.913)

BMI: body mass index.

3 討 論

胃癌根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥將直接延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)護(hù)工作量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃再手術(shù)甚至嚴(yán)重者出現(xiàn)死亡[9- 10]。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示[11]：胃癌手術(shù)并發(fā)癥的總體發(fā)生率約為13.0%～30.3%，手術(shù)死亡率約為0.4%～13.0%，而再次手術(shù)率則高達(dá)23.0%。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[12- 13]，胃癌根治術(shù)后30d內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)率為1.1%～3.2%，本組研究結(jié)果顯示，30d內(nèi)行非計(jì)劃再次手術(shù)率為3.9%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果。非計(jì)劃再手術(shù)率，由于其作為嚴(yán)重的術(shù)后不良事件，已經(jīng)作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，需要更加引起外科醫(yī)師的重視，把更多的注意力聚焦到手術(shù)安全上來(lái)。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后30d內(nèi)行非計(jì)劃再手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為45.0%，術(shù)后病死率為10.0%，住院時(shí)間(27.5±12.0)d；胃癌根治術(shù)患者術(shù)后實(shí)施非計(jì)劃再手術(shù)與未實(shí)施非計(jì)劃再手術(shù)患者相比，再手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率明顯升高，且住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[14]，非計(jì)劃再手術(shù)嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也證實(shí)，胃癌根治術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)、明顯增加了住院時(shí)間、死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，探討影響胃癌根治術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因及危險(xiǎn)因素，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，降低再手術(shù)的發(fā)生率，提高手術(shù)安全和醫(yī)療質(zhì)量具有非常重要的作用。

關(guān)于非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生原因，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不盡相同，歸納起來(lái)，腹腔出血、吻合口漏、胰液漏等為最常見(jiàn)原因[15- 16]。本研究結(jié)果顯示：非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因包括為：腹腔內(nèi)出血、吻合口漏、橫結(jié)腸損傷、胰液漏等，其中腹腔內(nèi)出血和胰液漏分別導(dǎo)致1例患者死亡。結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血是導(dǎo)致早期非計(jì)劃再手術(shù)的最常見(jiàn)原因，而胰液漏可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、BMI>25kg/m2、術(shù)中出血量≥100mL是影響患者30d內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者機(jī)體免疫力更低，基礎(chǔ)疾病史及術(shù)前各種合并癥的比例更高，使得老年患者術(shù)后更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，是非計(jì)劃再手術(shù)的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)防范。高體重指數(shù)胃癌患者的手術(shù)難度更大、手術(shù)時(shí)間也更長(zhǎng)、術(shù)中出血量也更多，高BMI被認(rèn)為是導(dǎo)致早期手術(shù)效果不佳的一個(gè)預(yù)測(cè)因素[17]。而術(shù)中出血量過(guò)多會(huì)加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)由于出血過(guò)多會(huì)過(guò)量地消耗凝血因子，另一方面就增加了手術(shù)后的各種出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加非計(jì)劃再手術(shù)的發(fā)生概率[18]。

綜上所述，非計(jì)劃再手術(shù)嚴(yán)重影響患者預(yù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。而年齡≥60歲的老年肥胖癥(BMI>25kg/m2)患者以及術(shù)中出血量多(≥100mL)是胃癌根治術(shù)后早期發(fā)生非計(jì)劃再手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無(wú)相關(guān)利益沖突；

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