魏婷 綜述，盧漫 審校

637000四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院 (魏婷)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 超聲醫(yī)學(xué)中心(魏婷、盧漫)

頑固性腹痛嚴(yán)重影響上腹部中晚期癌癥及慢性疼痛患者的生活質(zhì)量，按照WHO的鎮(zhèn)痛階梯原則，藥物鎮(zhèn)痛治療是最常見的疼痛緩解方法，但藥物止痛效果差、成癮性及不良反應(yīng)等可能降低患者生活質(zhì)量。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)(neurolytic celiac plexus block, NCPB)通過對(duì)腹腔神經(jīng)叢注射神經(jīng)破壞藥以破壞神經(jīng)，阻斷疼痛傳導(dǎo)，可有效緩解疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[1-4]。自1914年首次應(yīng)用于臨床以來，NCPB已在全世界廣泛開展[5]。近年來，世界衛(wèi)生組織癌癥緩解計(jì)劃已推薦NCPB為緩解上腹部癌癥患者疼痛的方式[1-5]。

NCPB可通過化學(xué)方法或物理方法毀損腹腔神經(jīng)叢，從而緩解疼痛[2-5]。該方法適用于合理藥物治療疼痛效果欠佳或無效的上腹部中晚期癌癥或慢性疼痛的患者[6-7]。早期NCPB以體表解剖為標(biāo)記，采取盲探的穿刺方法，神經(jīng)毀損效果較差。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，X線透視、CT、MRI、超聲、內(nèi)鏡超聲、胸腔鏡引導(dǎo)下行NCPB治療上腹部頑固性癌性疼痛的應(yīng)用日益廣泛[6-7]。有鑒于此，本文對(duì)影像引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹腔神經(jīng)叢的正常解剖及疼痛阻滯機(jī)制

腹腔神經(jīng)叢是人體最大的內(nèi)臟神經(jīng)叢，包含腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上節(jié)等交感神經(jīng)節(jié)。來源于內(nèi)臟大、小神經(jīng)的交感神經(jīng)節(jié)前纖維經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換元后，其節(jié)后纖維與來自迷走神經(jīng)的副交感纖維共同組成腹腔神經(jīng)叢。95%腹腔神經(jīng)叢位于T12～L1椎體之間、腹腔干動(dòng)脈根部的前方或兩側(cè)、腎上腺前方或內(nèi)側(cè)、膈腳外側(cè)，呈網(wǎng)狀分布。腹腔神經(jīng)叢支配肝臟、膽囊、膽道、胰腺、脾臟、腎上腺、腎臟、腸系膜、小腸、大腸近端包括橫結(jié)腸。因此，阻斷腹腔神經(jīng)叢能緩解上腹部腫瘤引起的疼痛。

2 不同影像學(xué)方法引導(dǎo)下NCPB

2.1 X線透視引導(dǎo)下NCPB

首例X線透視引導(dǎo)下NCPB報(bào)道于1979年[8]。目前，X線透視引導(dǎo)下NCPB多采用椎旁后入路；與傳統(tǒng)盲穿相比，X線透視能夠清楚地顯示椎體與穿刺針的位置關(guān)系，便于術(shù)中調(diào)整穿刺角度，提高神經(jīng)毀損的準(zhǔn)確性。其缺點(diǎn)為分辨率低，不能清晰顯示腹腔叢、胰腺、血管、腫瘤、淋巴結(jié)及神經(jīng)破壞藥的擴(kuò)散情況。倪家驤[9]報(bào)道，經(jīng)椎旁入路有損傷椎旁腰動(dòng)脈導(dǎo)致截癱的風(fēng)險(xiǎn)等。此外，患者和術(shù)者均會(huì)受到大劑量的電離輻射[7]。

2.2 CT引導(dǎo)下NCPB

隨著多層螺旋CT、三維后處理技術(shù)及四維CT成像技術(shù)的發(fā)展，CT已能夠清晰顯示腹腔神經(jīng)叢及其周圍血管、臟器結(jié)構(gòu)及穿刺針尖位置[10]。神經(jīng)破壞藥和對(duì)比劑的同時(shí)使用使藥物分布集中，減少了神經(jīng)破壞藥用量過大造成的大血管侵蝕等嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。在CT平掃、增強(qiáng)門脈期，腹腔神經(jīng)叢的密度與同側(cè)腎上腺相近；而在延遲期，約66.7%的個(gè)體中腹腔神經(jīng)叢密度高于同側(cè)腎上腺[10-12]。Patela等[13]報(bào)道，多層螺旋CT三維容積掃描是評(píng)估胰腺癌神經(jīng)受累情況的理想檢查方式，90%的胰腺癌累及神經(jīng)叢表現(xiàn)為胰頭后內(nèi)側(cè)的粗網(wǎng)狀、條索狀結(jié)構(gòu)或不規(guī)則腫塊，這就有利于臨床醫(yī)生判斷NCPB是否適用于患者。

CT引導(dǎo)下NCPB的穿刺路徑包括經(jīng)皮前入路、經(jīng)椎間盤入路、經(jīng)主動(dòng)脈入路、經(jīng)膈腳入路等。經(jīng)皮前入路操作時(shí)間短，適用于不能忍受俯臥位或側(cè)臥位的患者，但有損傷內(nèi)臟器官的風(fēng)險(xiǎn)，并有可能導(dǎo)致繼發(fā)損傷，如感染、出血、瘺管形成、肝出血及胃穿孔等。后入路經(jīng)椎間盤可避免椎旁腰動(dòng)脈及鄰近臟器等損傷引起的并發(fā)癥，療效優(yōu)于經(jīng)椎旁后入路。但對(duì)于嚴(yán)重胸腰椎退行性變者，此入路較困難[14]。后入路經(jīng)腹主動(dòng)脈NCPB優(yōu)勢(shì)在于可減少神經(jīng)破壞藥擴(kuò)散到腰叢或脊髓，從而引起致神經(jīng)并發(fā)癥，但其主要缺點(diǎn)在于醫(yī)源性主動(dòng)脈穿刺增加了腹膜后出血的風(fēng)險(xiǎn)，可發(fā)生在高達(dá)0.5%患者中，尤其是高血壓或凝血障礙患者[14]。經(jīng)膈腳入路是將神經(jīng)破壞藥注射在橫膈腳、腹主動(dòng)脈和椎體之間的膈腳后間隙中，此入路簡(jiǎn)便、有效、無穿刺并發(fā)癥[15- 16]，但操作較為復(fù)雜，不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)，周圍解剖結(jié)構(gòu)及針尖位置的顯示受金屬穿刺針散射偽影的影響，并有電離輻射。

2.3 MR引導(dǎo)下NCPB

MR可做到多參數(shù)、多層面、多方位成像，具有較高的時(shí)間、空間分辨率和軟組織對(duì)比度，并且其特有的血管流空效應(yīng)能清晰地顯示血管，同時(shí)光學(xué)導(dǎo)引系統(tǒng)可定位追蹤并動(dòng)態(tài)顯示MR穿刺針平面圖像，有利于三維空間內(nèi)評(píng)估進(jìn)針角度。此外，MR技術(shù)并無電離輻射。在脂肪抑制T1WI、T2WI序列上，大部分腹腔神經(jīng)叢分別表現(xiàn)為稍低信號(hào)、稍高信號(hào)的板狀或線狀結(jié)構(gòu)。在MR增強(qiáng)圖像中，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化[17-18]。近年來，MR三維神經(jīng)成像技術(shù)、擴(kuò)散張量纖維束示蹤成像技術(shù)等逐漸應(yīng)用于臨床；這些技術(shù)可清晰顯示腹腔神經(jīng)叢的微細(xì)結(jié)構(gòu)、分布及走行等，使穿刺更準(zhǔn)確、安全、可靠[18-19]。然而，磁共振成像易受患者呼吸、動(dòng)脈血管搏動(dòng)等運(yùn)動(dòng)偽影及腹部空腔臟器吻合術(shù)后吻合器等偽影影響，且需要特殊開放性核磁及光學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)的設(shè)備支持，價(jià)格昂貴[17-19]。

2.4 超聲引導(dǎo)下NCPB

超聲引導(dǎo)下NCPB簡(jiǎn)便快捷，無放射損傷，并且彩色多普勒超聲可清晰辨別腹主動(dòng)脈及鄰近血管，并實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腹腔臟器結(jié)構(gòu)及引導(dǎo)穿刺針避讓血管。在超聲聲像圖中，腹腔神經(jīng)叢呈分葉或長(zhǎng)圓形的高回聲結(jié)構(gòu)。近年來，超聲引導(dǎo)下NCPB治療頑固性疼痛取得了良好的效果，無嚴(yán)重并發(fā)癥[14,20-21]。由于受消化道氣體的影響，超聲顯示腹膜后臟器血管的效果不如CT和MRI。隨著超聲造影及實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，這一不足或可被彌補(bǔ)。超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察藥物的注射過程及其彌散的范圍，但目前國(guó)內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。實(shí)時(shí)虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了CT/MRI與超聲在三維空間內(nèi)多點(diǎn)匹配、融合成像，超聲可全面、精細(xì)、實(shí)時(shí)地掃查CT/MRI掃描區(qū)域的臟器血管，從而精確定位，減少并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

2.5 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下NCPB

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)引導(dǎo)下NCPB已開展20余年[23]。相較于X線、CT、MRI，內(nèi)鏡下經(jīng)胃后壁精準(zhǔn)定位與胃腔一壁之隔的腹腔神經(jīng)節(jié)，穿刺距離最短，降低藥物擴(kuò)散至軀體神經(jīng)根、硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔引起神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率普遍低于經(jīng)皮穿刺入路，具有安全性高、創(chuàng)傷小、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)[24]，有研究報(bào)道EUS較CT引導(dǎo)下NCPB更有效且成本更低[25]。除了不能耐受胃鏡檢查、有嚴(yán)重出血傾向及感染的患者外，EUS- NCPB無絕對(duì)禁忌證[25-28]。Puli等[26]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，EUS引導(dǎo)下NCPB疼痛緩解率為80.1%，較傳統(tǒng)疼痛治療疼痛緩解顯著。Arcidiacono等[27]評(píng)價(jià)了EUS- NCPB與阿片類藥物治療胰腺癌痛的療效，證實(shí)EUS- NCPB組患者癌性疼痛在4～8周內(nèi)得到緩解，藥物用量降低。

綜上所述，不同技術(shù)用于引導(dǎo)NCPB時(shí)都有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)(表1)。臨床醫(yī)生在考慮NCPB時(shí)，應(yīng)結(jié)合這些技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)與患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

表1 不同NCPB影像引導(dǎo)技術(shù)比較

Table 1. Imaging Modalities Used to Guide Celiac Plexus Block (NCPB)

ModalityAdvantagesDisadvantagesNon-imaging-guided NCPBNo need for imaging-compatible equipmentHigh risk | High incidence of complicationsX ray fluoros-copy-guided NCPBMore accurateHigher success rateLower incidence of complicationsClearly show the spacial relationship between vertebral body and puncture needleLow resolution | a risk of paraplegiaExposure to ionizing radiationCan not clearly show the spread of abdominal plexuses, pan-creas, blood vessels, tumors, lymph nodes and nerve damage drugsCT-guided NCPBMore accurate in that it can clearly display the celiac nerve plexus and its surrounding blood vessels, organ structure and the position of puncture needle tipCT equipment required | ionizing radiationDisplay of the surrounding anatomical structure and the posi-tion of the needle tip are affected by the scattering artifacts of the metal puncture needleMRI-guided NCPBTime, spatial resolution and soft tissue contrast are higher than CTMicrostructure, distribution and course of celiac plexuses are displayed clearly, making puncture more accurate, sa-fer and free of ionizing radiationExpensiveEasy to be affected by artifact such as motion artifact and sta-pler after anastomosisMRI imaging-compatible equipment neededUltrasound-guided NCPBCan distinguish the abdominal aorta and its adjacent ves-sels, observe the structure of abdominal organs dynamical-ly, guide the puncture needle to avoid the blood vessels in real timeUltrasound imaging-compatible equipment neededEndoscopic ul-trasound-guided NCPBHigh safety | small trauma | real-time dynamicShortestpuncture distance Incidence of complications is generally lower than that of percutaneous puncture approachEndoscopic ultrasound imaging-compatibleequipment requiredNot applicable to patients who cannot tolerate gatroscopy

3 療效及影響因素

現(xiàn)有研究表明，NCPB的疼痛緩解效果與腫瘤的位置、穿刺針尖位置、藥物彌散范圍、與神經(jīng)叢作用時(shí)間等相關(guān)[28-33]。Catalano等[30]認(rèn)為胰體尾部NCPB療效優(yōu)于胰頭部。蔡昌平等[31]報(bào)道不同形狀的腹腔神經(jīng)節(jié)，其毀損位置及毀損量亦不同。Iwata等[32]報(bào)道酒精粘度低易向疏松的腎周脂肪囊或腹腔滲出，無法包繞腹主動(dòng)脈，NCPB效果差。Obstein等[33]對(duì)豬注射泊洛沙姆行NCPB，研究表明泊洛沙姆凝膠狀包繞相應(yīng)節(jié)段腹主動(dòng)脈，療效安全且持久。Leblanc等[34]報(bào)道單針法EUS- NCPB與雙針法NCPB在注射相同劑量的神經(jīng)破壞藥后，二者在疼痛緩解持續(xù)時(shí)間及疼痛開始緩解時(shí)間上無差異。付霜等[35]報(bào)道相比單次給藥，連續(xù)膈腳后神經(jīng)毀損術(shù)疼痛緩解效果好?？傮w而言，NCPB能顯著降低患者的總體疼痛和嗎啡消耗量。

4 并發(fā)癥

NCPB最常見的并發(fā)癥為局部背痛，發(fā)生率高達(dá)96%，可能與膈肌刺激輻射到肩部有關(guān)，通常在72小時(shí)內(nèi)緩解[25]。術(shù)后腹瀉和短暫性低血壓是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別約為44%～60%、10%～52%，可能與副交感神經(jīng)活性未受拮抗而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、分泌亢進(jìn)和腹瀉有關(guān)，一般持續(xù)時(shí)間不超過48小時(shí)。最嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥包括截癱、震顫無力、感覺障礙等，其中約0.15%的患者出現(xiàn)截癱，可能與脊髓損傷或脊髓前動(dòng)脈損傷等有關(guān)[36-37]。其他并發(fā)癥包括局部血腫、氣胸、乳糜胸、化學(xué)性心包炎、胃癱、腸系膜上靜脈血栓形成、血尿、陽(yáng)痿、主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腹膜后纖維化等[14,25]。

5 總 結(jié)

NCPB被認(rèn)為是一種安全、有效的方法，但尚缺乏共識(shí)或指南規(guī)范以指導(dǎo)癌痛患者的治療。我們相信，隨著影像技術(shù)的發(fā)展、學(xué)科理論和技術(shù)的融合，穿刺途徑和毀損手段等方面的更新，疾病早期行NCPB治療可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，達(dá)到更佳的疼痛緩解療效，有助于改善患者的生活質(zhì)量。

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