朱雪理

作者單位：510700 廣東廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

急性心肌梗死以其高發(fā)病率及高病死率成為威脅人類健康和生命的主要原因。在過去的幾十年里，在對其認(rèn)識及防治方面取得了重大進(jìn)展，尤其是再灌注治療的興起，使其死亡率明顯下降，但其住院病死率仍然高達(dá)11.9%[1]。因此，冠心病的一級預(yù)防、AMI高危人群的篩選、AMI患者的危險分層、治療方案的優(yōu)化仍是目前研究的重點。首次發(fā)生心肌梗死，急性期（發(fā)病30d內(nèi)）的病死率男性為16%，女性為28%，心肌梗死急性期存活患者后期死亡率是正常人的5倍，首次發(fā)生心肌梗死出院后，10%的患者1年內(nèi)死于心臟病或再次心梗。接受溶栓或冠脈成型術(shù)的患者預(yù)后明顯改善，院內(nèi)死亡率下降約為5%，出院后1年內(nèi)死亡率小于3%[2]。目前臨床上為急性心肌梗死的患者提供急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）綠色通道，為患者及時治療提供條件，而護(hù)理工作的良好配合，對患者的搶救時機也非常重要[3]。我們將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于急性心肌梗死患者PCI治療的綠色通道中，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1～12月我院急診科收治的急性心肌梗死患者80例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，ST段抬高，心肌酶譜顯著升高；發(fā)病時間小于12h，具有PCI治療適應(yīng)證；具有溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、心肌病、腎功能障礙、肝功能異常、肺部疾病、心臟瓣膜病，年齡80歲及以上，PCI禁忌證。80例患者隨機分為干預(yù)組與對照組，各40例。干預(yù)組男23例，女17例，年齡52～76歲，平均（62.8±9.4）歲；發(fā)病至入院時間30min～12h，平均（3.4±1.1）h。對照組男 25例，女15例，年齡50～78歲，平均（63.1±10.2）歲，發(fā)病至入院時間 30min～12h，平均（3.5±1.2）h。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法對照組實施急診常規(guī)急救護(hù)理，接診后，指導(dǎo)患者絕對臥床，做床邊心電圖，接診20min內(nèi)，采血加做心肌肌鈣蛋白，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，遵醫(yī)囑護(hù)理，觀察病情。干預(yù)組實施急性心肌梗死臨床護(hù)理路徑[4]。成立急性心肌梗死急癥PCI綠色通道臨床護(hù)理路徑小組，由固定護(hù)士共同組成，明確每個人的分工，并進(jìn)行臨床護(hù)理路徑培訓(xùn)，掌握臨床護(hù)理路徑流程。①接診后10min內(nèi)：臨床護(hù)理路徑小組成員接診后，迅速安置患者在搶救室平臥，絕對臥床，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察心率、呼吸、心律、血壓、血氧飽和度等，準(zhǔn)備搶救設(shè)施；并進(jìn)行語言安慰，告知不要緊張、激動，保持平靜；②接診后20min內(nèi)：遵醫(yī)囑用藥，采集外周血用于心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能、血糖等檢驗，對患者家屬進(jìn)行入院健康教育，告知注意事項，對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；③接診后30min內(nèi)，完善PCI術(shù)前準(zhǔn)備，告知患者家屬病情，交代治療措施，術(shù)前、術(shù)后注意事項，由專人以最快速度安全地護(hù)送至心導(dǎo)管室，保障途中有監(jiān)護(hù)，吸氧管、PVC管固定妥當(dāng)，備除顫儀；④入介入導(dǎo)管室：在接到急診PCI通知后，導(dǎo)管室護(hù)士立即進(jìn)行準(zhǔn)備，包括用品、藥物、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)、起搏器等準(zhǔn)備，由專人與急診護(hù)理人員交接患者，做到準(zhǔn)確無誤，備皮，行PCI手術(shù)。

1.3 評價方法統(tǒng)計患者自急診接診至PCI手術(shù)開始時間、住院時間、治療費用。采用自制調(diào)查量表對急診護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意、比較滿意、滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自急診接診至PCI手術(shù)開始時間、住院時間、治療費用比較干預(yù)組自急診接診至PCI手術(shù)開始時間及住院時間顯著短于對照組，治療費用顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自急診接診至PCI手術(shù)開始時間、住院時間、治療費用比較

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較秩和檢驗結(jié)果顯示干預(yù)組滿意情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；卡方檢驗顯示干預(yù)組滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較（例）

3 討論

1999年美國ACC、AHA修訂的急性心肌梗死指南中建議，直接PCI作為溶栓治療的替代，用于急性心肌梗死的治療。2004年指南重新修訂，將直接PCI作為治療AMI的ⅠA類推薦，并將急性心肌梗死合并心源性休克或心力衰竭列為ⅠA類適應(yīng)證。靜脈溶栓與PCI均為治療急性心肌梗死的有效方法。靜脈溶栓技術(shù)要求不高，簡單易行，應(yīng)用方便迅速，費用相對低，對保護(hù)左室功能、降低病死率有明顯療效，因此已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略，溶栓治療目前依然是應(yīng)用最廣泛的急性心肌梗死治療方法之一。溶栓治療的缺點是再通率為60%～70%，其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級，溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動脈再閉塞率為15%～20%，有1%～2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥，部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療[5]。在早期急性心肌梗死治療中，PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI可使90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通，且85%以上患者血流恢復(fù)至TIMI3級；梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少，這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為急性心肌梗死的首選方法[6]，及時PCI可以挽救更多的心肌。目前臨床急診多設(shè)有急性心肌梗死綠色通道，為盡早確診、及時給予患者直接PCI或者溶栓治療提供條件[7]。

臨床護(hù)理路徑是醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的以患者及其疾病（或手術(shù)）為中心的，以時間為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供為縱軸，所作出的適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程[8～10]。臨床路徑起源于20世紀(jì)70年代的美國，遵循的是循證醫(yī)學(xué)的理念，美國已有60%的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑，1996年引入我國。臨床路徑有利于規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使患者獲得最合理的醫(yī)療與護(hù)理，最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費。王儀枝[11]將臨床護(hù)理路徑用于急性心肌梗死的護(hù)理，結(jié)果顯示，患者住院時間、臥床時間顯著縮短，住院費用顯著下降，護(hù)理滿意度顯著升高。于月輝等[12]研究中，急性心肌梗死患者實施臨床護(hù)理路徑，能顯著提高護(hù)理有效率和滿意度，提高健康知識掌握率，并且有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。在本研究中，我們將臨床護(hù)理路徑用于急性心肌梗死PCI綠色通道護(hù)理中，結(jié)果顯示，自接診至PCI開始時間顯著縮短，患者總住院時間顯著縮短，總住院費用顯著下降，這與既往研究相似，提示臨床護(hù)理路徑能夠規(guī)范醫(yī)療行為，縮短搶救時間，改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療資源浪費，降低患者治療費用，顯著提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，急性心肌梗死患者急診PCI綠色通道中實施臨床護(hù)理路徑能夠顯著縮短接診至PCI手術(shù)時間及患者住院時間，減少住院費用，提高護(hù)理滿意度。