郭金娟，李 彤，徐 兵，李 智

處方是指由醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方用藥的正確與否關(guān)系到患者的健康及權(quán)益，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方用藥的合理性可反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，也是反映醫(yī)院質(zhì)量管理高低的標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范處方質(zhì)量的有效方式是進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及不正常預(yù)警，指出不合理用藥之處，記錄并報(bào)告不合理處方[1]。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)、干預(yù)監(jiān)督、合理用藥的重要依據(jù)，且最終評(píng)價(jià)結(jié)果可以應(yīng)用到醫(yī)院的行政管理制度中，進(jìn)一步監(jiān)督評(píng)價(jià)醫(yī)師的工作能力，提高醫(yī)師的職業(yè)技能，以更好的為廣大患者服務(wù)，保障患者的用藥具有一定的安全性、合理性、有效性、經(jīng)濟(jì)性[2]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從連云港市第一人民醫(yī)院的門診處方中采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取2017 年1～6 月的電子處方，每月300 張，共1 800 張，其中剔除中醫(yī)科門診處方、便民門診處方和體檢中心處方。處方樣本基本包括了各個(gè)科室，具有代表性。

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，首先抽取處方的基本指標(biāo)，包括:藥品品種數(shù)、抗菌藥物處方數(shù)、開具注射劑藥物的處方數(shù)、國家基本藥物使用情況、處方金額、藥品通用名使用情況等，并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行整理分析。依據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年）和藥品說明書等為審核依據(jù)[3]，采用回顧性分析法，對(duì)處方進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)方法:對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進(jìn)行評(píng)價(jià)，合理的為合理處方，否則為不合理處方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2010 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，分析采用描述性方法。

2 結(jié) 果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)出2017 年1～6 月的處方中的藥品品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、國家基本藥物使用率、處方金額等相關(guān)指標(biāo)，具體結(jié)果見表1。國家基本藥物的使用率和藥品通用名的使用率有一定的上升趨勢(shì)，見圖1。

表1 2017 年某醫(yī)院1～6 月門診處方基本指標(biāo)

圖1 某醫(yī)院2017 年1～6 月門診處方基本指標(biāo)趨勢(shì)圖

2.2 合理率比較 2017 年1～6 月門診處方的總合理率為91.5%，每月的合理率結(jié)果見表2。由表2可以看出，3月份的合理率最高，為93.3%。1月份合理率相對(duì)較低，為87.7%。

表2 某醫(yī)院2017 年1～6 月門診處方合理率

2.3 不合理處方類型分布 2017 年1～6 月門診處方中的不合理處方類型，主要為三類，分別是不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方，具體分布見圖2。

圖2 某醫(yī)院2017 年1～6 月不合理處方分類

2.3.1 不規(guī)范處方

2.3.1.1 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

該院2017 年1～6 月處方中臨床診斷未寫或書寫不全的處方共62張，占不規(guī)范處方總數(shù)的62.6%，占比較大。主要問題是處方診斷用數(shù)字代替，或空白缺項(xiàng)，或直接用疾病拼音的首字母縮寫代替，這都屬于不規(guī)范處方。診斷不全會(huì)影響藥師對(duì)處方的審核，不利于對(duì)處方的用藥安全性進(jìn)行判斷。

2.3.1.2 單張門急診處方超過五種藥品 該院2017年1～6 月單張門診處方超過五種藥品的處方共7 張，占不規(guī)范處方總數(shù)的7.1%。此類處方多出現(xiàn)在高血壓、心臟病等慢性疾病中。例如，心血管內(nèi)科門診，診斷為冠心病前壁心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后，此處方有拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片（立普妥）、曲美他嗪片（澤維爾）、單硝酸異山梨酯緩釋片、美托洛爾緩釋片、纈沙坦膠囊、依折麥布片等共7 種藥品。這幾種藥品多用于抗血小板、降脂固斑、抗高血壓等治療。但單張?zhí)幏匠^五種藥品。研究表明，多種藥物聯(lián)合使用會(huì)發(fā)生藥物相互作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率大大增加[4]。

2.3.1.3 無特殊情況下門診處方超7 d 用量 該院2017 年1～6 月門診處方無特殊情況超7 d 用量的處方共30 張，占不規(guī)范處方總數(shù)的30.3%。通常情況下，若不屬于慢性病范疇，如高血壓、糖尿病等或需要長(zhǎng)期治療的患者，門診處方開具的藥品用量通常不得超過7 d。若是超過7 d 用量，則需在處方上說明原由。如泌尿外科門診，一位20 歲的男性患者，臨床診斷為包皮過長(zhǎng)，開具的藥品中有寧泌泰膠囊，處方顯示的數(shù)量為4 盒，按醫(yī)生給的用法用量，明顯超過7 d 量。由于包皮過長(zhǎng)并不屬于慢性病范疇，因此該處方不合理。

2.3.2 不適宜處方

2.3.2.1 用法、用量不適宜的處方 該院2017 年1～6月用法、用量不適宜的處方共37 張，占不適宜處方總數(shù)的82.2%。此類不合理處方多為頭孢類抗生素用藥頻次不當(dāng)。如兒內(nèi)科門診，一位8 歲患者，診斷為支氣管炎，處方中含有頭孢唑肟鈉粉針，給藥頻次為1 次/d。由于頭孢唑肟為時(shí)間依賴性抗生素，應(yīng)給藥2～4 次/d，1 次/d 不能達(dá)到有效濃度[5]。

2.3.2.2 藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方 該院2017 年1～6 月藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方共8張，占不適宜處方總數(shù)的17.8%。例如，外科門診中，一位68 歲的患者，診斷為膀胱惡性腫瘤，開具的處方中含有吡柔比星粉針，給藥途徑為“外用”。吡柔比星粉針說明書的使用方法為注射使用（包括靜脈注射、膀胱注射等），可用5%的葡萄糖注射液或注射用水。因此外用為給藥途徑不適宜。

2.3.3 超常處方 該院2017 年1～6 月超常處方共9 張，占不合理處方的5.9 %，均為無適應(yīng)癥用藥。如老年病門診，一位87 歲的高齡患者，診斷為高血壓，開具的藥品為雙氯芬酸鈉貼片，該藥適應(yīng)癥為鎮(zhèn)痛和治療關(guān)節(jié)炎，對(duì)高血壓無治療作用[6]。這種情況可能為患者要求醫(yī)生附帶開藥，但往往存在較大隱患。醫(yī)生應(yīng)該在診斷中寫全診斷或另附說明。

3 討 論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，要求:平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8 種、抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%、注射劑使用率為13.4%～24.1%[7]。由表1 得出，平均處方金額為158.68元，1～6 月有下降的趨勢(shì)，但短時(shí)間內(nèi)并不明顯。平均用藥品種為1.98 種，其中4 月份的最多，為2.07種。注射劑處方平均占比13.5%，每月浮動(dòng)不大，均符合標(biāo)準(zhǔn)。藥品通用名使用率平均為71.4%，基本符合規(guī)定，這與醫(yī)院采取電子處方有關(guān)。門診處方國家基本藥物使用率平均為21.1%，與國內(nèi)已有調(diào)查數(shù)據(jù)（97.4%）相比還有較大差距，這證明該院醫(yī)務(wù)工作者沒有把使用國家基本藥物作為首選?？咕幬锾幏奖壤骄鶠?1.8%，有一定的上升趨勢(shì)，6 月份的最高，為24.6%，但每月的抗菌藥物使用率均符合標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，過多使用和不合理使用抗菌藥物，會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致超級(jí)細(xì)菌的產(chǎn)生[8]。由于細(xì)菌耐藥[9]，使用高級(jí)別的抗菌藥物也不能有效抑制細(xì)菌活性，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。

該院門診處方的合理性有待提高，不合理處方突出的問題排名前三的是臨床診斷不全、用法用量不適宜和無特殊情況處方超7 d 量。針對(duì)臨床診斷不全和無特殊情況處方超7 d 量的，只需醫(yī)生開處方時(shí)多留意，可以避免發(fā)生。針對(duì)用法用量不適宜的，應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書的用法用量規(guī)定。超說明書用藥的應(yīng)具有相應(yīng)的依據(jù)[10]?，F(xiàn)有的目錄是廣東省藥學(xué)會(huì)《超說明書用藥目錄》（2018 年版）。

徐文華等[11]對(duì)門診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其臨床診斷書寫不全占很大比例，與本研究相符。其中，用法用量不適宜的，主要是頭孢類和青霉素類。分析原因，是由于門診患者的流動(dòng)性較強(qiáng)，患者的依從性較差。建議醫(yī)師可適當(dāng)?shù)慕o予口服抗生素治療，或給予半衰期較長(zhǎng)、可1 次/d 使用的頭孢曲松、阿奇霉素或氟喹諾酮類藥物治療[12]。為了減少抗生素濫用及不合理使用現(xiàn)象，江蘇省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知，自2017-07-01 起，全省二級(jí)以上醫(yī)院門診停止靜脈輸注抗菌藥物?！敖沽睢钡膶?shí)施，有助于減少靜脈輸注抗生素，降低抗生素使用率，從而減少抗生素的不合理使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，門診輸液里抗生素基本占50%，很多都沒必要使用抗生素，比如上呼吸道感染。因此，取消門診輸液，減少了抗生素的濫用，也避免了耐藥菌的大量繁殖。

開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)促進(jìn)處方規(guī)范化和醫(yī)師合理用藥水平，起著十分重要的作用[13]。為了提高處方的合理性，提出以下改進(jìn)建議:（1）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；（2）醫(yī)院管理部門應(yīng)加強(qiáng)管理，建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度。加大懲罰力度，對(duì)相同錯(cuò)誤重復(fù)犯的醫(yī)師應(yīng)該重罰；（3）臨床藥師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系和溝通，提出專業(yè)化的用藥指導(dǎo)與建議。同時(shí)，不斷提高自身專業(yè)水平，充實(shí)專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)不合理處方的把控。針對(duì)漏點(diǎn)或誤點(diǎn)的發(fā)生，建議參照醫(yī)師的三級(jí)診療制度，引入三級(jí)藥師負(fù)責(zé)制度[14-16]，讓高年資有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師對(duì)最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審查。通過門診處方點(diǎn)評(píng)，了解臨床不合理用藥的類型和特點(diǎn)，進(jìn)行有效的干預(yù)，能提高臨床醫(yī)師合理用藥水平和藥物治療效果[17-21]。達(dá)到減少醫(yī)患矛盾的目的，為患者提供有效、安全、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，建立社會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)良好的口碑。