王瑞娟,張子銀,梁雨晴

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)優(yōu)越性的體現(xiàn)，很多結(jié)直腸癌根治術(shù)都是在腹腔鏡輔助下完成的，腹腔鏡技術(shù)需建立CO2氣腹，CO2氣腹可發(fā)生高碳酸血癥、對(duì)腹腔肌群的損傷導(dǎo)致術(shù)后酸痛、皮下氣腫等并發(fā)癥[1]。有研究表明，術(shù)中維持深度肌松(PTC1～2)可以在較低的氣腹壓力下為手術(shù)醫(yī)師提供更廣闊的手術(shù)視野，更充足的操作空間，減少氣腹壓力對(duì)腹腔肌群的損傷，減少并發(fā)癥[2-3]。維持深度肌松需使用更多的肌松藥，肌松藥的用量增多會(huì)造成恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，從而造成肌松殘余比例的增加。肌松藥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由肌松殘余作用引起[4-5]，進(jìn)行肌松拮抗可以解除肌松殘余的顧慮。目前國內(nèi)對(duì)舒更葡糖鈉的研究還較少，本文主要對(duì)比舒更葡糖鈉與新斯的明逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨肌松的效果和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者或其家屬同意，選擇2018年6月至2018年12月?lián)衿谛懈骨荤R輔助腸道腫瘤根治術(shù)的患者20例，男11例，女9例，年齡18～65歲，體重46～74 kg，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)18.5～28 kg/m2，隨機(jī)分為舒更葡糖鈉(S)、新斯的明(N)兩組，每組10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝腎功能障礙，神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前2周內(nèi)使用過托瑞米芬、夫西地酸、雌激素或孕激素的口服避孕藥。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁固體食物6～8 h，禁飲2 h，術(shù)前在病房行有鎖骨上或右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、腋窩溫度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。予鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：181008)0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20180409)0.05 mg/kg靜注。以丙泊酚(Corden Pharma S.P.A. 產(chǎn)品批號(hào)：PJ398)血漿靶濃度3 μg/mL，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：80A11101)效應(yīng)室濃度2 ng/mL持續(xù)輸注麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)BIS降到45～60的范圍內(nèi)，連接好肌松監(jiān)測(cè)裝置(TOF-Watch SX Monitor如圖1)，頻率為50Hz強(qiáng)直刺激，聯(lián)接肌松監(jiān)測(cè)的手臂外展固定于托手板上，拇指安裝位移傳感器并置于專用固定架上，其余四指用膠布妥善固定，之后行CAL2定標(biāo)，T1維持在100±10%穩(wěn)定3 min后連續(xù)監(jiān)測(cè)TOF，頻率為2Hz，時(shí)間間隔為15 s。開始肌松監(jiān)測(cè)后靜脈注射羅庫溴銨0.9 mg/kg(3倍ED95)，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度調(diào)到4.5 ng/mL，待T1為0時(shí)進(jìn)行氣管插管，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO2于35～40 mmHg。插管后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。術(shù)中持續(xù)使用TOF監(jiān)測(cè)肌松，當(dāng)T1為0時(shí)，每隔6分鐘進(jìn)行PTC檢測(cè)[2]。當(dāng)PTC=1時(shí)，開始泵注羅庫溴銨，初始速率為0.6 mg ·kg-1· h-1，并根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整泵注速率(每隔6分鐘監(jiān)測(cè)1次PTC,當(dāng)PTC≥3時(shí)，速率上調(diào)10%；當(dāng)PTC=0時(shí)，速率下調(diào)10%)，使術(shù)中肌松深度一直維持在PTC=1或2。術(shù)中維持室溫 23～25 ℃,使用保溫毯或輸入加溫液體等措施保持腋窩溫度36～37 ℃；術(shù)中調(diào)整丙泊酚靶濃度，維持BIS值在45～60，根據(jù)心率、血壓、手術(shù)刺激強(qiáng)度等調(diào)控瑞芬太尼效應(yīng)室濃度。氣腹結(jié)束開始關(guān)腹時(shí)停止羅庫溴銨的泵注，當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)T2出現(xiàn)時(shí)，S組靜脈注射舒更葡糖鈉2 mg/kg，N組靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停止丙泊酚的輸注，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止瑞芬太尼的輸注，達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，吸空氣10分鐘無低氧血癥送復(fù)蘇室繼續(xù)觀察，達(dá)到出復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房?；颊邚膹?fù)蘇室轉(zhuǎn)入普通病房的基本標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)完全清醒；②能維持氣道通暢、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)，呼吸和氧合恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平；③循環(huán)平穩(wěn)，沒有不明原因的心律不齊或嚴(yán)重出血。心排出量能保證充分的外周灌注；④疼痛和術(shù)后惡心嘔吐得到控制，并有轉(zhuǎn)出PACU后的鎮(zhèn)痛措施；⑤體溫在正常范圍內(nèi)；⑥患者在PACU停留時(shí)間不應(yīng)少于30分鐘[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者基礎(chǔ)血壓的平均動(dòng)脈壓、心率，注射肌松拮抗藥前1分鐘、后1分鐘、后5分鐘的平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial blood Pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)，羅庫溴銨泵注時(shí)間，使用肌松拮抗藥到TOFr比值恢復(fù)到0.9的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌松恢復(fù)時(shí)間的比較

兩組患者羅庫溴銨泵注時(shí)間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肌松恢復(fù)時(shí)間S組明顯快于N組(均P<0.05)，見表1。

圖1 肌松監(jiān)測(cè)儀TOF-Watch SX

組別羅庫溴銨泵注時(shí)間肌松恢復(fù)時(shí)間S組177.4±48.11.9±0.6?N組172.3±43.617.8±7.5t值0.2486.683P值0.8070.000

注：與N組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者血壓的比較

兩組患者基礎(chǔ)血壓和給藥前血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，N組給藥后1分鐘、5分鐘的平均動(dòng)脈壓明顯高于給藥前1分鐘和S組(均P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者心率的比較

兩組患者基礎(chǔ)心率、給藥前心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，N組給藥后1分鐘、5分鐘的心率明顯高于給藥前1分鐘和S組(均P<0.05),見表3。

表2 兩組患者血壓比較

注：*：與S組給藥后1分鐘相比，#：與S組給藥后5分鐘相比，P<0.05; a：與N組給藥前比較△P<0.05

表3 兩組患者心率比較(次/分，

注：*：與S組給藥后1分鐘相比，#：與S組給藥后5分鐘相比，P<0.05; a：與N組給藥前比較△P<0.05

3 討論

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，好發(fā)于直腸、直腸乙狀結(jié)腸交界部位的惡性腫瘤，也易發(fā)于升結(jié)腸與降結(jié)腸內(nèi)，手術(shù)是結(jié)直腸癌治療最有效的方式，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且痛苦小等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[9-10]。加速康復(fù)外科(ERAS：Enhanced Recovery After Surgery)由丹麥麻醉科醫(yī)師Kehlet于1997年首次提出，即通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11]。目前，ERAS已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科，國際上發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)ERAS指南或?qū)＜夜沧R(shí)，要求腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中維持深肌松、低氣腹壓，這樣可以減少氣腹相關(guān)的并發(fā)癥[12]，羅庫溴銨是一中時(shí)效甾類非去極化肌松藥，具有起效快，無明顯心血管反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[13]，有研究表明，羅庫溴銨在深肌松到TOFr恢復(fù)到0.9的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)172.4分鐘[14]，肌松殘余可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)行肌松拮抗是必要的措施。逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的肌松作用現(xiàn)有2種藥可用，一類為膽堿酯酶抑制：新斯的明，它可抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿的濃度，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗羅庫溴銨的殘留阻滯作用；另一類為舒更葡糖鈉，一種新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑，為修飾后的γ-環(huán)糊精，其以一個(gè)分子對(duì)一個(gè)分子的形式，選擇性、高親和性地包裹羅庫溴銨而失去活性，并迅速經(jīng)腎臟排出，使血液和組織中羅庫溴銨的濃度迅速下降，神經(jīng)肌肉接頭功能恢復(fù)常態(tài)[15]。

本研究中，S組T2出現(xiàn)到TOFr比值恢復(fù)到0.9的時(shí)間為1.9±0.6分鐘，N組為17.8±7.5分鐘，提示舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨肌松作用的速度明顯比新斯的明快，與Blobner等[16]研究一致；舒更葡糖鈉組用藥前后血壓、心率無明顯變化，與Cammu和Dahl等研究結(jié)果相同似， Cammu等[17]對(duì)心衰患者(射血分?jǐn)?shù)<25%)在全身麻醉下行心臟電復(fù)律器植入術(shù)，肌松藥使用羅庫溴銨，術(shù)畢T2顯現(xiàn)時(shí)給予舒更葡糖鈉2mg/kg，平均2.78分鐘TOFr恢復(fù)到0.9，用藥后10分鐘內(nèi)血壓和心率均穩(wěn)定；Dahl等[18]觀察心律失常、缺血性心臟病或慢性心力衰竭患者做非心臟手術(shù)時(shí)使用羅庫溴銨，當(dāng)T2顯現(xiàn)時(shí)靜脈注射舒更葡糖鈉2mg/kg或4mg/kg，2分鐘內(nèi)TOFr均能恢復(fù)到0.9以上，給予舒更葡糖鈉后30分鐘內(nèi)血壓和脈搏無明顯變化。

新斯的明組用藥后的心率和血壓均高于用藥前，因?yàn)樾滤沟拿鞒卓辜∷勺饔猛猓瑫r(shí)會(huì)出現(xiàn)分泌物增多、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、心率減慢和支氣管痙攣等毒蕈堿樣膽堿能受體興奮的不良反應(yīng)，因此，須同時(shí)應(yīng)用抗膽堿藥，我國常用阿托品以對(duì)抗其副作用，并且阿托品的起效時(shí)間要快于新斯的明導(dǎo)致的。截至2011年，在美國和歐洲有1700多例患者使用過舒更葡糖鈉，劑量范圍是0.1～96 mg，舒更葡糖鈉在患者中有很好的耐受性，即使在高劑量(40、64、96mg)下也無不良事件發(fā)生[19-20]。

綜上所述，舒更葡糖鈉快速逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用是新斯的明所無法比擬的，對(duì)于中國人來說，其潛在的不良反應(yīng)和對(duì)各器官功能可能的不良影響還需要更多研究證實(shí)。