迪娜·塔吾列　溫偉波

摘要：從中醫(yī)病名、病因病機、中醫(yī)治法、中成藥、單味中藥及針灸治療6個方面對近年來橋本甲狀腺炎的中醫(yī)藥研究進展進行綜述，為中醫(yī)藥治療及研究橋本甲狀腺炎提供臨床參考。

關鍵詞：橋本甲狀腺炎;中醫(yī)藥治療;中醫(yī)證治;研究進展

中圖分類號R581.4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0078-03

橋本甲狀腺炎（Hashimotos Thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，于1912年由Hakaru Hashimoto（1881-1934）博士首先發(fā)現(xiàn)報道和命名，是一種常見的甲狀腺自身免疫性疾?。ˋITD）。發(fā)病率從0.3%～10%不等，40～60歲約占56%，男女比例為1∶7[1]，育齡期患者易導致胎兒畸形。一般認為HT的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、精神緊張、激素水平、高碘攝入等多種因素有關。近年來認為HT的發(fā)病基礎還與TH17細胞及其相關因子IL-17、IL-18等關系密切[2]。其病理表現(xiàn)可見甲狀腺彌漫性對稱性腫大或有結節(jié)，質(zhì)地堅韌、甲狀腺濾泡萎縮、孤立，并廣泛被浸潤的淋巴細胞、漿細胞及其淋巴生發(fā)中心替代。實驗室檢查多顯示甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）或者甲狀腺微粒體抗體（TMAb）陽性及甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)淋巴細胞浸潤。甲狀腺超聲檢查提示低回聲或回聲不均。核素掃描可見分布不均的“破補丁”現(xiàn)象[3]。在疾病的不同時期，表現(xiàn)為甲狀腺功能正常、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退;但免疫機制損傷最終將導致甲狀腺功能低下，可表現(xiàn)為全身乏力、畏寒、便秘、嗜睡、脛前水腫，甚至癌變，因此有效防治甲狀腺免疫炎癥至為重要。目前，西醫(yī)治療本病以改善甲狀腺功能，降低甲狀腺血清自身抗體滴度為主，但長期大劑量使用左甲狀腺素對心臟存在一定的副作用，并且部分患者甲亢初期用藥過度導致甲減，甲減期用藥不當出現(xiàn)甲亢;近年來，中醫(yī)藥在防治橋本甲狀腺炎中取得了較好的療效，本次研究就橋本甲狀腺炎的中醫(yī)研究進展作一綜述。

1 中醫(yī)病名

祖國醫(yī)學沒有針對本病病名明確的記載，但根據(jù)其臨床特點，即頸前甲狀腺彌漫性腫大、無明顯疼痛感，或伴壓迫感等癥狀，本病可歸屬于“癭病”等范疇。“癭病”早在戰(zhàn)國時期《莊子·德充符》中就有記載。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·卷十五·癭瘤證治》中從形態(tài)特點將癭病分為五類：“硬不移者曰石癭，皮色不變者曰肉癭，筋脈漏結者曰筋癭，赤脈交結者曰血癭，隨喜怒消長者曰氣癭。”根據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》，石癭相當于甲狀腺癌等疾病，肉癭相當于西醫(yī)學甲狀腺腺瘤，癭癰相當于西醫(yī)學中急性甲狀腺炎?，F(xiàn)有學者[4]認為在西醫(yī)學中，“癭痛”相當于亞急性甲狀腺炎，氣癭相當于甲狀腺腫及甲亢等疾病;疾病初期若出現(xiàn)短暫的甲亢表現(xiàn)，則可以被稱作“癭·癭氣”，病久傷及人體氣血之根本者，可歸屬于“癭病·虛勞”范疇。

2 病因病機

《說文解字》注曰：“癭、頸瘤也”“瘤，腫也。從疒，留聲”，意為頸部有瘀血、痰飲、濁氣等病理性產(chǎn)物留結導致頸部腫大，通常為良性贅生物?！锻饪普凇ぐ`瘤論》中亦載“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”，說明癭病主要以氣滯、痰濁、瘀血壅結頸前為其基本病機?！吨T病源候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為“癭”，故稱之為“癭瘤”，云：“癭者，由憂恚氣結而生”，“動氣增患”，說明癭病的病因是由長期情志不舒，肝氣郁結，氣滯血瘀，津液輸布失常，聚濕生痰，結于頸前所致?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o》載“輕水所，多禿與癭人”;《諸病源候論·癭候》謂“飲沙水”、“諸山水黑土中”容易發(fā)生癭病，闡明癭病的發(fā)病與飲食、地理環(huán)境皆有密切的關聯(lián)。《圣濟總錄·癭瘤門》載：“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”，女子以肝為先天，婦女的“經(jīng)帶胎產(chǎn)”等生理特點易致肝血不足，氣血生化乏源，遇有情志、飲食等致病因素，引起肝氣郁滯，終致氣郁痰結血瘀等病理變化而成癭，故女子較男子更易患此病。

可見本病病因主要包括情志內(nèi)傷、飲食、水土失宜及體質(zhì)等因素，病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前。病之初期為忿郁憂怒及思慮過度，致使氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致，日久引起血脈瘀阻，癭病本質(zhì)為本虛標實，以肝失條達、脾失健運、腎失氣化為本，氣滯、痰凝、血瘀蘊結于頸部為標。其病位主要在肝、脾、腎，另與心相關。肝郁則氣滯，脾傷則氣結，氣滯則津停，脾虛則釀生痰濕，痰氣交阻，血行不暢，則氣、血、痰壅結而成癭病。腎氣為人體一身之氣的根本，久病及腎則腎氣的溫煦、推動作用不足，導致下焦虛寒，從而出現(xiàn)神疲乏力、畏寒等“虛勞”之象。

在歷代醫(yī)家思想的基礎上，現(xiàn)代學者對橋本甲狀腺炎的病因病機有了新的發(fā)揮和補充。林蘭教授[5]根據(jù)前人經(jīng)驗及五十載切身臨床首次提出甲狀腺為“奇恒之府”，具有“助肝疏泄，助腎升陽”的生理功能，郁、熱、痰、瘀、虛是甲狀腺疾病的主要病機，并認為HT的主要病機特點為肝郁脾虛和脾腎陽虛。程益春[6]認為本病多起于情志內(nèi)傷，加之溫邪侵襲，邪正相搏，導致氣血失和，陰陽失調(diào)，肝失調(diào)達，肝郁氣滯，郁而化火，發(fā)為本病。杜麗坤等[7]認為橋本甲狀腺炎的發(fā)生與體質(zhì)關系密切，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)的人易患次病，初期病位在肝，后期病在脾腎。

3 治療方法

3.1 分期論治 近代醫(yī)家根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，提倡分期論治。亓魯光教授[8]將本病分為早、中、晚3期，認為早期治療當針對肝經(jīng)病變?yōu)橹?，以疏肝解郁理氣為治療大法，由柴胡疏肝散為基本方加減;中期病機多為肝郁脾虛，以消瘰丸為基礎方隨癥加減;后期常伴有甲狀腺功能減退的癥狀，病機特點主要是以脾腎陽虛為本，局部痰氣瘀互結為標，常取生脈散加軟堅散結的藥物治之。林蘭教授[9]指出鑒于橋本甲狀腺炎自身的疾病特點，疾病分期分階段的論治模式更適用于此病。早期疏肝理氣、化痰消癭，方以四逆散或柴胡疏肝散加減。甲亢期滋陰清熱、軟堅散結，方以左歸飲或知柏地黃丸加減。甲減期溫補脾腎、化痰祛瘀，方以金匱腎氣丸合二仙湯加減。許芝銀教授[10]將本病分為早、中、后3期，早期多表現(xiàn)為甲亢癥狀，辨證屬肝郁火旺、瘀熱傷陰證，自擬方清肝瀉心湯加減以清熱養(yǎng)陰、理氣和血;中期頸前腫大、質(zhì)韌，可伴疼痛，辨證屬氣滯血瘀、痰瘀互結證，方選桃紅四物湯合二陳湯加減以行氣活血、化痰散結;后期多有甲減癥狀，辨證屬脾腎陽虛、痰瘀互結證，自擬扶正消癭方加減以溫腎健脾、化痰祛瘀。

3.2 辨證分型 林蘭教授根據(jù)病機特點將本病分為肝郁脾虛型和脾腎陽虛型;參苓白術散合四逆散加減以疏肝理氣，健脾化痰，通絡消癭治療肝郁脾虛證;八味腎氣丸合二仙湯加減以溫補脾腎治療脾腎陽虛證。許芝銀[11]教授治療橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗，將橋本氏病分為3個證型：肝郁蘊熱型，治以疏肝理氣、佐以活血，方用丹梔逍遙散合柴胡疏肝散加減;痰瘀互結型，治以破瘀化痰，方用逍遙散合二陳湯;脾腎陽虛型，治以益氣溫陽，方用陽和湯。張?zhí)m教授[12]根據(jù)本病病程的不同，認為橋本甲狀腺在臨床上主要分為3個證型：肝氣郁結型，治以疏肝理氣、清熱瀉火，方選柴胡疏肝散加減;肝郁脾虛型，治以疏肝健脾、理氣化痰、軟堅散結，方選逍遙散加減;脾腎陽虛型，治以溫補脾腎、化痰軟堅散結，方用真武湯或?qū)嵠嫾訙p。程益春[13]根據(jù)3期病程將橋本甲狀腺炎分為3個基本證候：陰虛火旺型，治以疏肝解郁，益氣養(yǎng)陰，清熱散結，方選生脈散合柴胡疏肝散加減;痰凝血瘀型，治以補養(yǎng)氣血，清熱解毒，化痰散結，方選當歸補血湯加清熱散結藥;脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，化痰活血，方選腎氣丸加軟堅散結藥。姜兆俊[14]依據(jù)本病的病因病機，辨證分為肝郁痰凝型、氣陰兩虛型、脾腎陽虛型;并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬消癭方（柴胡、香附、夏枯草、牡蠣、浙貝母、玄參、虎杖、重樓、板藍根、海藻、昆布）;肝郁痰凝型，治以疏肝理氣，化痰散結，方選消癭方;氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，疏肝理氣，化痰散結，方選消癭方加白芥子、紫蘇子、萊菔子、黃芪、生地黃，去海藻、昆布;脾腎陽虛型，治以溫陽散寒，疏肝理氣，化痰軟堅，方用消癭方加淫羊藿、鹿角膠、熟地黃。

4 中成藥

黃虹等[15]研究發(fā)現(xiàn)，百令膠囊對Graves病治療后CD4+、CD4/CD8、IFN-Y較對照組下降更明顯，CD8+T細胞亞群數(shù)、IL-4水平升高更明顯，表明該藥能有效調(diào)節(jié)GD患者細胞免疫，降低自身抗體水平。楊菲等[16]用夏枯草膠囊治療單純甲狀腺自身抗體異常的HT患者，結果發(fā)現(xiàn)能顯著降低TgAb、TPOAb水平。范智媛等[17]選取橋本甲狀腺炎患者72例，治療后，夏枯草膠囊在FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab水平改善程度均優(yōu)于對照組，結果顯示，夏枯草膠囊有利于顯著改善HT患者甲狀腺功能，降低甲狀腺抗體水平，減少甲狀腺各部位厚度，形態(tài)恢復正常，療效確切。曾慧妍等[18]通過研究127例橋本甲狀腺炎患者發(fā)現(xiàn)，金水寶膠囊有一定程度降低甲狀腺自身抗體的作用，金水寶聯(lián)合西維爾的療效優(yōu)于單用西維爾，金水寶對甲狀腺自身抗體的影響存在明顯的量效關系。

5 單味中藥治療

穿山龍性溫，味甘、苦，具有舒筋活血，止咳化痰，祛風止痛之效。曹擁軍等[19]研究表明，穿山龍能提高CD4+T細胞亞群數(shù)值和CD4/CD8比值，改善Th1/Th2失衡狀態(tài)，從而達到免疫調(diào)節(jié)功能，改善HT的免疫炎性反應。夏枯草性味苦寒，歸肝、膽經(jīng)，具有清熱解毒，散結消腫之功效。研究表明[20]，夏枯草含有多糖、有機酸、黃酮等活性化學成分，具有抗腫瘤、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等藥理作用，對甲狀腺疾病和乳腺增生等具有很好的療效。俞靈鶯等[21]通過對夏枯草水提取液（PVAE）研究表明，PVAE干預可能通過下調(diào)EAT大鼠TPOAb、減輕Th1類上調(diào)及下調(diào)Th1/Th2比值來減輕自身免疫甲狀腺炎。

6 針灸

作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，針灸在橋本甲狀腺炎治療方面具有一定的療效。崔云華等[22]研究發(fā)現(xiàn)隔附子餅灸、溫和灸均能有效糾正EAT大鼠甲狀腺組織病理學的變化，改善EAT大鼠的甲狀腺功能，降低甲狀腺自身抗體水平。蔡冬[23]認為該病主要病機為肝郁氣滯，腎足少陰之脈“循喉嚨”，根據(jù)“病在上者下取之”及“經(jīng)脈所過主治所及”的治療原則，遠端取照海穴，鄰近取俞府穴，配合肺俞穴，三穴合用共奏理氣行滯化痰之功，并配合甲狀腺激素治療，其療效明顯優(yōu)于單純使用甲狀腺激素治療者。

7 結語

綜上所述，本病起病隱匿，臨床表現(xiàn)復雜變化，近年來，許多研究學者報道HT是甲狀腺癌的癌前病變，目前西醫(yī)治療以改善甲狀腺功能，降低甲狀腺血清自身抗體滴度為主，在治療上，與西藥甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素治療相比，中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎具有一定的優(yōu)勢。其主要是通過調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)整陰陽氣血平衡，糾正自身免疫功能紊亂而達到治療目的。因此中醫(yī)藥對于治療橋本甲狀腺炎及在改善中醫(yī)證候方面，具有十分重要的意義。

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（收稿日期：2019-03-27）