張磊　胡濤

摘要：通過臨床治療病案，從理論到臨床的思路和方法，對(duì)楊健武主任臨證驗(yàn)案進(jìn)行介紹。

關(guān)鍵詞：抽搐;癃閉;胃痛嘔吐;頭痛

中圖分類號(hào)：R249 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? 文章編號(hào)：1007-2349（2019）06-0100-02

導(dǎo)師楊健武主任醫(yī)師系云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，從事中醫(yī)工作50年，精通中醫(yī)理論，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)將楊健武主任臨證驗(yàn)案介紹如下。

1 ?脾虛食滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之抽搐

病因涉及多方面，與先天稟賦不足、感受外邪、情志失調(diào)因素相關(guān)，病位涉及五臟，主要責(zé)之于脾，小兒病理生理特點(diǎn)是脾常不足，易脾虛，脾主運(yùn)化，脾虛水濕運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)筋拘急而發(fā)抽搐。

2014年11月29日在圣愛中醫(yī)館北市館接診10歲男孩。10天前過生日到公園游玩，當(dāng)晚突發(fā)頭搖手抖。曾到兩家三甲醫(yī)院診治，做頭顱CT，核磁共振等檢查及化驗(yàn)，住院多日未能控制病情?；純侯^顱頻頻左右擺動(dòng)，手指攣急顫抖，頭身疼痛，不欲飲食，舌質(zhì)淡苔白膩，脈弦滑。系傷食傷風(fēng)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，辨為脾虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，投保和丸加柔肝祛風(fēng)劑。藥用黨參、炒白術(shù)、茯苓、山楂、連翹、防風(fēng)、蟬蛻各10g，法半夏、桂枝、杭芍、葛根各8g，炒萊菔子、丹皮各5g，全蝎3g配方顆粒3劑，每劑分6包，每日服3次，每次1包。惜患者父母急于求成，未能堅(jiān)持治療而又請(qǐng)其他中醫(yī)診治。

2015年1月13日，再次求治。癥狀加重伴見劇烈頭痛，舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)無力，查病歷顯系過用辛熱祛風(fēng)之劑劫傷腎陰，肝木失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽上亢，腦絡(luò)瘀阻。治以滋腎養(yǎng)肝、活血熄風(fēng)之法。藥用制龜板、制鱉甲、珍珠母、生地黃、天麻、杭芍、丹皮、石斛、防風(fēng)、元胡、葛根、蟬蛻各10g，太子參、生白術(shù)、炒雞內(nèi)金各15g，全蝎3g，干地龍、砂仁、甘草各5g。中藥配方顆粒每劑服6次2日。10天一復(fù)診，稍事加減，病情日漸減輕。3月初脾虛之象加重，復(fù)診為脾虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，用異功散、一貫煎加活血祛風(fēng)劑。又治1個(gè)月而完全治愈。其后3個(gè)月、1年因其他疾病就診，頭搖手抖頭痛未曾復(fù)發(fā)。

按：該病由受涼傷食，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致。脾主運(yùn)化，肝主筋脈，《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。故臟腑定位在肝脾，病性為脾虛食滯，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。辨證用藥正確，惜病家急于求成，又另找名醫(yī)就診，投以辛熱祛風(fēng)之劑，無異火上加油，而致頭痛欲裂，倒地翻滾。必須滋陰降火、熄風(fēng)通絡(luò)、藥證合拍，而終于治愈。

2 外感高熱

劉某，男，65歲，住昆明大樹營。于2008年10月18日在圣愛中醫(yī)館人民西路館就診。主訴發(fā)熱1周不退，體溫波動(dòng)在38℃～39℃之間，經(jīng)某省級(jí)醫(yī)院用抗生素輸液治療數(shù)日，病情無緩解。癥見惡寒發(fā)熱，全身酸痛困倦，頭昏悶，納差不欲飲食，大便3日未行，脈弦，舌紅苔白膩微黃，體溫在38.2℃。辨為少陽樞機(jī)不利，肺脾濕熱證。治以和解少陽、清熱化濕，消食導(dǎo)滯。方用大柴胡湯，柴胡25 g，黃芩10 g，大棗3枚，白芍10 g，法夏12 g，枳實(shí)10 g，大黃6 g，加藿香、佩蘭。服2劑。10月20日復(fù)診，體溫已正常，有食欲、納增，大通已通，每日1行。患者稱以兩劑藥解除其病痛，特來感謝。再開兩劑調(diào)理。

按：該病高熱不退，但病程短，外見發(fā)熱惡寒身痛，內(nèi)見納呆便秘，以大柴胡湯加藿香、佩蘭等表里雙解，果斷祛邪而病愈。

3 癃閉

患者楊某，男，74歲。2017年1月8日圣愛中醫(yī)館北市館初診。排尿困難，點(diǎn)滴而出，小腹脹痛，痛苦異常3日。頭昏、氣短，需要隨時(shí)吸氧由家屬告病求治。急則治標(biāo)，宜先治癃閉新病。久病及腎，腎主二便診為腎虛濕熱阻滯，投以知柏地黃湯，加臺(tái)烏藥理氣，王不留行通竅，豬苓、益母草、琥珀清熱利尿，雞內(nèi)金益腎健脾，葶藶子瀉肺氣以利水。每劑水煎3次，得1200ml藥湯混勻，每日服3次，每次200 mL，加熱飯后服。

1月15日二診已排尿成線不再疼痛。大便秘結(jié)，下肢水腫。手機(jī)攝像顯示舌絳無苔，診為肺腎氣陰兩虛、濕滯便秘。上方去王不留行、臺(tái)烏藥、澤瀉，加百合、肉蓯蓉、生白術(shù)、火麻仁各20 g，杏仁15 g，生大黃15 g（開水泡兌服）。1月22日三診續(xù)投上方加減。2月5日四診。小腿水腫嚴(yán)重，皮膚光亮欲裂。納差，眠差，疲乏氣短，仍需吸氧。舌紅絳無苔。此乃脾虛之象加重。診為肺腎陰虛，脾虛濕滯。仍用二診方藥，加生黃芪30 g，生曬參10 g（另煎兌服），丹參20 g，干地龍10 g。2月12日五診。足腫減輕，可輕松排出小便。仍尿頻夜尿五六次，疲乏氣短吸氧，納差眠差易醒。辨為脾腎氣陰兩虛，投補(bǔ)中益氣湯、左歸飲加益母草、杏仁、葶藶子、丹參、干地龍、生曬參。又因舌質(zhì)始終紅絳，加入制龜版、制鱉甲各20 g。以上方加減治療3周后，小便正常，下肢腫消，精神好轉(zhuǎn)，可不再吸氧能室內(nèi)活動(dòng)，飲食增加，大便正常。

按：該病首診以利水通淋為主，“腎主水”，以知柏地黃湯滋腎清熱，加大劑利水藥物，收到小便成線，尿痛減輕的效果。二診又現(xiàn)便秘嚴(yán)重，因肺為水之上源，肺與大腸相表里，腎主二便而診為肺腎兩虛為主，重用潤肺益腎之劑。四診現(xiàn)下肢水腫加重，由脾虛運(yùn)化不及，水濕停滯，而重用生黃芪、生曬參，達(dá)到腫消而輕松排出小便。水液代謝與肺、脾、腎三臟相關(guān)，在治療過程中各有側(cè)重。

4 胃痛嘔吐

谷某，女，35歲，住貴州六盤水市。胃痛嘔吐20余年，近日病情加重，于2015年4月17日到圣愛中醫(yī)館金碧館就診。1994年貴州省醫(yī)院診斷為腸系膜壓迫綜合癥，行胃腸吻合術(shù)，胃部份切除術(shù)。此后嘔吐反復(fù)發(fā)作，每月數(shù)次。1996年43醫(yī)院診術(shù)后部分梗阻，行松解術(shù)。2009年華西醫(yī)院診斷胃大部切除后器質(zhì)功能無明顯異常。2010年廈門市醫(yī)院診膽囊炎，經(jīng)上述醫(yī)院治療病情時(shí)輕時(shí)重。診見形體消瘦，面色萎黃，胃脘疼痛，納差厭油，大便干結(jié)，小便黃赤，頻發(fā)嘔吐，疲乏 ，眠差多夢(mèng)，腰酸、白帶偏多，脈沉數(shù)舌紅嫩多細(xì)裂紋苔薄白。因多次手術(shù)，重傷脾胃。脾氣不足，運(yùn)化無力，胃陰受損，肝郁膽熱，橫逆犯胃，以致胃氣上逆而長期胃痛嘔吐不止。證屬脾虛肝郁，方用柴芍六君湯加味。 藥用北沙參25 g，生曬參10 g（另包另煎兌服），太子參、炒白術(shù)各20 g，法半夏、柴胡、炒黃苓、制厚樸、公丁香（另包后下）、重樓、莪術(shù)、谷麥芽各10 g，制香附、烏賊骨、炒雞內(nèi)金、蒲公英各15 g，炒川連6 g，炒棗仁20 g，石菖蒲、甘草各10 g。開水煎，每劑煎3次，得1200 mL藥湯，混勻置冰箱內(nèi)，每次取200 mL加熱飯后服下，每日3次，每劑服2日。

2015年8月12日復(fù)診。服完上藥后，胃痛及嘔吐基本停止，僅偶有輕微發(fā)生，腹冷減輕，飲食增加，仍惡油膩食物。大便日一行，時(shí)或偏溏，眠可，脈沉細(xì)數(shù)，舌紅嫩淺齒痕苔薄白，仍屬脾虛肝郁證，續(xù)投上方去公丁香、制厚樸、谷麥芽。再服15劑以鞏固療效。治療重用三參大補(bǔ)脾胃氣陰，投小柴胡湯疏利肝膽以止嘔，合川連、薄公英、重樓清熱解毒，莪術(shù)、烏賊骨活血止痛，加雞內(nèi)金、谷麥芽助消化，酸棗仁養(yǎng)心安神，石菖蒲理氣止痛。終使頑疾服藥1月而治愈大半，續(xù)調(diào)1月而基本痊愈。

按：本例因脾胃為水谷之海，胃主受納，脾主運(yùn)化。肝主疏泄，多次手術(shù)，重傷脾胃且又患膽囊炎。脾虛肝郁而胃痛，胃氣上逆而嘔吐不止，以脾虛肝郁，用柴芍六君湯為主而收功。

5 頭痛

2013年4月30日在圣愛中醫(yī)館北市館接診患者王某，女，8歲，來自臨滄鳳慶農(nóng)村，因劇烈頭痛在當(dāng)?shù)刂委煙o效來昆明求醫(yī)。在某三甲醫(yī)院住院5日，經(jīng)過CT、腰椎穿刺等檢查化驗(yàn)，療效不明顯，以頭痛待查出院，只好轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治?；純阂騽×翌^痛哭喊不止，形體消瘦，面色萎黃，山根青紫，納少便調(diào)，脈沉弦，舌淡嫩苔白膩。診脾虛生痰，肝風(fēng)上擾，痰瘀阻滯清竅。治以健脾化痰，平肝熄風(fēng)，通絡(luò)止痛。投半夏白術(shù)天麻湯加瀉肝祛風(fēng)鎮(zhèn)痛通絡(luò)之品，藥用黨參15g，法半夏、天麻、丹皮、防風(fēng)、杭芍、川芎、延胡索各10g，膽南星、砂仁、石菖蒲、甘草各5g，全蝎3g。取配方顆粒劑分6包，日服3次。囑當(dāng)日下午夜間各服1包，如次日病情無緩解，請(qǐng)及時(shí)到大醫(yī)院就診。次日下午，患兒姑母來圣愛中醫(yī)館圓通館開藥，言服藥后病情已明顯緩解，欲再開幾副藥鞏固療效，當(dāng)天晚上即乘車返回鳳慶。此例病情雖急重，但小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，藥既對(duì)證，自然迅速取效。

按：本例以劇烈頭痛就診，西醫(yī)未明確診斷，療效不明顯而出院。頭為諸陽之會(huì)，痰濁瘀阻腦絡(luò)，不通則痛。治療以半夏白術(shù)天麻湯加砂仁，膽南星，石菖粉等，健脾化痰，以丹皮、杭芍瀉肝，防風(fēng)、川芎、延胡索、全蝎祛風(fēng)活血止痛而收效。

（收稿日期：2019-03-20）