足趾分解移植修復多手指組織缺損的臨床應用

譚軒昂 王洪財 丁德偉 洪加樂 杜軍榮 趙琪 華迎九

[摘要] 目的 探討將單個足趾分解成多個具有獨立血管神經(jīng)供應的復合組織塊修復多手指組織缺損的手術應用。方法 對該院于2014年2月—2016年12月收治的6例多個手指不同程度缺損的患者，采用足第2趾分解成多個帶血供的復合組織塊進行修復。結(jié)果6例共13塊復合組織均成活。術后隨訪3個月～2年，平均12個月，修復手指外觀功能良好、患者滿意度高。 結(jié)論 足趾分解成多個組織塊同時修復多個不同的手指缺損，可以最大限度利用供區(qū)移植組織，以較小的代價獲得良好的手術效果。

[關鍵詞] 組織移植;修復;足趾;指損傷

[中圖分類號] R658? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）04（c）-0052-03

[Abstract] Objective To explore the surgical application of decomposing a single toe into multiple composite tissue blocks with independent vascular nerve supply for repairing multi-finger tissue defects. Methods Six patients with multiple degrees of finger defects who were admitted to our hospital from February 2014 to December 2016 were treated with multiple toe pieces that were broken down into multiple blood donors for repairing. Results A total of 13 composite tissues survived in 6 cases. Postoperative follow-up of 3 months to 2 years， with an average of 12 months， the function of repairing fingers was good， and patient satisfaction was high. Conclusion The toe， which is broken down into multiple tissue blocks could repair multiple different finger defects at the same time. The donor tissue can be utilized to the maximum extent， and good surgical results can be obtained at a small cost.

[Key words] Tissue transplantation; Repair; Toe; Finger damage

一些機械傷往往同時造成多個手指不同程度缺損，將足趾分解移植于多個受傷手指[1-4]，能有效提高移植組織的利用度。該科對2014年2月—2016年12月的部分病例，應用了將足2趾分解成多個具有獨立血供的組織塊修復多手指缺損的手術方法，效果良好。該組手術均為急診進行，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

該組病例均為男性，共6例，年齡25～45歲，平均34歲。電鋸傷、機器刀片打傷各3例。右手4例、左手2例，均為單手受傷。傷情為其中一個受傷手指是末節(jié)皮膚軟組織甲床、指骨等復合缺損，其他傷指為部分皮膚軟組織缺損伴（或不伴）肌腱、骨缺損，都非某一指體整體或大部分缺損。

手術方法：在臂叢神經(jīng)+腰硬聯(lián)合麻醉下進行，傷肢及供區(qū)肢體使用氣壓止血帶，常規(guī)術野消毒后鋪無菌單。①受區(qū)準備：徹底清創(chuàng)，挫傷重、成活情況不能確定的組織不予保留。明確各傷指各種組織缺損情況，然后手術顯微鏡下再次清創(chuàng)，鏡下解剖出受區(qū)血管神經(jīng)蒂及1～2條皮下淺靜脈至正常部位。精確測量組織缺損量及需要血管神經(jīng)長度，使受區(qū)創(chuàng)面無菌條件達到或接近 I類切口標準。②足趾切取：供趾選用同側(cè)足第2趾（也可根據(jù)具體情況選擇其他趾體）。按各傷指需修復部位組織缺損情況設計與之相匹配的復合組織塊大小及其所屬血管神經(jīng)，一側(cè)趾動脈神經(jīng)供應一個移植組織塊。在供趾上用美蘭畫設計線作為術中指引。手術時先切取遠側(cè)復合組織塊，沿線先切開趾背皮膚，按設計切開并小心細致解剖分離，保護并分離出1～2條可供吻合的趾背靜脈并向近端解剖至合適長度切斷。然后切開掌側(cè)皮膚，解剖出供吻合側(cè)趾固有動脈、神經(jīng)和趾伸屈肌腱，結(jié)扎血管斷端，離斷趾骨或趾關節(jié)，第一塊組織塊完全游離。近端組織塊切取的手術步驟基本相同，遵設計按需先后切取。供區(qū)根據(jù)具體情況確定是否保留跖趾關節(jié)，創(chuàng)面直接分層縫合。③組織塊移植：將游離組織塊分別轉(zhuǎn)移至受區(qū)，固定骨折根據(jù)不同情況用采用直徑為0.8～1.0 mm克氏針固定或用直徑為0.4 mm鋼絲“十”字交叉法作趾骨-指骨固定。采用改良Kessler縫合屈肌腱，“8”法縫合伸肌腱。10倍顯微鏡下將游離組織塊趾動脈神經(jīng)與各指受區(qū)指動脈神經(jīng)仔細相吻合，并各吻合1～2條皮下靜脈。最后修整皮緣縫合創(chuàng)口，確認移植組織紅潤、毛細血管反應正常后用石膏托外固定。術后患者于恒溫病房臥床7～10 d，側(cè)燈保暖，抬高患肢，密切監(jiān)測患指血運情況，并對患者進行心理輔導，保持情緒穩(wěn)定。給予抗感染、抗痙攣、抗凝、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛和營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2? 結(jié)果

該組6例13塊組織塊均順利成活，其中有3塊組織塊術中動脈不通血或通血后指體又轉(zhuǎn)為蒼白，經(jīng)局部使用罌粟堿等處理無效，重新吻合血管后恢復血供。1例一指在術后48 h內(nèi)發(fā)生動脈血管危象，表現(xiàn)為移植組織灰白、毛細血管反應無，經(jīng)松解縫線，罌粟堿解痙等保守治療觀察1 h未見血液循環(huán)恢復，手術探查證實為動脈栓塞，經(jīng)切除吻合口重新縫合，血供得以恢復。另一指術后36 h內(nèi)發(fā)生靜脈危象，表現(xiàn)為指體暗紅，毛細血管反應緩慢，后手術探查發(fā)現(xiàn)靜脈吻合口栓塞，行血管移植重新吻合后恢復。全部傷口均I期愈合。術后隨訪3個月～2年。移植組織具有痛、溫、觸覺，修復末節(jié)指端者兩點辨別覺達到6～10 mm。關節(jié)伸屈活動度基本正常，對指靈活，捏拿有力，能穿針寫字。攜帶甲床者有指甲生長，修復指腹處有皮紋，與正常指外觀無明顯差別。供區(qū)無疼痛，無瘢痕攣縮，行走負重功能正常。

典型病例

患者，男，28歲，因“左手被木工機械打傷致中環(huán)小指缺損伴疼痛流血1 h”急診入院。專科情況：左中指末節(jié)背側(cè)皮膚軟組織-指骨-伸屈肌腱止點缺損，環(huán)指中節(jié)尺背側(cè)皮膚軟組織缺損，遠指間關節(jié)毀損，伸肌腱缺損，尺側(cè)血管神經(jīng)斷裂伴缺損。小指末節(jié)缺損，創(chuàng)緣殘留舌狀皮條。入院后急診于臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬腰麻醉下手術。取同側(cè)足第2趾分解成兩個復合組織塊：①攜帶趾關節(jié)-背側(cè)皮膚軟組織甲床及伸屈肌腱，組織、伸肌腱及部分指骨（融合環(huán)指遠指間關節(jié)缺損），以腓側(cè)趾動脈神經(jīng)為蒂。小指行殘端修整術。供區(qū)直接縫合。術后常規(guī)三抗治療。術后組織塊成活，修復指體外觀功能良好，供區(qū)無不適，行走、負重功能正常。（如圖1）。

3? 討論

手具有重要的感覺和運動功能，是人類工作生活的必要器官。不僅是勞動的工具，還具有美觀及社交功能，是人的“第二張臉”。手指缺損會給傷者生活與工作造成不便，給身心帶來損害。現(xiàn)代顯微外科技術的發(fā)展，使手指缺損的精細修復成為可能，能最大限度恢復手功能，重建和恢復手的對稱美和完整美。不能主觀認為手指部分缺損對功能影響不大而建議行簡單的殘端修整術，應告知傷者有更優(yōu)的修復方案供選擇。不同指別不同的缺損程度對手的功能影響不同，手術修復方式亦多種多樣[1-8]。足趾和手指外觀相似，基本解剖結(jié)構相同，一樣有恒定的雙側(cè)血管神經(jīng)支配及完整的肌腱-骨關節(jié)系統(tǒng)，使足趾成為是手指缺損修復最理想的供區(qū)，足趾移植修復或再造手指技術應用廣泛而成熟[9-12]，已成為目前醫(yī)療技術條件下公認的效果最佳的修復方案。臨床上術者根據(jù)自身單位的醫(yī)療技術條件、患者的傷情及其主觀意愿綜合衡量采取不同的手術方法。

術前設計至關重要，此類患者因傷情復雜、需要修復的組織多，往往沒有一種固定的手術方案，應根據(jù)傷情進行個體化設計，不但要有利于修復后手指的功能和美觀[11-19]，還要考慮手術對供足的損傷。醫(yī)生應具有豐富的手外科知識和經(jīng)驗，根據(jù)手指缺損程度、殘存軟組織外形情況，參照健側(cè)指體外形在足趾靈活設計，每塊復合組織移植塊具有獨立的血管神經(jīng)供應。大體以“缺什么補什么 缺多少補多少”為原則[16-18]。另外，因手術時間較長，手術組人員應具有充足的體力及熟練的顯微技術。

適應證及治療病例選擇：同意移植手術方案并愿意承擔手術風險，青壯年患者較為合適，該類患者有良好的手術耐受性和依從性，有強烈的修復愿望。如果患者年齡偏大，但身體狀況良好，無明顯影響手術的全身器質(zhì)性疾病，如糖尿病、腎病、心血管疾病等，亦可行手術;供足趾無損傷無畸形、局部無感染、腳癬等。擇期手術時，受區(qū)應無炎癥，周圍應有較好皮膚及軟組織條件，但需要考慮受區(qū)血管神經(jīng)肌腱的缺損長度。

分解趾體移植與移植足2、3趾再造手指的手術方法具有相同及不同處。都是采用足趾游離移植，需要顯微外科手術技術，術后治療措施基本相同。第2、3趾與手指外觀存有先天差異[14-16]：趾腹膨大，中節(jié)細窄近節(jié)跖側(cè)突出，體態(tài)不像手指那樣粗細均勻、線條流暢。趾間關節(jié)微屈曲呈駝背狀，趾體短細、甲板較小等。移植第2、3趾再造手指為整趾體移植，因此術中或術后往往還需要附加修飾整形手術[13-19]。趾體分解移植用于多個手指的部分缺損而非指體整體缺損，如部分皮膚軟組織-骨質(zhì)-甲床缺損、或骨質(zhì)-肌腱缺損、或皮膚-肌腱-血管神經(jīng)缺損等等，為局部組織鑲嵌修復非完整趾體移植，修復后傷指外觀功能恢復更為理想，可以基本不遺留足趾痕跡。

手術一般宜急診進行，能避免創(chuàng)緣組織減少浪費。充分利用創(chuàng)周組織并精細測量合理設計，趾體提供的組織量應與各指缺損程度相匹配。需要修復甲體缺損時，背側(cè)皮膚切口不能低于甲襞以近1 cm，以免損傷甲基質(zhì)。術者應熟知足局部解剖情況，通常用于吻合的血管神經(jīng)有趾體脛、腓側(cè)趾動靜脈及同名趾神經(jīng)，必要時可向近端延伸以跖背、跖底動脈為血供。分離趾體血管神經(jīng)蒂應在10倍手術顯微鏡下進行，避免損傷。如受區(qū)另有單純皮膚、骨質(zhì)、肌腱缺損需要，亦可在供區(qū)一并切取，避免多供區(qū)損傷。趾體分解移植時多采用吻合一側(cè)的趾-指動靜脈的方法重建血液循環(huán)，且缺損部位多靠近指端，血管細小，吻合技術要求高、吻合難度大?？晒┪呛涎苤挥幸桓l(fā)生血管危象可能性更大，手術風險相對增加。因同時有多塊組織移植，吻合血管管徑較細，血管蒂短，要精細操作，保證高質(zhì)量吻合。手術時可先切取遠側(cè)復合組織塊，保證其血管神經(jīng)肌腱長度，避免組織浪費，同時亦便于手術操作。如先從近側(cè)整體取下，術中再分解趾體辨認組織難度則增大。近側(cè)組織塊可以向近端延伸采用第1跖背動脈、靜脈為供血系統(tǒng)。當血管長度不能滿足組織塊所需時，應優(yōu)先保證功能重要手指組織塊的供血血管，功能較次手指組織塊亦可采用血管移植滿足。擇期手術時部分患者受區(qū)周圍皮膚及軟組織條件較差，多數(shù)受區(qū)周圍的血管不能利用，移植組織塊所需血管較長，血管吻合可能要遠離受區(qū)，術前要充分考慮。術后密切觀察移植組織血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)處理血管危象。早期康復非常重要，抬高患肢是減輕水腫最經(jīng)濟、有效的手段，如水腫得到控制，關節(jié)僵硬的發(fā)生率和程度明顯減輕。術后開始早期康復訓練預防肌腱粘連和關節(jié)僵硬。

綜上所述，足趾分解移植修復多手指缺損能一次性高質(zhì)量完成修復手術，減輕患者經(jīng)濟負擔，治療周期短。術后血運好，有感覺，外觀功能良好。術式缺點是損失一個足趾，其需要高超的顯微外科技術。綜合衡量，足趾分解移植修復多手指缺損是一種良好的手術方法。

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（收稿日期：2019-01-25）