李彩鳳

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，以公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、外資醫(yī)院為代表的醫(yī)療單位，所面臨的市場風(fēng)險(xiǎn)越來越大，針對這種市場變革，怎樣在競爭日益激烈的現(xiàn)代醫(yī)療體制下處理好醫(yī)院內(nèi)部控制體系與全面預(yù)算管理之間的關(guān)系，無論對公立、民營、外資醫(yī)院，還是對消費(fèi)者（病患），都具有重要意義，也是當(dāng)前亟待解決的問題。但必須注意的是，不管是建立完善公立、民營、外資醫(yī)院內(nèi)部控制體系，還是提高醫(yī)院整體綜合管理與運(yùn)營水平，都是極具挑戰(zhàn)性的，但這也是醫(yī)院必須面對的問題。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制體系的相關(guān)性淺析

健康中國戰(zhàn)略的提出與實(shí)施，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革決策深化與部署，在某種程度上為我國堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和始終堅(jiān)持以人民健康為中心，牢固樹立大衛(wèi)生、大健康理念，解決人民群眾看病難、看病貴等重點(diǎn)、難點(diǎn)問題制定了前進(jìn)的方向。而要有效的將以上政策和相關(guān)戰(zhàn)略得以貫徹和落實(shí)，其重要問題之一則是解決當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系與全面預(yù)算管理之間的問題。

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制體系整體框架萌芽期所面臨的問題

古希臘唯物主義哲學(xué)家赫拉克利特說：人不能兩次踏進(jìn)同一條河流。說明萬事萬物的發(fā)展是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，隨著醫(yī)院內(nèi)部控制體系的逐步完善，各種問題也會隨之產(chǎn)生。從當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制體系的發(fā)展情況來看，其所面臨的問題依舊不少，其中較為常見的問題主要有：1.管理層缺乏對內(nèi)部控制制度的科學(xué)認(rèn)識，最終導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部常常出現(xiàn)員工執(zhí)行能力差，財(cái)務(wù)管理機(jī)制與全面預(yù)算管理理念或約束體系不完善等問題;2.醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善程度不足，相關(guān)控制與管理流程不完整;3.以中小型醫(yī)院為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的成本控制制度與成本預(yù)算控制辦法;4.從業(yè)者整體素質(zhì)不高，缺乏強(qiáng)烈的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識;5.缺乏科學(xué)、合理、有效的監(jiān)督、評價(jià)機(jī)制;6.醫(yī)院法人代表缺失或相關(guān)的治理機(jī)制不完整，繼而無法形成上下級單位、上下級領(lǐng)導(dǎo)、上下級員工之間的相互監(jiān)督、制約。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制體系整體框架長期所面臨的問題

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2009年以來，隨著我國新醫(yī)改政策的逐步深入，以醫(yī)院內(nèi)部控制體系為代表的內(nèi)控機(jī)制所出現(xiàn)的各種問題逐步顯現(xiàn)出來，就相關(guān)文獻(xiàn)與實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)來看，當(dāng)前我國醫(yī)院內(nèi)部控制體系所面臨的問題無外乎以下幾點(diǎn)：1.包括人才招聘機(jī)制、組織機(jī)構(gòu)、權(quán)責(zé)劃分等問題在內(nèi)的相關(guān)管理制度與內(nèi)控環(huán)境不健全或缺失;2.缺乏科學(xué)、合理、有效的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施，其中表現(xiàn)尤為明顯的是風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制的缺失，醫(yī)院管理層在面對風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，缺乏正確的判斷依據(jù)與評估體系;3.內(nèi)部審計(jì)無法有效發(fā)揮其監(jiān)督、評價(jià)職責(zé)，或監(jiān)督、評價(jià)職責(zé)發(fā)揮但無法取得良好的效果;4.醫(yī)院內(nèi)部信息化管理機(jī)制落實(shí)不到位或缺失，導(dǎo)致各種信息無法在最短的時(shí)間內(nèi)傳輸、分析、處理;5.無成本預(yù)算管理體系或相關(guān)配套設(shè)施不完善。以上問題的存在，直接或間接的影響醫(yī)院內(nèi)部控制體系與全面預(yù)算管理的協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、全面預(yù)算管理的作用

從醫(yī)院內(nèi)部控制角度來看，全面預(yù)算管理（Total Budget Management，TBM）主要是指利用預(yù)算對醫(yī)院內(nèi)部各部門、各單位的各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以保證醫(yī)院各個(gè)部門或組織之間均能有效的運(yùn)行，使各個(gè)部門、組織與醫(yī)院的各項(xiàng)工作得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，最終完成相關(guān)既定目標(biāo)的過程。作為一種為數(shù)不多的能將醫(yī)院各個(gè)組織與部門的各種關(guān)鍵性問題融合于同一體系中進(jìn)行管理、控制的方法，它的有效的實(shí)施，在某種程度上能有效的促進(jìn)醫(yī)院業(yè)務(wù)、資金、信息、人才的有效整合，明確醫(yī)院分權(quán)授權(quán)、戰(zhàn)略驅(qū)動與業(yè)績評價(jià)等問題彈性運(yùn)作，繼而為醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)活動的正常運(yùn)行提供決策依據(jù)。綜合相關(guān)文獻(xiàn)及調(diào)查數(shù)據(jù)來看，全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制體系中的作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.全面預(yù)算能將醫(yī)院內(nèi)部控制體系中不同時(shí)期的運(yùn)營目標(biāo)、成本管理項(xiàng)目進(jìn)一步細(xì)化;2.全面預(yù)算能有效協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部控制體系中的各項(xiàng)預(yù)算，并實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)預(yù)算的價(jià)值最大化;3.全面預(yù)算作為常見的日常經(jīng)濟(jì)活動控制工具，能實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院的各項(xiàng)成本與資金的流轉(zhuǎn)明細(xì);4.全面預(yù)算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中業(yè)績考核的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，在某種程度上能起到調(diào)動醫(yī)院工作人員的積極性。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系中合理提升全面預(yù)算管理的主要途徑

（一）健全醫(yī)院內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)

從近幾年來看，全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制體系中所發(fā)揮的作用雖明顯，但依舊存在各種問題。針對當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基本現(xiàn)狀，應(yīng)對其進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，找出全面預(yù)算管理在醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中存在的差異和產(chǎn)生差異的根本原因，提出整改措施，以保證全面預(yù)算管理在醫(yī)院能更好的發(fā)揮作用：1.有序推進(jìn)醫(yī)院分級診療制度建設(shè)，在完善各級醫(yī)院分級診療考核和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的同時(shí)，不斷調(diào)動醫(yī)院工作人員的積極性;2.根據(jù)國務(wù)院、衛(wèi)生部及相關(guān)部門單位的政策，不斷落實(shí)和完善包括醫(yī)保支付、人事管理、服務(wù)價(jià)格、財(cái)政投入等在內(nèi)的基礎(chǔ)配套設(shè)施與全面預(yù)算管理的有機(jī)結(jié)合與創(chuàng)新性發(fā)展，繼而有效的促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)發(fā)展;3.醫(yī)院內(nèi)部控制管理機(jī)制在自身發(fā)展的同時(shí)，要不斷地總結(jié)不同地區(qū)全面預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，以大中型醫(yī)院為代表的醫(yī)療結(jié)構(gòu)要加快落實(shí)對下級醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付等的惠民政策，與全面預(yù)算管理銜接，拉開報(bào)銷比例，引導(dǎo)合理就醫(yī);4.以國家衛(wèi)生健康委、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、中國殘聯(lián)等為代表的機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷推進(jìn)全面預(yù)算管理與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，積極鼓勵(lì)社區(qū)、城鎮(zhèn)、農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一體化管理，完善城鄉(xiāng)就醫(yī)激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)保障政策，加強(qiáng)考核評價(jià)，做實(shí)做細(xì)醫(yī)院內(nèi)部控制體系與全面預(yù)算管理。

（二）科學(xué)、合理、有效的處理好全面預(yù)算與內(nèi)部控制的關(guān)系

從近年來醫(yī)院整體運(yùn)作情況來看，醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、全面預(yù)算與內(nèi)部控制管理三者是緊密相關(guān)的：1.全面預(yù)算管理與醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略的具體規(guī)劃和業(yè)務(wù)運(yùn)營息息相關(guān)，是醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的具體體現(xiàn)，當(dāng)然全面預(yù)算管理在醫(yī)院績效管理與考核方面同樣具有良好的促進(jìn)作用。這對醫(yī)院建立健全的現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部控制與管理制度，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革以及推動全國各地加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)、及時(shí)靈活的價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制均具有良好的促進(jìn)作用。此外，還有助于推動我國各省、自治區(qū)、直轄市等向“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”發(fā)展思路與降低藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用的合理性騰出相應(yīng)空間，幫助醫(yī)院優(yōu)化和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這有利于推進(jìn)全面預(yù)算管理與醫(yī)院內(nèi)部控制關(guān)系的和諧發(fā)展;2.醫(yī)院的運(yùn)營狀態(tài)是以預(yù)算作為基本指導(dǎo)的。根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中的所有三級醫(yī)院全面落實(shí)總會計(jì)師制度等規(guī)定來看，科學(xué)、合理、有效的處理好全面預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)系，該文件中還明確規(guī)定到2018年底，各省份選擇轄區(qū)內(nèi)20%的二級、三級公立醫(yī)院和10%的社會力量舉辦的非營利性醫(yī)院，均必須結(jié)合醫(yī)院自身情況開展制定章程試點(diǎn)工作，這對推動我國深化醫(yī)院管理制度的發(fā)展，爭取在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計(jì)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合與相關(guān)內(nèi)控指標(biāo)向量化方向轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)營活動與醫(yī)療業(yè)務(wù)的有據(jù)可依具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

四、結(jié)語

全面預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中所發(fā)揮的作用不容小覷，它對控制醫(yī)院成本、維持收入正常化、推動醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、全面預(yù)算與內(nèi)部控制管理的平衡，以及促進(jìn)全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開具有良好的促進(jìn)作用。因此在以省、自治區(qū)、直轄市為代表的省級大中型醫(yī)院，在積極推動自身全面預(yù)算管理與醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善的同時(shí)，還應(yīng)積極主動的發(fā)揮帶頭作用，積極參與到各地區(qū)、各有關(guān)部門深化醫(yī)改工作中去。相關(guān)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要不斷加強(qiáng)醫(yī)改工作監(jiān)測，定期通報(bào)各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)改重點(diǎn)工作進(jìn)展，使全面預(yù)算管理為我國醫(yī)療與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展保駕護(hù)航，爭取消除當(dāng)前人民群眾看病難、看病貴等就醫(yī)問題。（作者單位：廣東省第一榮軍醫(yī)院）