習(xí)利巧 張旭東

唾液腺結(jié)石是腺體或者導(dǎo)管中的鈣化團塊引起的一系列病變，約85%發(fā)生在下頜下腺；唾液腺結(jié)石患者性別無明顯差異，可發(fā)生于任何年齡段，但以20～40 歲的年輕人更常見。病程短則幾日，長則數(shù)年甚至數(shù)十年[1]。筆者于2019年1月收治1 例左側(cè)下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石患者，結(jié)石約2.2cm×0.8cm×1.5cm，重4.6g，視為巨大結(jié)石。報道如下。

一、臨床資料

1.患者，女，19 歲，以左舌下區(qū)腫痛不適 10年余，近一周加重就診。10年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌下腫腫痛不適，進食時腫脹和疼痛加重，口服消炎藥物后癥狀緩解，近一年腫脹頻繁增多，1 周前腫痛明顯，口服阿莫西林無效就診。

2.專科檢查：面部基本對稱，開口度和開口型未見明顯異常。雙手合診：左側(cè)下頜下腺區(qū)捫診質(zhì)韌，邊界不清，輕觸壓痛；左側(cè)口底水腫，沿下頜下腺導(dǎo)管方向，近舌下肉阜處，可觸及腫塊，質(zhì)硬，邊界清，觸壓痛；擠壓左側(cè)下頜下腺可見少量膿性分泌物流出（圖1）。

4.根據(jù)病史、檢查、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，臨床診斷：①左側(cè)下頜下腺巨大結(jié)石；②左側(cè)慢性下頜下腺炎。

圖1 術(shù)前口內(nèi)照

圖2 下頜橫斷片

圖3 術(shù)中暴露結(jié)石

圖4 取出淡黃色結(jié)石

圖5 2.2cm×0.8cm×1.5cm，4.6g

圖6 術(shù)后12 周復(fù)診

二、治療經(jīng)過與方法

經(jīng)口內(nèi)在局麻行左側(cè)下頜下腺導(dǎo)管切開取石術(shù)；沿下頜下腺導(dǎo)管長軸切開導(dǎo)管壁，暴露淡黃的結(jié)石；粘膜組織下可見炎性組織包裹結(jié)石，同時配合彎血管鉗探查、固定結(jié)石。取出大小約2.2cm×0.8cm×1.5cm，重4.6g 的結(jié)石。以大量的生理鹽水沖洗干凈遺留的碎石粒；間斷縫合口底黏膜。囑患者適量增加進食酸性食物促進唾液分泌。術(shù)后口服抗炎藥物2 日抗感染，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后按約復(fù)診（圖3～5）。

三、隨訪

術(shù)后1 周拆線，傷口愈合良好，進食時左側(cè)下頜下腺區(qū)無腫大，阻塞癥狀消失，左側(cè)舌下區(qū)腫大，左側(cè)頜下區(qū)仍可觸及硬性包塊；術(shù)后4 周復(fù)查：左側(cè)舌下區(qū)的腫大逐漸變小，左頜下區(qū)仍可觸及包塊，但質(zhì)地逐漸變軟，左側(cè)導(dǎo)管口未見分泌物流出；術(shù)后12周復(fù)查：左側(cè)舌下區(qū)質(zhì)軟，左頜下區(qū)未觸及包塊，但左側(cè)導(dǎo)管口仍未見分泌物流出（圖6）。

四、討論

1.此例患者形成下頜下腺導(dǎo)管巨大結(jié)石的成因：①下頜下腺導(dǎo)管開口較大，容易進入異物，唾液中的礦物質(zhì)以異物為核心沉積而形成結(jié)石[2]。②下頜下腺主要因為唾液由地處向高處流動，頜下腺導(dǎo)管長且彎曲，唾液中礦物鹽的沉積，唾液中的粘蛋白、細菌積聚的上皮細胞等[3，4]。③研究顯示大多數(shù)頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最大直徑通常為5mm[5]。結(jié)石可以每年1～1.5mm 的速度增大[6]，對長度大于15mm 或重量超過1g 的結(jié)石稱為巨大結(jié)石[7]。④本例患者結(jié)石體積較大，早期無明顯癥狀，可能因為病程長，結(jié)石慢性增大，導(dǎo)管逐漸增粗適應(yīng)，腺體功能退化引起。近期出現(xiàn)癥狀與局部感染有關(guān)。

2.此病例診療過程的相關(guān)分析：①一般來說下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石的患者，在臨床上其癥狀和體征較為典型，通過下頜橫斷片極易確診，據(jù)文獻報道[8]有70%的病例可以通過捫診及下頜橫斷片的檢查進行確診，此檢查方法簡便且費用比較低，因此可作為首選輔助檢查方法。②近年來，涎腺鏡取石術(shù)和體外碎石術(shù)，臨床應(yīng)用的逐漸增多[9，10]，但其成本較高，在中國還難以普及。此外，涎腺鏡取石對于體積較大的結(jié)石具有一定的困難。在沒有涎腺內(nèi)窺鏡及碎石設(shè)備的情況下，對位于第二磨牙前的結(jié)石，經(jīng)雙合診明確部位后仍以導(dǎo)管切開取石術(shù)為主[11]。③無論下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石病程長短，下頜下腺的炎癥及腺體的功能如何，自口內(nèi)單純摘除結(jié)石是目前普遍使用的方法。有研究顯示：取石術(shù)后，能保持下頜下腺導(dǎo)管通暢，有助于腺體功能的恢復(fù)[12]。④Yoshimura[13]等報道，下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石取石術(shù)后，一年內(nèi)可恢復(fù)75%的腺體功能。在國內(nèi)學(xué)者的研究中，三年內(nèi)腺體功能的恢復(fù)率也在75%左右，但隨著術(shù)后時間的延長，腺體功能呈現(xiàn)下降趨勢，有的腺體功能完全喪失。⑤該患者的病史長達10年余，進食后仍有下頜下腺腫大，表明腺體仍有分泌功能，所以考慮該例下頜下腺導(dǎo)管巨大結(jié)石的治療還是以解除梗阻，促進腺體功能恢復(fù)，根據(jù)腺體功能的具體分泌情況再行進一步治療。