孫楷 聶洪玉 徐東蘭 劉泳 馬升軍 唐亮

自貢市第四人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 643000

OSAHS是一種常見且嚴(yán)重的睡眠呼吸疾病,在鼾癥人群中常見,OSAHS患者亦常為嚴(yán)重打鼾者[1-2]。由于OSAHS的危害大,早期診斷及治療率低,因此區(qū)分單純打鼾者與OSAHS患者則成為臨床醫(yī)師迫切面對(duì)的問(wèn)題[3-4]。

本研究通過(guò)分析單純鼾癥與OSAHS患者臨床資料的差異,尋找OSAHS的危險(xiǎn)因素,通過(guò)多元回歸分析建立OSAHS 預(yù)測(cè)模型,初步建立一種OSAHS患者的早期診斷及病情評(píng)估方法,并為疾病的早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2014年11月至2018年6月在自貢市第四人民醫(yī)院睡眠監(jiān)測(cè)室行整夜多導(dǎo)睡眠(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè)的592例患者作為研究對(duì)象,其中單純鼾癥組178例 (男96例,女82例),OSAHS組414例 (男359例,女55例)。本研究通過(guò)自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2014年科研審 (010)號(hào)]并經(jīng)過(guò)患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲,打鼾和疑似OSHAS的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南 (2011年修訂版)》[5]。以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) (apnea hypopnea index,AHI)為標(biāo)準(zhǔn)分為單純鼾癥組和輕、中、重度OSAHS組：?jiǎn)渭凎Y組＜5 次/h,輕度OSAHS組≥5 次/h 且 ≤15 次/h,中 度 OSAHS 組 ＞15次/h且≤30次/h,重度OSAHS組＞30次/h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：填寫量表不全；身體測(cè)量不完善；PSG 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)缺失；嚴(yán)重的心肝腎疾病；已經(jīng)接受治療的OSAHS患者。

1.2 研究方法 所有患者在行PSG 監(jiān)測(cè)前由專人詢問(wèn)病史并填寫睡眠監(jiān)測(cè)調(diào)查表,包括：性別、年齡、既往病史、飲酒史、吸煙史等情況。在專人指導(dǎo)下進(jìn)行打鼾程度評(píng)價(jià)和填寫Epworth 嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)。最后測(cè)量身高、體質(zhì)量、頸圍、腰圍等身體指標(biāo),計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。

1.2.1 PSG監(jiān)測(cè) 采用澳大利亞COMPUMEDICS-E型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)OSAHS患者進(jìn)行至少7 h的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。同步記錄腦電圖、心電圖、眼電圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)及血氧飽和度(pulse oxygen saturation,Sp O2)等指標(biāo)。睡眠分期及相關(guān)事件根據(jù) 《2012年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠及相關(guān)事件評(píng)分手冊(cè)》進(jìn)行分析[6]。

1.2.2 打鼾程度評(píng)價(jià) 打鼾程度的評(píng)價(jià)參照2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制訂的 《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[5]。打鼾程度分為： (1)從不打鼾,記0分；(2)輕度打鼾：較正常人呼吸聲音粗重,記1分；(3)中度打鼾：鼾聲響亮程度大于普通人說(shuō)話聲音,記2分；(4)重度打鼾：鼾聲響亮以至同一房間的人無(wú)法入睡,記3分。

1.2.3 ESS 采用Johns研制的ESS主觀評(píng)價(jià)患者白天過(guò)度嗜睡情況,ESS總分為0～24分,分?jǐn)?shù)越多嗜睡越嚴(yán)重,以Epworth評(píng)分＞9分評(píng)定為過(guò)度嗜睡[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析前先對(duì)連續(xù)型變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),全部連續(xù)型變量不服從正態(tài)分布；比較單純鼾癥組和OSAHS組在連續(xù)型變量上的差異采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn),以M(QR)表示；比較單純鼾癥組和OSAHS 組在分類變量上的差異采用χ2檢驗(yàn),以例數(shù) (百分比)表示。不服從正態(tài)分布的連續(xù)型變量間的相關(guān)用Spearman 秩相關(guān)檢驗(yàn),性別與各連續(xù)型變量間的相關(guān)采用點(diǎn)二列相關(guān)。采用多元逐步回歸分析探討AHI和最低Sp O2的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純鼾癥組與OSAHS組連續(xù)型變量比較OSAHS組的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、Epworth評(píng)分、頸圍和腰圍均高于單純鼾癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＜0.01),見表1。

表1 單純鼾癥組與OSAHS組連續(xù)型變量比較 [M(QR)]

2.2 單純鼾癥組與OSAHS 組分類變量比較OSAHS組男性比例明顯高于單純鼾癥組 (P＜0.01)；OSAHS組BMI≥28 kg/m2的比例和打鼾程度≥中度的比例明顯高于單純鼾癥組 (P＜0.01)；OSAHS組發(fā)生夜間憋醒、夜間多汗、白天嗜睡 (ESS＞9)、晨起口干、高血壓、咽喉炎、飲酒史和吸煙史的比例均高于單純鼾癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＜0.05)。見表2。

表2 單純鼾癥組與OSAHS組分類變量比較 [例 (%)]

(續(xù)表2)

2.3 PSG 指標(biāo) (AHI、最低Sp O2)與各危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性分析 由表1和表2可以初步得出,性別、年齡、BMI、頸圍、腰圍、打鼾程度、Epworth評(píng)分是OSAHS的危險(xiǎn)因素。將這些危險(xiǎn)因素與PSG 指標(biāo) (AHI、最低Sp O2)進(jìn)行相關(guān)分析顯示： (1)AHI與性別、年齡、BMI、頸圍、腰圍、打鼾程度、Epworth評(píng)分顯著相關(guān)；(2)最低Sp O2與性別、年齡、BMI、頸圍、腰圍、打鼾程度、Epworth評(píng)分顯著相關(guān) (表3)。

2.4 多元逐步回歸分析 分別將AHI、最低Sp O2作為因變量,逐步納入OSAHS患者的危險(xiǎn)因素,排除沒有明顯預(yù)測(cè)作用的危險(xiǎn)因素,最后得到的最佳回歸方程為：

表3 AHI、最低Sp O 2 與各危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性分析

方程一：AHI=2.338×BMI+9.378×打鼾程度+1.42×Epworth評(píng)分+1.235×頸圍-103.415

方程二：最低Sp O2=-1.309×BMI-0.631×Epworth評(píng)分-3.63×打鼾程度+3.432×性別+118.504 (性別：男性取值1,女性取值2)

其中,方程一的4 個(gè)自變量總共可以解釋AHI變化的53.1% (R2=0.531,P＜0.01)。方程二的4個(gè)自變量總共可以解釋最低Sp O2變化的41.4% (R2=0.414,P＜0.01)。

預(yù)測(cè)模型建立后可用于臨床估算打鼾患者的AHI和最低Sp O2。舉例：40 歲男性,BMI=28 kg/m2,頸圍40 cm,中度打鼾 (記2 分),Epworth評(píng)分=10分,代入方程計(jì)算得出AHI=44.40次/h,最低Sp O2=71.71%。

3 討論

本研究通過(guò)分析單純鼾癥和OSAHS患者臨床資料的差異,初步得出性別、年齡、BMI、頸圍、腰圍、打鼾程度、Epworth評(píng)分是OSAHS的危險(xiǎn)因素。相關(guān)分析顯示,這些危險(xiǎn)因素與AHI和最低Sp O2顯著相關(guān)。多元逐步回歸分析顯示,BMI、打鼾程度、Epworth評(píng)分和頸圍是AHI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；BMI、Epworth評(píng)分、打鼾程度和性別是最低Sp O2的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。以上危險(xiǎn)因素與OSAHS的關(guān)系討論如下。

3.1 BMI、頸圍與OSAHS 本研究納入了身高、體質(zhì)量、BMI、頸圍、腰圍等多種人體測(cè)量學(xué)指標(biāo),多元逐步回歸分析結(jié)果顯示BMI和頸圍是OSAHS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,表明BMI 和頸圍是OSAHS病情嚴(yán)重程度的重要影響因素。BMI是用來(lái)衡量身體脂肪的一個(gè)常用標(biāo)準(zhǔn),有研究表明OSAHS也會(huì)引起脂肪代謝異常導(dǎo)致肥胖[8]。而頸圍可反映身體局部肥胖的程度,也與內(nèi)臟脂肪組織存在顯著的相關(guān)性[9]。多項(xiàng)研究表明BMI、頸圍與OSAHS 病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10-11],說(shuō)明BMI和頸圍越大,患者的AHI越高,最低Sp O2越低。因此,控制體質(zhì)量對(duì)OSAHS患者的治療和降低各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥具有重要意義[12-13]。

3.2 性別與OSAHS 本研究發(fā)現(xiàn)在OSAHS患者中,男性患者明顯多于女性,男女比例約為6.5∶1,與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[14-15]。相關(guān)分析顯示,性別與AHI(r=-0.339,P＜0.01)和最低Sp O2(r=0.303,P＜0.01)顯著相關(guān),說(shuō)明男性患者的AHI更高,最低Sp O2更低。多元逐步回歸分析顯示性別 (男性)為最低Sp O2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表明男性患者的最低Sp O2更低,病情更重。男性患病率高、病情更重的原因有：(1)女性患者就診時(shí)常隱瞞打鼾等癥狀,造成診斷困難。加之臨床醫(yī)師對(duì)女性O(shè)SAHS認(rèn)識(shí)不足,使大量女性患者被漏診、誤診,在一定程度上造成男性患者發(fā)病率高的假象[16],本研究也存在這種選擇偏倚。(2)男女上氣道的結(jié)構(gòu)和生理存在性別差異。(3)雄性激素可能對(duì)頸部脂肪沉積或上氣道肌肉功能有長(zhǎng)期作用,導(dǎo)致了睡眠呼吸疾病的發(fā)生[17]。

3.3 打鼾、嗜睡與OSHAS 研究中采用打鼾程度和ESS進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查方法,兼顧了打鼾和嗜睡這兩個(gè)在OSAHS患者中的主要癥狀。結(jié)果顯示,打鼾程度和Epworth 評(píng)分為OSAHS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明病情嚴(yán)重程度隨打鼾程度和Epworth評(píng)分的增加而加重。多項(xiàng)研究表明,打鼾和嗜睡的程度可以從側(cè)面反映病情嚴(yán)重程度的變化[18-19]。因?yàn)榇蝼谝欢ǔ潭壬夏芊从成蠚獾雷枞那闆r,而白天嗜睡是患者睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂所致[20],所以打鼾程度和Epworth評(píng)分是預(yù)測(cè)OSAHS很好的指標(biāo)。

綜上所述,本研究結(jié)果提示BMI、頸圍、性別、打鼾程度和Epworth 評(píng)分為OSAHS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床上可根據(jù)這些危險(xiǎn)因素帶入預(yù)測(cè)模型初步估算疾病的嚴(yán)重程度。這有助于醫(yī)師對(duì)疑似OSAHS患者進(jìn)行早期診斷和治療,防止OSAHS并發(fā)癥,改善患者的預(yù)后,適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突