經(jīng)皮椎間孔鏡下椎板間入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效分析*

劉 磊 李業(yè)成 劉守正 張成亮 朱寶林

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院 沐陽縣人民醫(yī)院脊柱外科，宿遷 223600)

椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)過發(fā)展創(chuàng)新，目前可以在全直視下進(jìn)行操作，全新的椎間孔鏡配有刨刀、射頻、磨鉆等，可由內(nèi)向外逐級(jí)擴(kuò)孔，直視下磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突及椎間孔成形，從而更徹底地進(jìn)行直接減壓，達(dá)到良好的臨床效果[1～3]。目前，椎間孔鏡技術(shù)按入路主要分為經(jīng)皮椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)與椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。本文回顧性分析我院2012年3月～2016年1月全麻PEID治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)86例，旨在評(píng)估該入路治療單節(jié)段LDH的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的單節(jié)段LDH；②保守治療1個(gè)月以上無效；③首次因LDH接受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段LDH或腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等其他腰椎疾病；②術(shù)后復(fù)發(fā)型LDH；③伴有腰椎滑脫、腰椎管狹窄等疾病。

1.2 方法

全麻，俯臥位。C形臂下責(zé)任間隙定位，定位準(zhǔn)確后，責(zé)任椎板間隙旁開1～1.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，插入擴(kuò)張棒指向靶點(diǎn)，置入工作通道(必要時(shí)C形臂機(jī)透視確認(rèn)工作通道到達(dá)靶點(diǎn))，插入內(nèi)鏡，電凝出血點(diǎn)，咬除部分黃韌帶，必要時(shí)磨除部分椎板，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，安裝并連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下探查，將突出的髓核組織取出，射頻成形椎間盤并止血，再次探查神經(jīng)根無卡壓，髓核摘除滿意，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，24 h后佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(麻醉記錄單)、術(shù)中C形臂透視次數(shù)、住院時(shí)間[出院標(biāo)準(zhǔn)：疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)降至3分以下，無并發(fā)癥需要處理]、并發(fā)癥；疼痛VAS、JOA評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

86例均在全麻下順利完成椎間孔鏡下PEID，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或其他手術(shù)方式，未出現(xiàn)定位不準(zhǔn)、神經(jīng)損傷等，無切口感染、腦脊液漏、呼吸道梗阻、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間(42.1±11.8)min，術(shù)中透視次數(shù)(3.1±1.2)次，住院時(shí)間(5.2±1.5)d。86例隨訪24～38個(gè)月，平均28.4月，無復(fù)發(fā)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI較術(shù)前明顯降低，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P<0.01)；術(shù)后12個(gè)月與24個(gè)月VAS、JOA評(píng)分和ODI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 86例術(shù)前后VAS、JOA評(píng)分和ODI比較

3 討論

經(jīng)后路椎板間開窗髓核切除術(shù)是以往治療LDH的常用術(shù)式，然而術(shù)后硬膜外廣泛瘢痕形成、肌肉去神經(jīng)化支配與醫(yī)源性不穩(wěn)是主要缺點(diǎn)[4]。為克服以上不足，多種內(nèi)鏡微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)被用于治療LDH，隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的不斷進(jìn)步與創(chuàng)新，全新的椎間孔鏡系統(tǒng)在安全性、創(chuàng)傷性、精確性、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，成為目前微創(chuàng)治療LDH的主流技術(shù)[4，5]。PEID與PETD是目前經(jīng)皮椎間孔鏡治療單節(jié)段LDH最常見的手術(shù)方式。既往研究[6～8]認(rèn)為2種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者各自的臨床癥狀、體征及影像檢查認(rèn)真分析患者病情及椎間盤突出類型，根據(jù)臨床醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣及熟練程度，選擇合適的手術(shù)方法及入路是手術(shù)成功及預(yù)后的關(guān)鍵[7]。

PEID具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、效果較佳、創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，且該入路為骨科醫(yī)生所熟悉，應(yīng)用范圍越來越廣泛。PEID是在椎間孔鏡下直視切除病變組織，大大降低風(fēng)險(xiǎn)，提高病變清除率，并且可以最大限度地保留纖維環(huán)，保證椎間隙的高度[9]。Nie等[4]將L5～S1椎間盤突出行PEID、PETD進(jìn)行對(duì)比，PEID穿刺更快、手術(shù)時(shí)間更短、射線暴露更少。本組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中透視次數(shù)較少，所以我們認(rèn)為PEID具有可避免髂嵴阻擋、穿刺定位快、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中放射線暴露少等優(yōu)勢(shì)。

目前，椎間孔鏡手術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)治療單節(jié)段LDH最常見的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[5]。既往研究表明椎間孔鏡手術(shù)能取得滿意臨床療效，但具有局限性，如工作通道狹小，視野不夠開闊，不能完全顯露硬膜囊、神經(jīng)根和血管等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)安全性不能得到足夠的保障[7]。另外，穿刺定位雖借助C形臂，但盲視下操作，術(shù)中需要多次透視，增加醫(yī)生和患者接受的射線量[10]。PEID穿刺較容易，透視相對(duì)較少，但該入路處理中央型突出難度較大，且因其工作管道無法到達(dá)椎間孔外區(qū)域，因此，無法處理極外側(cè)型LDH，且該入路穿過椎板可能損傷硬膜囊，導(dǎo)致腦脊液漏。既往研究[4～8]表明PEID治療LDH能取得良好療效，術(shù)后疼痛明顯緩解，腰腿功能評(píng)分顯著改善。本研究患者在疼痛緩解方面，術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低；功能評(píng)分方面，術(shù)后JOA評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善?？傮w來說，本組患者短期無復(fù)發(fā)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，臨床效果滿意。

充分減壓是LDH手術(shù)的主要目標(biāo)，但微創(chuàng)操作使其受到挑戰(zhàn)，特別對(duì)伴有椎間隙狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化、腰椎管狹窄和復(fù)發(fā)的患者，但隨著內(nèi)鏡器械的改進(jìn)與創(chuàng)新，這些問題得到解決，并且比傳統(tǒng)手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)[11，12]。PEID可相對(duì)充分減壓。Chen等[8]認(rèn)為PEID治療LDH的優(yōu)點(diǎn)是：①視野好；②創(chuàng)傷小，出血少；③住院時(shí)間短；④翻修手術(shù)較容易；⑤不需進(jìn)行術(shù)后康復(fù)；⑥患者滿意度高。Hua等[11]認(rèn)為全麻下PEID治療L4～5椎間盤突出可行，全麻術(shù)中無痛苦，臨床療效滿意，術(shù)后隨訪僅1例復(fù)發(fā)，經(jīng)開放減壓手術(shù)后治愈，未出現(xiàn)腦感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Nakamura[13]報(bào)道全麻下PEID手術(shù)治療50例LDH(L4～5、L5～S1)，術(shù)后均恢復(fù)良好，其中2例出現(xiàn)輕度神經(jīng)根損傷，對(duì)癥治療后痊愈，并未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后L4～5與L5～S1臨床療效并無差別，認(rèn)為PEID適合任一類型的椎管內(nèi)椎間盤突出。

PEID術(shù)中注意事項(xiàng)[14～16]：①套管位置是PEID技術(shù)的關(guān)鍵，而良好的椎間孔成形術(shù)又是套管能否放置正確的關(guān)鍵。對(duì)于椎間盤向下突出的患者，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏向頭側(cè)，穿刺靶點(diǎn)為下位椎體后上緣，若穿刺路徑受到下位椎體椎弓根及部分上關(guān)節(jié)突的阻擋，可用磨鉆磨除部分骨性結(jié)構(gòu)；對(duì)于椎間盤向上突出的患者，穿刺點(diǎn)應(yīng)偏向尾側(cè)，穿刺靶點(diǎn)為上位椎體后下緣；對(duì)于突出向后方偏中的患者，穿刺點(diǎn)可適當(dāng)偏外。②暴力操作會(huì)撕破硬膜、損傷神經(jīng)根，同時(shí)出血較多，影響鏡下手術(shù)，并且還會(huì)發(fā)生髓核斷裂，殘留于椎管內(nèi)，影響癥狀改善甚至再次復(fù)發(fā)，因此，在切除髓核前應(yīng)仔細(xì)松解周圍組織，鉗取髓核時(shí)應(yīng)通過抖動(dòng)腕部的力量，使其與周圍組織逐漸分離，緩慢拉出髓核。③良好的術(shù)中視野是縮短手術(shù)時(shí)間、提高術(shù)后療效的重要環(huán)節(jié)。術(shù)中可通過旋轉(zhuǎn)舌形通道調(diào)整視野，盡可能使舌形通道位于突出髓核附近，這樣可以更加有效安全的進(jìn)行減壓，同時(shí)通過旋轉(zhuǎn)可清楚探查到神經(jīng)根周圍的松解情況。④取出髓核后應(yīng)仔細(xì)與術(shù)前預(yù)估突出物大小作對(duì)比，避免髓核殘留。

椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用廣泛，且大多患者局麻下接受手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生能夠更好地把握脊髓及神經(jīng)的損傷情況，然而，局麻下患者意識(shí)清醒，造成諸多不適的感覺。本組均在全麻下接受手術(shù)，患者術(shù)中無痛苦，并且均未導(dǎo)致感染、復(fù)發(fā)、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為PEID手術(shù)治療L4～5或L5～S1節(jié)段LDH能取得滿意療效。PEID可以顯著改善LDH患者癥狀，術(shù)后短期內(nèi)療效確切，值得臨床推廣，且患者全麻下接受手術(shù)，手術(shù)全程無痛苦，避免術(shù)中恐懼。