張權(quán) 張秉文 章曄 馬天文

摘 要 目的：判定跨越嵴髂前上棘和恥骨聯(lián)合的鋼板皮下固定骨盆前環(huán)骨折的可行性和安全性。方法：選取尸體，按手術(shù)方法皮下植入鋼板，橋接固定于髂前上棘和恥骨聯(lián)合上，然后按經(jīng)典髂腹股溝入路顯露鋼板和手術(shù)區(qū)域內(nèi)的各主要結(jié)構(gòu)，觀察、測量各主要結(jié)構(gòu)與內(nèi)固定物間的關(guān)系。結(jié)果：外觀上手術(shù)側(cè)與未手術(shù)側(cè)對稱、無明顯差異；X光透視顯示鋼板固定恰當；各主要結(jié)構(gòu)與內(nèi)固定物間有足夠的安全邊際。結(jié)論：經(jīng)皮跨髂恥鋼板皮下固定骨盆前環(huán)骨折，手術(shù)區(qū)域內(nèi)的各主要結(jié)構(gòu)與內(nèi)固定物間均有足夠的安全邊際，無被壓迫或損傷的風險。

關(guān)鍵詞 骨盆前環(huán)骨折 經(jīng)皮固定 解剖學研究 安全性

中圖分類號：R683.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）13-0013-03

The safety of subcutaneous anterior pelvic internal fixation with plate over the iliac crest and pubic symphysis： anatomic study

ZHANG Quan*， ZHANG Bingwen， ZHANG Ye， MA Tianwen（Department of Orthopedics， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To determine whether anatomic structures are at risk after the application of a subcutaneous anterior pelvic internal fixator over the iliac crest and pubic symphysis. Methods： A laboratory investigation was performed on cadaveric specimens. The operation of subcutaneous anterior pelvic internal fixator was also performed step by step. A fluoroscopy was taken in view of outlet， inlet and anteroposterior position. Dissections were carried out to identify the relationships and proximity between the fixator constructs and various important anatomic structure. Results： The facade of both sides was almost the same. The touch feeling was smooth except the hardware under the skin. There was enough space between the plate and the local important structures. Conclusion： This way does not place the local important structures at significant risk， which may be used to effectively and safely treat the augmentation of anterior pelvic ring disruptions.

KEy WORDS pelvic ring fracture； subcutaneous fixation； anatomic study； safety

骨盆環(huán)的不穩(wěn)定損傷常需手術(shù)治療。通常認為應(yīng)先復(fù)位固定骨盆后環(huán)，然后再根據(jù)需要復(fù)位固定骨盆前環(huán)。若骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)完整，則僅進行骨盆前環(huán)固定[1]，經(jīng)典的做法是采用髂腹股溝或者Stoppa入路實施復(fù)位內(nèi)固定[2]。有的醫(yī)師使用外固定支架或者經(jīng)皮穿恥骨支螺釘固定骨盆前環(huán)骨折，也獲良好效果[3-4]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用推動了骨盆前環(huán)骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展。 Hiesterman等[5]介紹了一種經(jīng)小切口插入鋼板橋接髂嵴和恥骨聯(lián)合固定骨盆前環(huán)骨折的新手術(shù)方法，并經(jīng)與使用外固定支架的方法進行比較，證實新手術(shù)方法在降低傷口感染幾率、維持骨折復(fù)位、減輕手術(shù)區(qū)域疼痛和提高患者生活便利性等方面均具有明顯優(yōu)勢[6]。然而，此新手術(shù)方法是在盲視下操作的，其有否可能損傷髂腹股溝部位的主要結(jié)構(gòu)、是否適合骨骼結(jié)構(gòu)相對較小的亞洲人群，尚待確認。

本研究在尸體中模擬此新手術(shù)方法，然后進行解剖學研究，以評估其在華人中的安全性和可行性。

1 對象與方法

選取尸體6具，3男3女，胖瘦不同。取仰臥位。

1）鋼板植入 定位髂前上棘和恥骨聯(lián)合，分別作4 ～ 6 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜直達骨面。沿腹外斜肌腱膜和聯(lián)合肌腱表面鈍性分離，形成一貫穿隧道。取適當長度的重建鎖定鋼板（14 ～ 16孔），依腹股溝形態(tài)塑形，使其兩端分別與髂嵴和恥骨聯(lián)合骨面相服帖，中央下彎弧度則與髂腹股溝韌帶相匹配。將預(yù)彎好的鋼板通過皮下隧道，沿腹股溝韌帶走向橋接于髂前上棘和恥骨聯(lián)合表面，兩端各以三枚螺釘固定。

2）外觀觀察 目測手術(shù)側(cè)的外觀并與未手術(shù)側(cè)比較。此外，觸摸兩側(cè)腹股溝，比較手感。

3）X光透視 使用C形臂X光機透視術(shù)后尸體的骨盆，包括骨盆正位、入口位、出口位和閉孔斜位，觀察骨盆環(huán)與內(nèi)固定物間的關(guān)系。

4）解剖學研究 按經(jīng)典的髂腹股溝入路，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露并保護精索（卵圓韌帶）。再切開腹外斜肌腱膜和聯(lián)合肌腱，保護腹壁上、下的動、靜脈和皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，于髂腰肌中尋及股神經(jīng)和股動、靜脈。觀察上述各結(jié)構(gòu)與植入的鋼板間的關(guān)系，并用卡尺測量它們之間的間距。

2 結(jié)果

外觀上，手術(shù)側(cè)與未手術(shù)側(cè)對稱、無明顯差異（圖1）；X光透視顯示，鋼板覆蓋骨盆環(huán)的髂恥部分，位置恰當，螺釘植于髂骨翼和恥骨體中（圖2）；觸摸手術(shù)區(qū)域，可捫及條帶狀金屬固定物，以髂前上棘和恥骨聯(lián)合處最為明顯。

解剖發(fā)現(xiàn)，位于恥骨聯(lián)合外側(cè)的精索距鋼板最近，平均相距約3（0 ～ 5）mm，能自由地上下滑動；股外側(cè)皮神經(jīng)自股神經(jīng)分出后經(jīng)行于髂腹股溝韌帶下方8（4 ～ 14）mm，也能無阻礙地上下滑動；股動、靜脈和股神經(jīng)行走于髂腰肌間，距鋼板較遠，平均約14（11 ～ 18）mm，可容納下刀柄的寬度（圖3）。

3 討論

3.1 關(guān)于皮下鋼板橋接固定不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折

骨盆環(huán)骨折是常見損傷之一。骨盆環(huán)骨折后，若骨盆后環(huán)完整或后環(huán)骨折經(jīng)復(fù)位固定后骨盆前環(huán)仍不穩(wěn)定，須進行骨盆前環(huán)損傷的復(fù)位固定。切開復(fù)位內(nèi)固定可很好復(fù)位、牢固固定，但此法創(chuàng)傷大，致使臨床尋求微創(chuàng)治療，以使出血量最少、軟組織損傷最小、感染幾率最低、疼痛控制最好、康復(fù)速度最快。目前，使用外固定支架固定是應(yīng)用較廣的一種方法，尤其是髂前下棘植釘法，因其創(chuàng)傷較小、固定確切而得到廣泛應(yīng)用。外固定支架的作用是為破損的骨盆前環(huán)構(gòu)建一個外在構(gòu)架，使復(fù)位后的骨盆前環(huán)保持穩(wěn)定，既不縮短（壓縮）、也不延長（張開）[3， 7]，縮小骨盆容量，減少急性創(chuàng)傷后出血。不過，外固定支架固定存在明顯的缺點，包括釘?shù)栏腥編茁瘦^大、外觀不雅、患者活動受限和衣著不便等。

皮下髂恥橋接鋼板的應(yīng)用實際上是將外固定支架與內(nèi)固定相結(jié)合，使髂前上棘和恥骨聯(lián)合間維持穩(wěn)定的距離，并防止骨盆前環(huán)的前后向移動，起到固定骨盆前環(huán)的目的。與外固定支架相比，皮下髂恥橋接鋼板因完全埋置于皮下，切口可完全愈合，不會發(fā)生釘?shù)栏腥镜惹闆r；皮下植入后外觀對稱、平滑、無突兀感，體外沒有固定物，不影響患者的穿衣、行走、坐騎甚至性生活；無外固定支架固定釘松動的問題，避免了由于釘?shù)栏腥緦Ω共渴中g(shù)以及切開復(fù)位內(nèi)固定再次進行手術(shù)的手術(shù)入路選擇的限制[5-6， 8]。若雙側(cè)恥骨支斷裂或兼有恥骨聯(lián)合體損傷，則可使用雙側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合的三點固定法固定整個骨盆前環(huán)。皮下鋼板橋接是一種固定不穩(wěn)定骨盆前環(huán)骨折的較好的微創(chuàng)治療方法。

3.2 關(guān)于皮下鋼板橋接固定骨盆前環(huán)骨折的安全性

皮下鋼板橋接固定骨盆前環(huán)骨折是在完全盲視下操作完成的，其是否可能損傷髂腹股溝部位的結(jié)構(gòu)，尤其是精索、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和股動、靜脈等，是相關(guān)術(shù)者關(guān)注的焦點。本研究顯示，植入的鋼板與各主要結(jié)構(gòu)間均有足夠的安全邊際。

1）精索 精索與植入的鋼板間的距離最短，僅為0 ～ 5 mm，最可能被壓迫。但在本研究6例樣本中均未見被壓迫，抽動精索能自由滑動，表明其安全。不過，為安全起見，手術(shù)操作中可將恥骨聯(lián)合的切口向外側(cè)延長，顯露精索，直視下固定鋼板恥骨聯(lián)合端，確保精索不被壓迫。

2）股外側(cè)皮神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng)從股神經(jīng)分出后沿髂肌表面下行，距髂前上棘前下約15 mm處穿過腹股溝韌帶下方，其在骨盆髖臼骨折的手術(shù)操作中很容易被損傷，甚至在取髂骨塊作自體骨移植時也會被損傷[9]。本研究顯示，股外側(cè)皮神經(jīng)與植入的鋼板間的距離平均為8 mm，能自由滑動，不會被壓迫。

3）股動、靜脈和股神經(jīng) 股動、靜脈和股神經(jīng)與植入的鋼板間的距離均平均為14 mm，加之有腹外斜肌腱膜、腹橫肌、聯(lián)合肌腱的阻隔保護，不會被損傷。而在經(jīng)髂腹股溝入路切開進行骨盆環(huán)和髖臼骨折的復(fù)位固定時，由于牽拉過度等原因，有時會損傷股神經(jīng)和血管[10-11]。

Hiesterman等[5]使用皮下鋼板橋接固定骨盆前環(huán)骨折23例，未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)精索、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和股動、靜脈被壓迫或損傷情況，這也表明該手術(shù)治療方法安全。

3.3 關(guān)于內(nèi)固定物的選擇及塑形

經(jīng)皮跨髂恥皮下固定骨盆前環(huán)骨折所使用的內(nèi)固定物主要有兩種，一種是Hiesterman等[5]、Cole等[6]和本研究使用的重建鋼板，另一種是Kuttner等[12]使用的脊柱板棒固定系統(tǒng)（plate-rod fixator），以椎弓根釘將預(yù)彎好的脊柱板棒固定于髂前上棘和恥骨聯(lián)合上。Kuttner等共手術(shù)治療22例患者，效果好、中、差率分別為31.6%、63.2%和5.3%，并出現(xiàn)1例切口感染、7例股外側(cè)皮神經(jīng)短暫麻痹，可能與椎弓根釘?shù)奈捕饲雄E較高有關(guān)。從術(shù)后外觀和舒適度角度看，使用重建鋼板似更好些。

內(nèi)固定物的塑形直接影響到手術(shù)治療的安全性。鋼板平直或彎成向上弧形雖更安全，但外觀突兀，觸之硬物感明顯，束腰帶時可能有不適感。鋼板彎得向下弧度過大，則壓迫精索的幾率大增。理想的鋼板塑形應(yīng)與髂腹股溝韌帶的走向及其弧度相匹配，鋼板兩端需與髂骨和恥骨表面匹配，這樣植入鋼板后才會獲得良好的外觀和觸感，且不會壓迫髂腹股溝部位的主要結(jié)構(gòu)。研發(fā)適合髂腹股溝解剖特征的解剖鋼板可使手術(shù)過程更安全，同時也更容易操作。

4 小結(jié)

經(jīng)皮跨髂恥鋼板皮下固定骨盆前環(huán)骨折是一種易于操作的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，且各主要結(jié)構(gòu)與內(nèi)固定物間均有足夠的安全邊際，無被壓迫或損傷的風險，只要操作得當，即可簡單、微創(chuàng)、有效地固定骨折后不穩(wěn)定的骨盆前環(huán)。

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