1.重慶永川區(qū)人民醫(yī)院骨科(重慶 401220)

2.重慶云陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦科(重慶 404500)

何 斌1 甘群英2

股骨頸骨折為臨床發(fā)病率較高的一種骨折類型，是指股骨頭至股骨頸基底部間骨折，尤其好發(fā)于老年人群，女性多于男性，因股骨頸骨折易發(fā)生骨折不愈合以及股骨頭壞死等并發(fā)癥，其是目前國(guó)內(nèi)尚未解決的骨折難題[1]。一直以來(lái)解剖復(fù)位仍是骨折治療的重要手段，治療股骨頸骨折臨床治療方案眾多，但尚缺乏統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，加之股骨頸骨折解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其分型在較大程度上直接影響著患者預(yù)后，因而盡早準(zhǔn)確判斷股骨頸骨折和分型，對(duì)患者手術(shù)方案選取及預(yù)后評(píng)估有重要臨床意義[2]。早期臨床主要采用常規(guī)X線平片對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行診斷，但受其解剖結(jié)構(gòu)以及患者配合度等因素的影響，X線平片較難對(duì)骨折情況進(jìn)行全面顯示[3]；有研究表明，螺旋CT掃描及其三維重建技術(shù)較傳統(tǒng)X線可更好更直觀地對(duì)骨折嚴(yán)重程度進(jìn)行顯示，清晰顯示骨折部位影像學(xué)解剖結(jié)構(gòu)，利于本病患者手術(shù)方案制定和預(yù)后評(píng)[4]。本文旨在探究CT掃描及三維重建對(duì)股骨頸骨折臨床治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估價(jià)值，研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月-2016年6月本院收治的86例股骨頸骨折患者臨床資料，(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為新鮮股骨頸骨折，未合并其他部位骨折；②有相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)癥；③術(shù)前接受X線平片和螺旋CT及三維重建掃描；④對(duì)本研究?jī)?nèi)容和目的知情，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②妊娠期及哺乳期女性；③病理性骨折者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。86例股骨頸骨折患者，男性40例，女性46例，年齡40-80歲，平均年齡(52.13±3.21)歲，骨折原因：車禍傷26例、跌倒傷36例、其它24例，其中左側(cè)骨折50例，右側(cè)骨折36例。依據(jù)患者術(shù)前檢查方法不同分為對(duì)照組(術(shù)前行X線片檢查，n=35)和觀察組(術(shù)前行CT掃描及三維重建掃描檢查，n=51)，兩組基線資料相較有較好可比性和均衡性(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 檢查方法 (1)對(duì)照組：術(shù)前行X線平片檢查，采用GE公司生產(chǎn)的Definium6000 X射線系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行X線平片檢查，參照患者和其設(shè)備情況以明確其曝光條件，常規(guī)攝取患者髖關(guān)節(jié)正位X線片，必要時(shí)攝取其髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線片；依據(jù)患者骨折分型選取治療方案，其中Garden Ⅰ型叮囑患者臥床等保守治療，Garden Ⅱ型則行骨折閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，Garden Ⅲ和Ⅳ型患者則行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。(2)CT掃描及三維重建掃描檢查：采用美國(guó)GE公司提供的64排螺旋CT(型號(hào)為L(zhǎng)ighteed VCT XT)掃描，自髂骨上緣到恥骨聯(lián)合下為掃描范圍，掃描條件：管球旋轉(zhuǎn)速度設(shè)為0.4s/周，螺距、層厚各為12.8-14.4mm、0.5mm，進(jìn)床速率、管球電壓、電流各為12mm/s、135kV、350-440mA，圖像平掃后原始數(shù)據(jù)以層厚、層距各為0.5mm、0.5mm進(jìn)行重建，將數(shù)據(jù)傳輸至工作站并進(jìn)行圖像處理；將軟組織去除，采用三維重建技術(shù)，并依據(jù)臨床要求獲得股骨頭頸的三維結(jié)構(gòu),在患者橫切位、冠狀位、矢狀位以及立體重建像上對(duì)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。對(duì)患者資料進(jìn)行骨折分型，CT掃描后結(jié)合三維重建圖像分型標(biāo)準(zhǔn)：CT平掃圖像上僅可見(jiàn)單側(cè)股骨頸皮質(zhì)斷裂，三維重建圖像僅顯示部分股骨頸皮質(zhì)不連續(xù)記為Ⅰ型(叮囑患者以臥床休息為主的保守治療)；CT平掃圖像上可見(jiàn)雙側(cè)股骨頸皮質(zhì)斷裂，但骨折斷端間至少有一側(cè)骨皮質(zhì)連線光滑，三維重建圖像上骨折斷端間無(wú)股骨頸軸向旋轉(zhuǎn)移位記為Ⅱ型(接受骨折閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療)；CT平掃圖像上可見(jiàn)雙側(cè)股骨頸皮質(zhì)斷裂，骨皮質(zhì)斷端間連線呈階梯狀，或三維重建圖像上骨折斷端之間存在股骨頸軸向旋轉(zhuǎn)移位記為Ⅲ型(人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療)。

1.3 分析指標(biāo) (1)兩組術(shù)前股骨頸骨折Garden分型和治療情況；(2)兩組術(shù)后2年隨訪預(yù)后情況比較，統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性評(píng)估采用Kappa檢驗(yàn)，0.75＜Kappa≤1為診斷一致性極好，0.40＜Kappa≤0.75為診斷一致性好，0≤Kappa≤0.40為一致性差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前股骨頸骨折Garden分型和治療情況 對(duì)照組經(jīng)X線片檢查結(jié)果提示Garden分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型6例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例；觀察組經(jīng)CT掃描及三維重建檢查結(jié)果提示：Ⅰ型1例、Ⅱ型18例、Ⅲ型32例；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，X線片診斷股骨頸骨折分型共有4例患者評(píng)估結(jié)果不一致，整體一致性為88.57%(31/35)，而CT掃描及三維重建檢查診斷股骨頸骨折分型共有1例患者評(píng)估結(jié)果不一致，整體一致性為98.04%(50/51)，見(jiàn)表2、3。兩組骨折閉合內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)占比相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

2.2 兩組術(shù)后2年隨訪預(yù)后情況比較 觀察組骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，差異顯著(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

3 討 論

股骨頸骨折是臨床中發(fā)病率較高的一種骨折類型，多由外傷所致，但股骨頸骨折位置較深且周圍血管比較豐富，一直以來(lái)臨床對(duì)其手術(shù)方式及預(yù)后較難評(píng)估，而股骨頸骨折一旦受損且未得到及時(shí)有效修補(bǔ)，將導(dǎo)致股骨頭供血不足，引發(fā)股骨頭缺血、股骨頭壞死等嚴(yán)重后果，危害患者生命健康[5]。相關(guān)研究表明，骨折分型在股骨頸骨折治療方案制定中發(fā)揮一定積極作用，早期準(zhǔn)確診斷股骨頸骨折患者的骨折分型有利于合理治療方案的制定[6]。X線平片是最早應(yīng)用于股骨頸骨折診斷的檢查技術(shù)，但因股骨頸骨折部位解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，各關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)存在明顯的重疊現(xiàn)象，不少患者因疼痛等癥狀配合度較低，較難對(duì)骨折情況進(jìn)行全面、準(zhǔn)確顯示，易出現(xiàn)漏診或誤診情況；加之X線平片檢查準(zhǔn)確性易受患者檢查時(shí)體位、醫(yī)師操作水平和主觀判斷意識(shí)等多種因素影響[7]。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，CT掃描及三維重建逐漸應(yīng)用于股骨頸骨折鑒別診斷中，但有關(guān)CT掃描及三維重建對(duì)股骨頸骨折臨床治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估價(jià)值尚缺乏統(tǒng)一定論[8]。

表1 兩組基線資料比較[例數(shù)（%），（±s）]

表1 兩組基線資料比較[例數(shù)（%），（±s）]

組別 性別(男/女) 年齡(歲) 骨折原因(車禍傷/ 部位(左側(cè)骨折跌倒傷/其它) /右側(cè)骨折)對(duì)照組（n=35） 16/19 51.98±3.18 10/16/9 20/15觀察組（n=51） 24/27 52.21±3.23 16/24/11 30/21 χ2/t值 0.015 0.326 0.215 0.024 P值 0.902 0.745 0.898 0.877

表2 X線片對(duì)股骨頸骨折分型的陽(yáng)性檢出率（n）

表3 CT掃描及三維重建檢查診斷股骨頸骨折分型的陽(yáng)性檢出率（n）

表4 兩組術(shù)前股骨頸骨折治療情況（例數(shù)，n）

表5 兩組術(shù)后2年隨訪預(yù)后情況比較（例數(shù)，n）

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：X線片診斷股骨頸骨折分型共有4例患者評(píng)估結(jié)果不一致，整體一致性為88.57%，CT掃描及三維重建檢查診斷股骨頸骨折分型共有1例患者評(píng)估結(jié)果不一致，整體一致性為98.04%，兩組骨折閉合內(nèi)固定術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)占比相較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率較對(duì)照組明顯低，初步表明了CT掃描及三維重建檢查診斷股骨頸骨折分型的臨床價(jià)值較X線片明顯高，且CT掃描及三維重建檢查對(duì)股骨頸骨折臨床治療方案選擇及預(yù)后評(píng)估中臨床價(jià)值較X線片明顯高，這與既往文獻(xiàn)報(bào)告的觀點(diǎn)大體上相符[9]。Garden分型是股骨頸骨折分型較為常用標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究指出自Ⅰ型至Ⅳ型骨折嚴(yán)重程度增加，骨折不愈合以及股骨頭缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)隨之明顯升高[10]，對(duì)臨床治療方法的選擇有重要指導(dǎo)意義。一直以來(lái)閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定是Ⅱ型股骨頸骨折患者重要治療手段，其具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、較為牢固以及費(fèi)用較低、臥床時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)失敗率較高；而長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明本病患者手術(shù)失敗率主要與分型有誤密切相關(guān)，其中X線片骨折分型的誤診率高，導(dǎo)致患者治療方式的選擇不恰當(dāng)，不良預(yù)后升高，增加了患者治療痛苦和醫(yī)療花費(fèi)[11]。螺旋CT掃描及三維重建可更全面、更準(zhǔn)確地顯示股骨頸骨折移位情況，較為準(zhǔn)確地反映股骨頸骨折斷端間的短縮、嵌插、成角以及移位情況，利于患者合理手術(shù)方案制定提供準(zhǔn)確參考信息，為降低股骨頸骨折患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有重要臨床意義[12]。

綜上所述，CT掃描及三維重建在股骨頸骨折臨床治療方案選擇及預(yù)后的評(píng)估中更有價(jià)值，有一定臨床推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。