1.成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院放射科(四川 成都 610011)

2.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)第一門診部放射科(四川 成都 610011)

3.四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院呼吸科(四川 成都 610066)

靳宏輝1 聶國(guó)軍2 張臣海1李燕雛3

膝關(guān)節(jié)半月板放射狀撕裂是半月板撕裂中的一種特殊類型，指蝶形半月板內(nèi)出現(xiàn)垂直方向的Ⅲ級(jí)高信號(hào)，多發(fā)生于外側(cè)半月板的體部及體部和前角交界區(qū)，雖然發(fā)生率低，一旦發(fā)生可使半月板功能完全喪失，容易引起軟骨損傷，加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)具有較高的軟組織和空間分辨率，可以準(zhǔn)確診斷半月板撕裂的類型，是目前膝關(guān)節(jié)半月板損傷公認(rèn)的首選無創(chuàng)檢查方法[2-3]，對(duì)臨床診斷及合理治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2013年7月-2017年3月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診的27例半月板放射狀撕裂患者，術(shù)前均行MRI檢查。男性15例，女性12例，年齡22～71歲，平均年齡(43.5±8.3)歲。左膝13例，右膝14例；19例有不同程度的膝關(guān)節(jié)扭傷史，13例有不同程度的退行性骨關(guān)節(jié)炎及活動(dòng)受限。

1.2 檢查方法與圖像分析 采用Philips3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈。層厚4mm，層間距0.4mm。矢狀位SE序列T1WI(TR/TE=500ms/20ms)，PDWI-SPAIR(TR/TE=3600ms/40ms)。冠狀位PDWISPAIR(TR/TE=3800ms/25ms)，F(xiàn)OV=160mm。患者仰臥，膝關(guān)節(jié)置于線圈中心。

由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行征象分析，重點(diǎn)分析以下4種影像：(1)裂隙征及裂隙行走征：半月板撕裂的方向與半月板長(zhǎng)軸垂直，見貫通半月板上下緣的高信號(hào)，呈裂隙樣改變；連續(xù)2個(gè)或者2個(gè)以上層面見到裂隙征稱為裂隙行走征。(2)半月板分離征：矢狀或冠狀面上半月板中出現(xiàn)高信號(hào)使半月板完全分離，且斷端分離大于5mm，或者半月板斷端發(fā)生橫向移位。(3)半月板消失征：是指在與撕裂方向平行的層面上，突然有1個(gè)層面半月板沒有顯示，而前后2個(gè)層面半月板存在。(4)三角截?cái)嗾鳎菏侵阜派錉钏毫阎焕奂傲税朐掳宓膬?nèi)側(cè)緣，而未累及周緣，在與撕裂方向平行的層面上出現(xiàn)半月板三角形尖端被截去。上述半月板的各種MRI異常征象的信號(hào)根據(jù)Fischer[4]標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。

2 結(jié) 果

27例半月板放射狀撕裂中，25例(92.6%)發(fā)生于外側(cè)半月板，2例(7.4%)發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板；半月板體部和體部與前角交界區(qū)發(fā)生率較高，分別為18例(66.7%)和7例(25.9%)。17例(63.0%)出現(xiàn)典型的裂隙征及裂隙行走征(見圖1-3)，12例(44.4%)出現(xiàn)半月板分離征(見圖4)，8例(29.6%)出現(xiàn)半月板消失征(見圖5，圖6)，4例(14.8%)出現(xiàn)三角截?cái)嗾?見圖7，圖8)，1例(3.7%)顯示為水平撕裂，1例(3.7%)MRI未見異常信號(hào)。12例(44.4%)出現(xiàn)軟骨損傷及軟骨面下骨髓水腫(見圖6)，5例(18.5%)出現(xiàn)半月板周緣性脫位(見圖8)。同時(shí)出現(xiàn)4種征象的2例(7.4%)，同時(shí)出現(xiàn)3種征象的15例(55.6%)，同時(shí)出現(xiàn)2種征象的8例(29.6%)，出現(xiàn)一種征象的1例(3.7%)，上述征象均沒有出現(xiàn)的1例(3.7%)。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)半月板放射狀撕裂的基本病理改變是與蝶形半月板長(zhǎng)軸相垂直的一種特殊橫行撕裂，發(fā)病率低，既往文獻(xiàn)報(bào)道約9%-15%[5-7]。任何使半月板內(nèi)緣拉長(zhǎng)變直的力量均可導(dǎo)致半月板放射狀撕裂，比如膝關(guān)節(jié)的外翻損傷使外側(cè)半月板受到非正常壓力增加，導(dǎo)致外側(cè)半月板放射狀撕裂概率增加，這一機(jī)制與既往文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)是目前治療半月板撕裂的有效手段，但是由于半月板外側(cè)?有供血和神經(jīng)支配而內(nèi)側(cè)?沒有血供的特殊性，不是所有類型的半月板撕裂都可以修補(bǔ)；目前來說放射狀撕裂是一種不可修補(bǔ)的特殊撕裂，需要早確診并盡早手術(shù)才能有效避免早期骨關(guān)節(jié)的損傷和退變。MRI通過多平面、多序列、多參數(shù)成像，不僅能準(zhǔn)確診斷半月板撕裂部位、程度、類型，還能發(fā)現(xiàn)各種合并癥，在臨床上發(fā)揮著越來越重要的作用[8-13]。

圖1-3 女，26歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。圖1，矢狀位PDWI-SPAIR顯示垂直貫穿外側(cè)半月板體部上下關(guān)節(jié)面的裂隙征；圖2-3，矢狀位T1WI-TSE裂隙由前向后行走。圖4 男，45歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR發(fā)生錯(cuò)位的外側(cè)半月板前體交界區(qū)分離，只顯示半月板的后半部分。圖圖6 女，55歲，內(nèi)側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR內(nèi)側(cè)半月板的高信號(hào)輪廓（黑箭）并股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷及軟骨面下骨髓水腫（白箭）。5 男，56歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR外側(cè)半月板后角消失，僅顯示高信號(hào)的半月板輪廓。圖7 男，48歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。冠狀PDWI-SPAIR顯示外側(cè)半月板前角尖端被截?cái)?。圖8 女，35歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。冠狀PDWI-SPAIR外側(cè)半月板變?。ê诩┌橹芫壭悦撐唬ò准?。

3.2 半月板放射狀撕裂多發(fā)生于外側(cè)半月板的體部和體部前角交界區(qū)，可能與患者在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生膝關(guān)節(jié)外翻和過伸損傷的概率較大，使外側(cè)半月板受到巨大壓力，導(dǎo)致撕裂發(fā)生；本組病理中占92.6%，比既往文獻(xiàn)報(bào)道比例稍高，可能是本組患者較年輕[平均年齡(43.5±8.3)歲]，外傷病例數(shù)過多有關(guān)(70.3%，19/27)。MRI對(duì)半月板撕裂的診斷有較高的敏感性和特異性，對(duì)半月板撕裂形態(tài)的判斷也有較高的準(zhǔn)確性，根據(jù)其與掃描層面的方向不同，在MRI上表現(xiàn)也各不相同：(1)當(dāng)掃描層面與撕裂方向走形垂直時(shí)，出現(xiàn)垂直貫穿半月板的Ⅲ級(jí)高信號(hào)影，稱為裂隙征；當(dāng)撕裂走形與掃描層面斜行相交時(shí)在2層或者2層以上出現(xiàn)垂直貫穿的高信號(hào)影，稱為裂隙行走征[12]。裂隙征及裂隙行走征是半月板放射狀撕裂的典型MRI征象，在本組病例共出現(xiàn)17例，占63.0%，具有較高的陽(yáng)性率。(2)當(dāng)垂直貫穿的高信號(hào)影2端距離大于5mm或者斷端發(fā)生橫向移位時(shí)，稱為半月板分離征。半月板分離征是較為嚴(yán)重的放射狀撕裂，表明半月板纖維完全斷裂，喪失了緩沖功能，會(huì)加速膝關(guān)節(jié)軟骨的退變與磨損，由于半月板分離后斷端移位或錯(cuò)位，在MRI上僅顯示部分半月板征象。本組中共出現(xiàn)12例，占44.4%。(3)當(dāng)掃描層面與撕裂平行時(shí)，而且撕裂累及半月板全程，因部分容積效應(yīng)該層面僅顯示高信號(hào)的半月板輪廓，鄰近上下2層半月板形態(tài)及信號(hào)正常，稱為半月板消失征，半月板消失征多見于半月板后角的放射狀撕裂。本組中共出現(xiàn)8例，占29.6%，半月板消失征出現(xiàn)較少，是因?yàn)閽呙鑼用嫘枧c撕裂方向完全平行，并且半月板的斷端有一定的分離，才可能出現(xiàn)半月板消失征，否則只會(huì)出現(xiàn)普通的半月板撕裂征像。(4)當(dāng)掃描層面與撕裂平行時(shí)，撕裂未累及半月板全程，通過撕裂的層面出現(xiàn)半月板三角形尖端被截去的征象，稱為三角截?cái)嗾鳌１窘M中共出現(xiàn)4例，占14.8%，陽(yáng)性率較低。半月板撕裂后很難再保持完整的外觀，出現(xiàn)典型的楔形尖端缺失較少，大部分僅表現(xiàn)為三角形半月板變小。當(dāng)半月板變小，內(nèi)緣變鈍后，內(nèi)側(cè)的小碎塊難以顯示，有時(shí)易誤診為正常的半月板[8]。

3.3 半月板放射狀撕裂除以上典型征象外，筆者認(rèn)為以下幾個(gè)方面的伴隨征象同樣值得重視，在臨床診斷非典型放射狀撕裂時(shí)，合理應(yīng)用伴隨征象可以明顯減少漏診及誤診率。(1)半月板周緣性脫位：半月板放射狀撕裂多發(fā)生于體部及前體交界區(qū)，當(dāng)發(fā)生撕裂時(shí)破壞了半月板的纖維束，環(huán)形張力喪失，直接導(dǎo)致了半月板在承受壓力時(shí)向外周移位，發(fā)生周緣性脫位，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。(2)脛股關(guān)節(jié)面的軟骨損傷：完整的半月板是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)生放射狀撕裂時(shí)，半月板功能完全喪失，導(dǎo)致股骨與脛骨平臺(tái)直接接觸，受力明顯增加，其軟骨損傷程度明顯高于其它類型的半月板撕裂，這與王值等[16-17]的觀點(diǎn)一致。軟骨損傷參考Outerbridge的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，半月板放射狀撕裂主要發(fā)生在外側(cè)半月板的體部及前體交界區(qū)。半月板放射狀撕裂雖然少見，一旦發(fā)生，半月板功能完全喪失，并可引起半月板脫位，使股骨髁和脛骨平臺(tái)直接接觸，損傷關(guān)節(jié)軟骨，加速骨關(guān)節(jié)的磨損與退變，術(shù)前確診半月板損傷的范圍與類型，對(duì)臨床制定手術(shù)方案和手術(shù)預(yù)后的評(píng)估都具有重要意義[18]。綜合分析半月板放射狀撕裂的典型MRI征象和伴隨征象可以有效提高半月板放射狀撕裂的診斷準(zhǔn)確率，本組統(tǒng)計(jì)顯示聯(lián)合多種征象的診斷準(zhǔn)確率為92.6%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[19]。