李懋 馬媛 梁新新 王曉紅

子宮內膜息肉為婦女常見疾病，可發(fā)生于各年齡段，而在不孕癥人群以及更年期婦女中發(fā)病率更高[1]，宮腔鏡檢查為其診斷的金標準[2]。目前子宮內膜息肉的臨床常用治療方式為經(jīng)宮腔鏡子宮內膜息肉電切術(TCRP)[3]，該手術方式術中定位準確，手術范圍小，出血少，在臨床上應用廣泛。但該手術方式存在不足，如當術中創(chuàng)面較大時，術后愈合周期較長，并發(fā)癥如宮腔粘連一旦出現(xiàn)，處理棘手。近年來，臨床醫(yī)師在宮腔鏡手術操作基礎上進行了各種改進，以更好地提高手術治療的有效性和安全性[4-5]。本中心應用經(jīng)TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術，取得了良好的效果，現(xiàn)總結如下。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析本中心病區(qū)2017年8月—2017年12月收治的多發(fā)子宮內膜息肉不孕癥患者的病例資料,患者年齡<35歲，共計134例。所有患者治療前均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，診斷標準及手術指征均參照2012年TCRPAGL《子宮內膜息肉診斷及治療實踐指南》[6]，所有患者術后經(jīng)病理診斷均為良性并且符合診斷。若術后病理檢查不符合診斷則不納入本研究。根據(jù)手術方式分為TCRP組和TCRP+宮腔負壓吸引術組，TCRP組患者63例，年齡(31.7±4.4)歲，行單純TCRP。TCRP+宮腔負壓吸引術組患者71例，年齡(31.3±4.0)歲，行TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術。術前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖及陰道分泌物均無異常。排除宮腔鏡手術禁忌癥?；颊咧委熐熬炇鹬橥鈺?。所有手術均由同一術者完成。

2.儀器設備：全高清數(shù)字化特殊宮腔鏡系統(tǒng)(卡爾史托斯22202011)，內窺鏡攝像系統(tǒng)(卡爾史托斯 TC300)，冷光源系統(tǒng)(卡爾史托斯 20134020)，灌流膨宮機(卡爾史托斯 26331009)，等離子體手術系統(tǒng)(PLA -600)。宮腔鏡電切鏡，宮腔鏡電切環(huán)，均購自德國STORZ公司，電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站。電動流產吸引器購自江蘇魚躍醫(yī)療設備有限公司。

3.治療方法：手術在患者月經(jīng)干凈3～7 d進行，所有患者術前12 h宮頸放置海藻擴宮棒擴張宮頸，術前1 h給予地佐辛0.2 ml肌肉注射鎮(zhèn)靜。操作前囑排空膀胱，內診了解子宮位置及大小，取膀胱截石位，0.5%碘伏棉球常規(guī)消毒外陰陰道，窺器暴露宮頸，再次消毒，宮頸鉗鉗夾宮頸，消毒宮頸。擴宮棒擴張宮頸至10號。

(1)TCRP：打開光源，37 ℃0.9%Nacl溶液持續(xù)灌流膨宮，排空鏡鞘和光學鏡內空氣，將宮腔手術鏡置入宮頸管，在直視觀察下緩慢邊進入宮腔，膨宮壓力90～100 mmHg。待宮腔充盈，視野開闊后觀察子宮內膜息肉的部位、大小、數(shù)目和范圍后使用電切環(huán)，電極輸出功率為電切70～80 W,電凝為50～60 W。在視野清晰的條件下，將環(huán)狀電極伸出，然后向術者方向收回切除息肉，重復此操作，直至息肉切除干凈。

(2)TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術：經(jīng)宮腔鏡子宮內膜息肉電切術操作同前，電切至息肉蒂部高于周圍正常內膜約2 mm，更換8號吸刮頭負壓-0.02～-0.03 Mpa吸引輕柔環(huán)刮宮腔至宮壁有粗糙感2周。

4.術后處理及觀察指標：所有患者術中宮腔切除物均送病理學檢查并給予月經(jīng)后半周期孕激素治療，術后第1次月經(jīng)來潮后月經(jīng)干凈3～7 d復查宮腔鏡。比較兩組患者年齡，息肉平均大??；比較兩組患者手術時間和術中出血量；比較兩組患者術后首次月經(jīng)來潮宮腔鏡檢查結果；根據(jù)息肉的大小分層比較術后宮腔愈合周期。

結果

1.一般資料比較：兩組患者年齡及息肉直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.手術情況比較：TCRP+宮腔負壓吸引術組手術時間低于TCRP組，術中出血量高于TCRP組，組間差異具有統(tǒng)計學意義。術后首次月經(jīng)來潮后復查，TCRP組正常宮腔比例低于TCRP+宮腔負壓吸引術組，而術后息肉復發(fā)比例、創(chuàng)面未修復比例及子宮內膜炎發(fā)生比例均高于TCRP+宮腔負壓吸引術組，以上差異均有統(tǒng)計學意義?？傂g后愈合周期的平均愈合時間TCRP組長于TCRP+宮腔負壓吸引術組，差異具有統(tǒng)計學意義。進一步對該數(shù)據(jù)進行分層比較，提示當宮腔息肉直徑<1.5 cm時，兩組術后愈合時間差異無統(tǒng)計學意義；而當息肉直徑>1.5 cm時，TCRP組術后愈合時間遠遠高于TCRP+宮腔負壓吸引術組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

討論

子宮內膜息肉[6]為子宮局部內膜過度生長，數(shù)量可單個或多個，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分為有蒂或無蒂。息肉由子宮內膜腺體、間質和血管組成。手術過程中需要完全切除子宮內膜蒂部或完全阻斷息肉生長的血供以去除病灶，減少復發(fā)風險。

目前臨床上對子宮內膜息肉電切手術大多是建立在傳統(tǒng)的TCRP方法基礎上進行改變[5]，改進術中的器械[6]或對手術患者預處理[7]等均能不同程度的改進手術效果。本手術改進的著眼點為精準切除息肉主體后，為減小電刀熱輻射對子宮內膜的熱損傷，采用不帶電的負壓吸刮方式處理子宮內膜息肉蒂部，手術精準性高，手術創(chuàng)面小，手術效果好，恢復快。

表2 兩組患者術中術后情況比較

注：與TCRP組比較，*P<0.05；因兩組均無宮腔粘連患者，故粘連比例未納入卡方檢驗

本研究結果顯示，TCRP+宮腔負壓吸引術組手術方式的手術時間短，術后首次月經(jīng)來潮后復查盡管兩組患者均未出現(xiàn)術后宮腔粘連，提示TCRP+宮腔負壓吸引術組手術效果優(yōu)于TCRP組。TCRP組單純的TCRP手術方式的手術時間長于TCRP+宮腔負壓吸引術組，從術者角度分析，采用負壓吸刮的方式進行息肉蒂部的刮除，之前使用TCRP僅需進行子宮內膜息肉主體的切除，相比單純使用TCRP，子宮內膜息肉電切過程對術者要求更高，操作更精細，故手術時間長。對息肉蒂部不進行電切的處理，而是通過吸刮的方式處理，一方面降低了熱輻射對子宮內膜基底層的影響；另一方面，對電切過程中未完全切除的增生的子宮內膜進行了進一步的去除，在防止宮腔粘連及子宮內膜息肉復發(fā)方面，具有一定的優(yōu)勢。但因TCRP組術中在電切過程中邊切除息肉邊進行電凝操作，而TCRP+宮腔負壓吸引術組手術分兩個步驟，電切后進行吸刮，吸刮過程中沒有止血的操作，故術中出血量少于TCRP+宮腔負壓吸引術組。

TCRP的術后恢復周期多為2月，經(jīng)過改進手術方案，本中心術后1個月即術后首次月經(jīng)來潮后立即復查宮腔鏡，結果發(fā)現(xiàn)，術后首次月經(jīng)來潮后復查，TCRP+宮腔負壓吸引術組手術效果明顯優(yōu)于TCRP組，同時其并發(fā)癥發(fā)生率較TCRP組明顯減少。TCRP+宮腔負壓吸引術組正常宮腔比例高于TCRP組，而術后息肉復發(fā)比例、創(chuàng)面未修復比例及子宮內膜炎發(fā)生比例TCRP+宮腔負壓吸引術組均低于TCRP組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者中均無術后嚴重宮腔粘連發(fā)生，因輕度的膜性粘連在復查宮腔鏡下同時處理，不影響宮腔形態(tài)，故未納入統(tǒng)計。TCRP組術后第1個月復查過程中，未恢復正常的患者主要存在問題為宮腔創(chuàng)面未修復，原因可能與術中操作有關系。TCRP組術中直接進行電切，創(chuàng)面較大；而TCRP+宮腔負壓吸引術組術中先進行電切，暴露視野良好，進一步吸刮，手術針對性強，創(chuàng)面小，所以宮腔恢復快，創(chuàng)面未修復等發(fā)生率低。

考慮到上述因素，本研究根據(jù)患者術后復查的時間進行了統(tǒng)計，術后從第1個月開始每月月經(jīng)干凈3～7d復查宮腔鏡，直至宮腔恢復正常，從手術時間至宮腔恢復正常的時間間隔計為愈合周期，以月經(jīng)周期為單位。發(fā)現(xiàn)總的平均愈合時間TCRP+宮腔負壓吸引術組短于TCRP組，差異具有統(tǒng)計學意義。進一步對該數(shù)據(jù)進行分層比較，提示當宮腔息肉平均直徑<1.5 cm時，兩組術后愈合周期差異無統(tǒng)計學意義；而當息肉平均直徑>1.5 cm時，TCRP+宮腔負壓吸引術組術后愈合周期遠遠短于TCRP組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示TCRP+宮腔負壓吸引術組手術方式更適用于息肉直徑>1.5 cm的多發(fā)性息肉患者。結合之前患者術后宮腔恢復情況，原因可能是單純的TCRP手術方式存在對內膜的電損傷，雖然最終宮腔能夠恢復正常，但術后短時間宮腔創(chuàng)面未愈合的發(fā)生比例高，術后愈合周期長。提示TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術可以進一步縮短愈合周期，尤其是對息肉平均直徑>1.5 cm的患者，效果更顯著，這為將來子宮內膜息肉的精準醫(yī)療方案提供了數(shù)據(jù)支撐。

有研究發(fā)現(xiàn)[7]，子宮內膜息肉術后復發(fā)率為43.0%，本研究遠遠低于文獻報道，這可能與觀察時間較短有關，并且該手術方式是否對日后妊娠有影響，還有待于進一步的研究。

綜上所述，TCRP聯(lián)合宮腔負壓吸刮術，手術時間短，治療效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后愈合周期短。尤其對于息肉直徑>1.5 cm的患者，其縮短術后宮腔恢復周期更為明顯，是治療多發(fā)性子宮內膜息肉的理想方法，臨床上值得推廣應用。