妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠之前未出現(xiàn)糖尿病，而在妊娠后首次出現(xiàn)糖尿病，是孕期最常見的并發(fā)癥之一。在我國隨著生活質(zhì)量的提升、二胎政策的放開以及育齡婦女生育年齡的延后，GDM發(fā)病率逐漸升高[1]。妊娠期糖尿病最主要的表現(xiàn)形式為高血糖，而高血糖致腎損害是GDM患者的重要的微血管并發(fā)癥之一，其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀較少容易被疏忽，因此需要對該病進(jìn)行及早診斷和治療[2]。臨床上腎功能檢測的常用指標(biāo)包括尿素氮（urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）等，近年來一些新的評估腎損傷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如視黃醇結(jié)合蛋白（retinal-binding protein，RBP）和胱抑素（cystatin C，Cys-C）也證實(shí)在妊娠期糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[3-4]。為及時篩查GDM，提高診斷效果，本文對GDM和對照組孕婦建卡時血糖（Glu）和腎功能指標(biāo)進(jìn)行比較，且針對有顯著性差異的指標(biāo)相繼進(jìn)行Logistics回歸和Pearson線性相關(guān)性分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2018年4月1日—4月30日在南京市婦幼保健院住院分娩的孕產(chǎn)婦作為研究病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本資料完整；（2）年齡大于18歲；（3）孕期在我院行正常產(chǎn)檢；（4）胎齡符合孕周；（5）妊娠前無糖尿病、肝病、腎病、高血壓、冠心病、結(jié)締組織病、多囊卵巢綜合征等病史；（6）單胎活產(chǎn)。根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)共篩選出1 750例孕婦，其中GDM組孕婦525例，非GDM組孕婦1 225例。GDM組孕婦年齡21～43歲，平均年齡（30.91±4.13）歲，分娩時孕周33～42周，平均孕周（39.34 ± 1.16）周；非GDM組孕婦年齡19～44歲，平均年齡（29.66±3.87）歲，分娩時孕周32～42周，平均孕周（39.50±1.21）周。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示GDM 組孕婦與非GDM 組孕婦年齡和分娩時孕周比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 生化指標(biāo)的檢測

所有研究對象均在孕24～28周建卡時進(jìn)行生化檢測，檢測前需空腹8 h，于第2天清晨抽取空腹靜脈血5 mL，2小時內(nèi)3 000 r/min離心5 min收集血清，采用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及配套試劑檢測Glu、BUN、Cr、UA、RBP和Cys-C。每日進(jìn)行血清學(xué)質(zhì)量控制的檢測，質(zhì)控合格后方發(fā)放當(dāng)日結(jié)果報告，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照我國2014年GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：孕24～28周孕婦禁食8小時以上，行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹、服糖后1小時和2小時的血糖水平應(yīng)分別為 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和 8.5 mmol/L（92 mg/dL、180 mg/dL和153 mg/dL），其中任何一項血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM。

表1 兩組孕婦建卡時生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組孕婦建卡時生化指標(biāo)比較（±s）

注：與非GDM組對比，＊P＜0.05

images/BZ_91_212_1946_2302_2005.pngGlu（mmol/L） 4.99±0.41 4.55±0.27 22.168 ＜0.05＊BUN（mmol/L） 2.89±0.67 2.96±0.67 1.896 ＞0.05 Cr（μmol/L） 36.69±6.42 37.00±6.27 0.955 ＞0.05 UA（μmol/L） 235.98±47.71 228.92±43.89 2.984 ＜0.05＊RBP（mg/L） 32.14±7.21 30.75±6.59 3.780 ＜0.05＊Cys-C（mg/L） 0.41±0.09 0.40±0.09 2.193 ＜0.05＊

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；多因素和相關(guān)性分析分別采用Logistic回歸和Pearson線性相關(guān)分析，以雙側(cè)顯著性檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦建卡時Glu、BUN、Cr、UA、RBP和Cys-C指標(biāo)比較

兩組孕婦孕24～28周建卡時的生化指標(biāo)結(jié)果顯示，GDM組孕婦血清Glu、UA、RBP以及Cys-C水平高于非GDM組孕婦，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而血清BUN和Cr濃度則在兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 GDM相關(guān)生化指標(biāo)Logistic分析

針對兩組孕婦建卡時有顯著性差異的Glu、UA、RBP和Cys-C指標(biāo)進(jìn)一步進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Glu、RBP和Cys-C水平是GDM發(fā)生的危險因素，有顯著性意義（均P＜0.05），而UA則無顯著性（P＞0.05），見表2。

2.3 GDM組孕婦建卡時Glu、RBP和Cys-C指標(biāo)相關(guān)性分析

為進(jìn)一步研究上述分析所得GDM的相關(guān)危險因素——Glu、RBP和Cys-C的相關(guān)性，通過Pearson線性相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RBP和Cys-C之間呈顯著正相關(guān)（P=0.003），而Glu分別與RBP和Cys-C均無顯著相關(guān)性（均P＞0.05），見表3和圖1。

表2 GDM相關(guān)生化指標(biāo)Logistic分析

表3 GDM組孕婦建卡時Glu、RBP和Cys-C指標(biāo)相關(guān)性分析（n=525）

圖1 GDM組孕婦建卡時RBP和Cys-C指標(biāo)相關(guān)性分析

本研究結(jié)果表明，GDM孕婦建卡時血清Glu、RBP和Cys-C水平高于對照組（均P＜0.05），且Logistic回歸分析結(jié)果表明建卡時Glu、RBP和Cys-C水平均是GDM發(fā)生的危險因素（均P＜0.05），提示妊娠中期Glu、RBP和Cys-C對GDM的發(fā)生影響重大。進(jìn)一步經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Glu分別與RBP和Cys-C無相關(guān)性，但RBP和Cys-C之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.05），表明RBP和Cys-C這兩指標(biāo)是獨(dú)立于血糖水平存在的，且GDM孕婦建卡時可能同時存在腎小球?yàn)V過率降低和腎小管重吸收下降，RBP和Cys-C相互促進(jìn)、相輔相成共同參與了GDM的發(fā)生和發(fā)展，這些結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果相一致[11-12]。

綜上所述，血清RBP和Cys-C水平與GDM密切相關(guān)，將它們應(yīng)用到GDM篩查中，可更好地對GDM進(jìn)行監(jiān)測及控制。

3 討論

發(fā)生妊娠期糖尿?。℅DM）時，不僅孕婦發(fā)生妊娠期高血壓、妊娠期甲狀腺功能異常等并發(fā)癥或合并癥顯著增加，而且巨大兒以及新生兒的呼吸窘迫綜合癥、窒息和溶血等疾病發(fā)生率上升，同時早產(chǎn)、胎膜早破、剖腹產(chǎn)率等不良生產(chǎn)率也顯著提高，孕婦生產(chǎn)后及新生兒出生后都受到深遠(yuǎn)影響[6-7]。總之，GDM對孕婦和胎兒的傷害均較大，是一種嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，需要加強(qiáng)預(yù)防和監(jiān)控。

目前，臨床生化檢驗(yàn)以BUN、Cr和UA為監(jiān)測腎損害的主要血清學(xué)評價指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，GDM孕婦建卡時UA高于對照組，但BUN和Cr無顯著性差異；進(jìn)一步的Logistic回歸分析結(jié)果顯示UA不是GDM發(fā)生的危險因素（P＞0.05）。這一方面是由于GDM孕婦建卡時間為中孕期，高血糖所致的腎損害尚處在早期階段；另一方面也說明了上述指標(biāo)可能受到腎內(nèi)外因素的影響，對腎損害的早期檢測敏感度并不高[8]。因此臨床醫(yī)生和臨床檢驗(yàn)工作者一直在尋找監(jiān)測和診斷早期腎損害的敏感指標(biāo)，RBP和Cys-C正是近年來新出現(xiàn)的此類指標(biāo)，但它們應(yīng)用于GDM早期腎損害的評估才剛剛起步。

RBP是體內(nèi)結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)全反式視黃醇及其衍生物的重要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要由肝臟和脂肪組織合成和分泌，廣泛存在于血液、腦脊液、尿液中。游離的RBP從腎小球?yàn)V出，其中絕大部分被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收，當(dāng)腎小球?yàn)V過率和腎血流量降低，血清RBP則會升高。研究表明RBP在腎臟功能出現(xiàn)輕微受損時會顯著升高[9]，故RBP是評估腎早期損傷的重要指標(biāo)。Cys-C是一種由122個氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，相對分子質(zhì)量小，性質(zhì)穩(wěn)定，廣泛存在于各種組織的有核細(xì)胞和體液中。Cys-C的清除通過腎小球?yàn)V過，因此該指標(biāo)一直作為判斷腎小球病變的內(nèi)源性理想標(biāo)志物，對輕微腎損害有較為敏感的檢出率[10]。