陳芳芳 楊翠迎

(1上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，上海，201620；2上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院，上海，200433)

目前學(xué)術(shù)界對“公建民營”和“公辦民營”概念的區(qū)分并未達(dá)成一致，也有學(xué)者認(rèn)為兩個概念不存在區(qū)別，因為最終的改革目標(biāo)一致[1]。從目前出臺的政府相關(guān)文件看，“公建民營”是比較主流的提法。實踐中，從北京、上海等地的公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革來看，除了“公建民營”與“公辦民營”的概念差別問題，在公辦養(yǎng)老機構(gòu)與民營一方合作的多種形式中，哪些形式能夠被承認(rèn)為“公建民營”形式，學(xué)者們和地方政府有著不同的理解[2]。一般來說，從字面意義上看，“公建民營”針對尚未建設(shè)或者尚未運營的養(yǎng)老機構(gòu)探討公私如何合作，“公辦民營”則針對已經(jīng)建成并已正式運營的養(yǎng)老機構(gòu)探討公私如何合作。但是在目前，兩者經(jīng)常被混用，尤其在“公建民營”成為主流的提法后，“公建民營”已經(jīng)脫離了它的字面含義，廣泛指代公辦養(yǎng)老機構(gòu)引入社會力量進(jìn)行改革，無論養(yǎng)老機構(gòu)已經(jīng)建成、運營與否。本文中的“公建民營”也具有同樣的含義。

從實質(zhì)內(nèi)容來看，養(yǎng)老機構(gòu)公建民營是指將政府投資興辦的養(yǎng)老機構(gòu)交由社會力量管理運營，實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離。自2013年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出“政府投資興辦的養(yǎng)老床位應(yīng)逐步通過公建民營等方式管理運營，積極鼓勵民間資本通過委托管理等方式，運營公有產(chǎn)權(quán)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施”后，民政部啟動了公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點，要求推行公辦養(yǎng)老機構(gòu)公建民營，通過運營補貼、購買服務(wù)等方式，支持公建民營機構(gòu)發(fā)展。已有研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)采取公建民營模式后，在提高運營效率方面成效初顯[3]，解決了養(yǎng)老事業(yè)前期投資大、回報周期長的問題[4]，也在一定程度上降低了政府的負(fù)擔(dān)。但是養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式的發(fā)展也伴隨著其功能和目標(biāo)的偏離[5]，不同程度地出現(xiàn)了失能老人入住難、養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施設(shè)備檔次高、收費價格貴等偏離養(yǎng)老基本公共服務(wù)發(fā)展方向的問題。為此，亟須從理論層面加以研究和澄清，進(jìn)而引領(lǐng)和指導(dǎo)有關(guān)改革實踐。

一、公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革及公建民營模式試點探索

養(yǎng)老是各國共同面臨的問題，人口老齡化將成為人類社會的常態(tài)[6]。我國已于20世紀(jì)末進(jìn)入老齡化社會，并成為全球老齡化速度最快的國家之一[7-8]。而與之形成鮮明對比的是，一方面，由于人類疾病譜發(fā)生變化，老年人生活自理能力下降，無法依靠自己進(jìn)行養(yǎng)老；另一方面，家庭的小型化、空巢化導(dǎo)致老年人無法依靠家庭進(jìn)行養(yǎng)老。在此情形下，老年人對社會養(yǎng)老的需求日益增長，其中對機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的需求與有效供給不足之間的矛盾也凸顯出來[9]。這正是在“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)格局中，養(yǎng)老機構(gòu)及其床位的建設(shè)和發(fā)展受到國家和地方政府高度重視的原因。民政部2019年1季度《民政統(tǒng)計季報》顯示，全國養(yǎng)老機構(gòu)已達(dá)29272家，養(yǎng)老機構(gòu)床位達(dá)388.5萬張[10]。按照2018年末中國60周歲及以上老年人數(shù)2.49億計算[11]，每千名老人擁有的“養(yǎng)老機構(gòu)床位”數(shù)為15.6張。再根據(jù)2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中擬定的目標(biāo)判斷，到2020年，每千名老人擁有的“養(yǎng)老床位”要達(dá)到35～40張。盡管這其中存在“養(yǎng)老機構(gòu)床位”和“養(yǎng)老床位”的區(qū)分，但總體上養(yǎng)老床位仍存在較大缺口?？梢灶A(yù)計，下一步全國各地還將繼續(xù)加大養(yǎng)老機構(gòu)及其床位的建設(shè)力度。

各地政府將推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)及其床位建設(shè)作為硬指標(biāo)來貫徹落實國務(wù)院文件的要求，雖然養(yǎng)老機構(gòu)及其床位迅速增長，然而養(yǎng)老機構(gòu)，尤其是公辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展中存在的一系列問題也日益凸顯，如服務(wù)質(zhì)量較低、運營效率不高[12]、部分床位閑置造成設(shè)施資源浪費等[13]。正是在這一背景下，創(chuàng)新公辦養(yǎng)老機構(gòu)運營模式被提上重要政策議程。此項改革之所以主要針對公辦養(yǎng)老機構(gòu)，一是因為近年來為了完成有關(guān)上級文件要求的任務(wù)指標(biāo)，地方上主要以政府主導(dǎo)和財政性資金投入的方式推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)及其床位建設(shè)，與此關(guān)聯(lián)，新增的養(yǎng)老機構(gòu)主要以公辦機構(gòu)為主；二是因為民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營模式上的改革創(chuàng)新屬于市場行為，原則上不受有關(guān)政策文件的約束。

《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》明確提出，要建立健全“公建民營”管理辦法，加大公辦養(yǎng)老機構(gòu)實行“公建民營”試點工作力度?！丁笆濉眹依淆g事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》也特別提出“加快公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革”的命題，明確要求加快推進(jìn)具備向社會提供養(yǎng)老服務(wù)條件的公辦養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)制為企業(yè)或開展公建民營。為此，2013年12月，民政部發(fā)布《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革試點工作的通知》，并在29個省(區(qū)、市)的126家單位開展試點，先后共有1100多家公辦養(yǎng)老機構(gòu)實施了公建(辦)民營改革[14]。此次試點改革對公辦養(yǎng)老機構(gòu)的運行體制展開有效的探索創(chuàng)新，同時也極大地激發(fā)了公辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展活力。但是從各地試點來看，也出現(xiàn)不少問題，包括試點改革的推進(jìn)力度不大、公建民營機構(gòu)比例占比仍較低、實施和運行過程不規(guī)范等。在總結(jié)這些經(jīng)驗與問題的基礎(chǔ)上，2017年10月，民政部聯(lián)合發(fā)改委又啟動了公辦養(yǎng)老機構(gòu)第二批改革試點，共有116家單位參與，重點擬在公建民營范圍、實施方式、機構(gòu)作用、規(guī)范化水平、監(jiān)督管理、轉(zhuǎn)企改制等方面繼續(xù)推進(jìn)[15]。

目前，國家層面尚未對公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革及公建民營模式試點探索做出全面總結(jié)和評估，但是不可否認(rèn)，各地試點探索出現(xiàn)了一些與改革目標(biāo)和方向相悖的問題。一是失能老人入住難。政府的首要職責(zé)是提供兜底性、基本性民生保障[16]，公辦養(yǎng)老機構(gòu)是典型的公益性組織[17]，首先應(yīng)解決的是經(jīng)濟困難的高齡、失能失智等老人的服務(wù)需求[18]。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)對象仍應(yīng)為養(yǎng)老基本公共服務(wù)對象，因此首先應(yīng)收住經(jīng)老年照護(hù)需求評估照護(hù)等級達(dá)到一定級別的老人。而在試點實踐中，一些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)卻不再履行公益性職能，拒收失能老人，尤其是重度失能老人[19]。二是設(shè)施設(shè)備檔次高。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)作為提供養(yǎng)老基本公共服務(wù)的機構(gòu)，其設(shè)施設(shè)備既應(yīng)符合相關(guān)地方標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)定，如具備基本醫(yī)療服務(wù)、常用臨床護(hù)理條件等，還應(yīng)控制床均建設(shè)成本，以實用適用為主。而在試點實踐中，一些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)盲目攀比高檔經(jīng)營性養(yǎng)老機構(gòu)，追求豪華的設(shè)施設(shè)備，導(dǎo)致公共資源的鋪張浪費并將高昂的成本通過收費轉(zhuǎn)嫁到老人身上。三是服務(wù)收費價格貴。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的收費水平，應(yīng)接受政府的指導(dǎo)和監(jiān)督，比照提供基本公共服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)收費水平，不應(yīng)以高檔經(jīng)營性養(yǎng)老機構(gòu)為參照。而在試點實踐中，一些公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的收費價格完全背離當(dāng)?shù)乩先说脑戮杖胨?，出現(xiàn)經(jīng)濟困難老人甚至經(jīng)濟狀況一般老人都住不起的問題。

二、公建民營模式中的政府職責(zé)定位

養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革發(fā)展中出現(xiàn)的諸多問題，固然有多方面的復(fù)雜原因，但是政府在養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革發(fā)展中的職責(zé)不明，政府與市場在養(yǎng)老服務(wù)供給中的職責(zé)邊界不清[20]，卻是最為根本的原因。要進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式健康持續(xù)發(fā)展，亟須厘清和明確政府職責(zé)，以防公辦養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革走偏走樣。

出現(xiàn)公建民營養(yǎng)老機構(gòu)失能老人入住難、設(shè)施設(shè)備檔次高、收費價格貴等這些問題的根由，最主要還在于政府未恰當(dāng)履行職責(zé)，在養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式發(fā)展中存在“越位”“錯位”，尤其是存在“缺位”，其中包括規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn)缺失、相關(guān)政策制定較為滯后且缺乏靈活性、事中事后監(jiān)管不力甚至抱有僥幸心理等。毋庸置疑，實施養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革，大幅減少由政府直接運營管理的養(yǎng)老床位，是為了轉(zhuǎn)變政府既當(dāng)“裁判員”又做“運動員”的角色，是為提高財政資金使用以及基本養(yǎng)老服務(wù)供給的效率和效益，而絕不是要減少政府在保障人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)方面的責(zé)任，更不是要政府撒手或者退出。相反，公建民營改革其實對政府履行保障基本養(yǎng)老床位供給責(zé)任提出了更高的要求，突出地表現(xiàn)在幾個方面。一是要通過改革，增強公辦養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)功能，包括且不限于加大基礎(chǔ)設(shè)施改造、拓展服務(wù)功能、拓寬服務(wù)范圍、提高護(hù)理性床位的數(shù)量和比重等。二是要通過改革，開展服務(wù)項目和設(shè)施安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，豐富信息化服務(wù)手段，提高人員隊伍素質(zhì)，更好滿足老年人多層次多樣化個性化需求。三是要通過改革，面向社會示范培訓(xùn)，調(diào)控養(yǎng)老服務(wù)市場，化解民辦養(yǎng)老機構(gòu)因暫?；蚪K止服務(wù)導(dǎo)致的老年人安置風(fēng)險。四是要通過改革，進(jìn)而創(chuàng)新公辦養(yǎng)老機構(gòu)運行機制，提高管理服務(wù)水平，通過解決機構(gòu)職能定位不明確、發(fā)展活力不足等問題，實現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。五是要通過改革，厘清政府職責(zé)，進(jìn)而界定政府和市場的邊界，達(dá)到鼓勵和引導(dǎo)社會力量進(jìn)入機構(gòu)養(yǎng)老領(lǐng)域、推動養(yǎng)老服務(wù)業(yè)更加繁榮發(fā)展的效用。

目前，亟須走出對政府在養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革中角色、地位、功能等方面的認(rèn)識誤區(qū)，強化養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式中政府職責(zé)的視角，并采取針對性對策措施，更好地滿足老人需求，保障各方權(quán)益，確保改革不跑偏、不變形、不走樣，真正實現(xiàn)公辦養(yǎng)老機構(gòu)的改革預(yù)期。具體就政府在養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革中的職責(zé)來說，歐美等地一些發(fā)達(dá)國家，市場主體作用顯得更加突出，政府主要是發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督和促進(jìn)的作用，然而現(xiàn)階段，我國政府則主要應(yīng)通過加強財政政策支持[21]、程序規(guī)制及監(jiān)管強化，提高養(yǎng)老機構(gòu)分類管理的有效性[22]，從而督促公建民營養(yǎng)老機構(gòu)明確目標(biāo)定位，實踐公益屬性和職能。此外，引入社會力量以后，政府的角色發(fā)生了實質(zhì)性的變化，由過去的經(jīng)營者和管理者變?yōu)榻M織者和促進(jìn)者，所以應(yīng)改變單純以行政命令來指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的方式，而主要以標(biāo)準(zhǔn)、制度等規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展。

但是，確保公辦養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革保持初心、健康推進(jìn)的政府基本職責(zé)到底包括哪些?在充分吸收已有研究成果、深入考察已有改革實踐的基礎(chǔ)上，本研究提出以下職責(zé)維度作為政府履職準(zhǔn)則。

其一，明確保障對象。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的基本定位必然是公益屬性，應(yīng)履行養(yǎng)老基本公共服務(wù)職能。這一點最直接的體現(xiàn)就是，機構(gòu)收住的對象首先應(yīng)是基本養(yǎng)老服務(wù)保障對象。具體來說，包括兩個層面:一是經(jīng)過老年照護(hù)需求評估的失能、失智老人。在這個層面，應(yīng)堅持基本原則，即享有基本公共服務(wù)是公民的基本權(quán)利，保障人人享有基本公共服務(wù)是政府的重要職責(zé)[23]。二是失能、失智老人中的具有特殊情形的老人，如評估等級較高、高齡、無子女或者獨生子女重殘、經(jīng)濟困難(主要指低保、低收入家庭)的老人。在這個層面，要體現(xiàn)優(yōu)先原則，即在基本養(yǎng)老服務(wù)資源不能同時滿足所有服務(wù)對象需求，需要實行輪候制度時，前述老人可優(yōu)先入住。

其二，明確保障水平。國家《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》開宗明義指出，基本公共服務(wù)是由政府主導(dǎo)、保障全體公民生存和發(fā)展基本需要、與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的公共服務(wù)。體現(xiàn)在基本養(yǎng)老服務(wù)上，基本養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)當(dāng)與本地區(qū)基本公共服務(wù)的整體水平、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展水平相適應(yīng)。養(yǎng)老機構(gòu)及其床位應(yīng)當(dāng)堅持實用、適用，避免鋪張豪華，合理控制床均造價。

其三，明確收費辦法。與公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的公益屬性相適應(yīng)，收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照非營利原則，由政府相關(guān)方和社會運營方以扣除政府投入、社會捐贈后的實際服務(wù)成本為依據(jù)具體確定，并根據(jù)合同約定執(zhí)行。同時，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理部門應(yīng)會同物價等部門，對社會運營方的財務(wù)收支狀況、收費項目和調(diào)價頻次進(jìn)行必要監(jiān)管，加強對價格水平的監(jiān)測分析。

其四，明確標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。首先，相關(guān)政府部門必須牽頭，制定和發(fā)布與養(yǎng)老機構(gòu)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r以及實際運營需要相吻合的各項標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，包括設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、人員配備、服務(wù)項目、管理要求等。其次，要將行業(yè)監(jiān)督管理與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的貫徹執(zhí)行結(jié)合起來，監(jiān)管的目的不是去發(fā)現(xiàn)問題并實施處罰，而是要預(yù)防問題并促使整體行業(yè)水平不斷得到提升。

三、基于上海市的案例分析

(一)公建民營的主要模式及案例

目前，頂層設(shè)計文件尚未對我國養(yǎng)老機構(gòu)公建民營的具體形式方面做出統(tǒng)一規(guī)范，各地的試點實踐均以自主探索為主。本文以上海市為例，對我國公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革、公建民營發(fā)展過程中出現(xiàn)的模式探索及相關(guān)政府職責(zé)問題進(jìn)行深入剖析。

上海市是全國最早進(jìn)入人口老齡化的地區(qū)。一直以來，伴隨上海市人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老床位建設(shè)力度也持續(xù)加大，近年來政府投資興辦的養(yǎng)老床位占到新建養(yǎng)老床位的2/3。與之相應(yīng)，在推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)公建民營方面，上海市也是全國最具有典型性和代表性的地區(qū)之一。2017年9月，上海市印發(fā)的《關(guān)于本市公建養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施委托社會力量運營的指導(dǎo)意見(試行)》明確提出:各區(qū)(含街鎮(zhèn))政府投資新建或新租賃改造的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，原則上采用委托社會力量運營的方式；同時，鼓勵存量公辦養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施探索轉(zhuǎn)變運作模式，引入社會力量負(fù)責(zé)運營管理。到2020年，政府運營的養(yǎng)老床位數(shù)占本區(qū)養(yǎng)老床位總數(shù)的比例不超過50%。上海各區(qū)各單位積極響應(yīng)政策，探索養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式，希望改變以往政府包辦包管、直接運營的做法，提高養(yǎng)老機構(gòu)的管理運行效率。本文基于對上海市部分城區(qū)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管部門和公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的訪談和調(diào)研，結(jié)合政府與社會力量的合作方式、養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)權(quán)方與運營方的關(guān)系，將上海養(yǎng)老機構(gòu)公建民營改革大致分為委托管理、承包經(jīng)營和租賃經(jīng)營三種模式。

1.委托管理。該形式將養(yǎng)老機構(gòu)委托給社會力量管理運營，但收入歸產(chǎn)權(quán)方，支出也由產(chǎn)權(quán)方承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)方根據(jù)管理運營的績效，向運營方支付管理費。

案例1:PD區(qū)GD養(yǎng)老院。該院由鎮(zhèn)政府投資興辦，建筑面積9200多平方米，內(nèi)有雙人間、四人間、六人間，養(yǎng)老床位280張，2011年建成啟用。2012年，鎮(zhèn)政府將該院委托給A養(yǎng)老服務(wù)中心管理運營，為期3年，2015年底到期。該院收費由鎮(zhèn)政府定價，根據(jù)護(hù)理等級，人均每月在1600元到2300元之間，其中包括床位費、護(hù)理費及每月400元的伙食費。據(jù)運營方測算，每位住養(yǎng)老人的實際服務(wù)成本在2900元左右。收費與成本之間的差額部分由政府給予補貼，鎮(zhèn)政府每年補貼約120萬元(包括五保老人生活補貼、日常維修費用、電梯維護(hù)費用等)，區(qū)政府每年也有一定數(shù)額的補貼，近3年的年均補貼在50萬元左右。鎮(zhèn)里對運營方有明確的運營管理要求和考核指標(biāo)，根據(jù)管理運營指標(biāo)完成情況，鎮(zhèn)政府每年向運營方支付最高30萬元的管理費。

2.承包經(jīng)營。該形式將養(yǎng)老機構(gòu)承包給社會力量管理運營，運營方自負(fù)盈虧。承包協(xié)議通常會附帶一些特別要求，比如，要求運營方優(yōu)先收住本轄區(qū)老人、支付管理費、承擔(dān)養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施設(shè)備購置和裝修費用等。

案例2:YP區(qū)YJ養(yǎng)老院。該院產(chǎn)權(quán)屬于街道，建筑面積5000多平方米，內(nèi)有雙人間、三人間和四人間，養(yǎng)老床位210張，2010年5月啟用。運營方是B養(yǎng)老服務(wù)投資管理中心，由街道通過招投標(biāo)選定，首輪承包期五年。按照協(xié)議，運營方除一次性投入約600萬元用于內(nèi)部裝修和購置設(shè)施設(shè)備外，每年還要向街道支付管理費50萬元。在收費方面，該院執(zhí)行政府指導(dǎo)價，并根據(jù)管理運營成本兩年調(diào)整一次。2013—2014年，人均月收費在3400元左右(包括床位費、護(hù)理費、伙食費)，同期，實際服務(wù)成本在3600元～3800元。2015年，養(yǎng)老院將新入住老人的收費標(biāo)準(zhǔn)提高到了4000元～4200元。由于區(qū)里對公建民營機構(gòu)的政府補貼項目較少，除收費外，該院其他方面的收入不多。據(jù)運營方介紹，2010年開業(yè)以來，在不考慮600萬元一次性投入的情況下，日常收支勉強持平，不足部分主要靠承包方在其他項目上的收益來彌補。

案例3:XH區(qū)DS養(yǎng)老院。該院由區(qū)政府投資興辦，資產(chǎn)屬區(qū)機管局，建筑面積5600平方米，內(nèi)有雙人間、四人間、多人間，養(yǎng)老床位222張，2014年10月開業(yè)。運營方由區(qū)民政局通過招投標(biāo)確定，承包期10年。按照協(xié)議，運營方一次性投入2300萬元用于內(nèi)部裝修和購置設(shè)施設(shè)備。該院收費執(zhí)行政府指導(dǎo)價，具體標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)民政局和區(qū)物價局根據(jù)成本核定。其中，每月床位費為雙人間3500元，四人間3000元，多人間2500元；每月護(hù)理費為三級800元，二級1200元，一級1800元；每月伙食費為400元。由于調(diào)查時該院剛剛投入使用，入住率還不到兩成，因此床位費有一些折扣。該區(qū)對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的政府補貼較多，該院可以享受收住戶籍老人、聘用專業(yè)技能人員、設(shè)施設(shè)備維修等補貼。據(jù)運營方估算，入住率達(dá)到80%可實現(xiàn)收支平衡，達(dá)到95%可以補償裝修費用和設(shè)施設(shè)備折舊。根據(jù)區(qū)里的要求，該院收住的老人應(yīng)接受老年照護(hù)需求評估并達(dá)到一定照護(hù)等級，因此住養(yǎng)老人都是失能失智老人，基本在80歲以上。

3.租賃經(jīng)營。該形式將養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施租賃給社會力量開辦養(yǎng)老機構(gòu)，通常情況下，運營方除向產(chǎn)權(quán)方支付租金外，還需一次性投入進(jìn)行內(nèi)部裝修、購置設(shè)施設(shè)備。

案例4:CN區(qū)SF養(yǎng)老院。該院由區(qū)政府投資建設(shè)，2011年投入使用，產(chǎn)權(quán)屬于區(qū)國資管理公司，運營方是C養(yǎng)老集團(tuán)。院內(nèi)建筑面積3.3萬平方米，內(nèi)有單人間、雙人間、套房，養(yǎng)老床位825張，定位以中檔為主，高、低檔為輔，在收住低收入失能老人的同時，也收住有經(jīng)濟能力的自理老人。按照協(xié)議，運營方在開業(yè)前一次性投入3700萬元用于裝修和購置設(shè)施設(shè)備，每年向產(chǎn)權(quán)方繳納租金1150萬元。在收費方面，該院實行自主定價，每兩年可以調(diào)整一次收費價格。目前，院內(nèi)普通床位月收費在3500元～4500元之間(包括床位費、護(hù)理費、膳食費)，一般每月4000多元。院內(nèi)還有21間套房，每床月收費在10000元左右。同時，該院還向老人收取雜費，用于支付水、電、有線電視等公用事業(yè)費，普通床位每人每月200元。除收費外，按照該區(qū)的政策，運營方可以從區(qū)民政局獲得每平方米0.7元的房租補貼。

(二)三種模式的比較與分析

1.三種模式的主要差別。從上海市相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)的實踐來看，委托管理、承包經(jīng)營和租賃經(jīng)營三種模式的差別較大(參見表1)，主要體現(xiàn)在以下四個方面。

第一，政府的職責(zé)定位不同。當(dāng)前，衡量養(yǎng)老機構(gòu)公建民營模式中政府的職責(zé)定位，最直接的依據(jù)就是政府支出責(zé)任的確定。此外，因為公建民營機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)都屬國有，所以政府支出責(zé)任的差別主要體現(xiàn)在管理運營環(huán)節(jié)上。委托管理機構(gòu)的日常收支平衡由政府托底，而承包經(jīng)營機構(gòu)和租賃經(jīng)營機構(gòu)都由運營方自負(fù)盈虧。在租賃經(jīng)營模式中，產(chǎn)權(quán)方還可以通過收取租金收回部分建設(shè)投入。

第二，運營方經(jīng)營導(dǎo)向不同。與政府的職責(zé)定位不同相對應(yīng)的，就是三種模式的運營方管理養(yǎng)老機構(gòu)的價值導(dǎo)向完全不同。委托管理機構(gòu)的運營方賺的是管理費，優(yōu)先考慮完成政府事先確定的考核指標(biāo)。政府確定指標(biāo)通常偏重社會效益，強調(diào)屬地責(zé)任和行業(yè)管理要求。比如GD養(yǎng)老院，收住的全是本鎮(zhèn)戶籍老人，護(hù)理員與入住老年人的配比達(dá)到1∶3，接近本市重度照護(hù)比1∶2.5的標(biāo)準(zhǔn)，高于中度照護(hù)比1∶6.6的水平，且護(hù)理員全部持有上崗證。承包經(jīng)營機構(gòu)和租賃經(jīng)營機構(gòu)的運營方要自負(fù)盈虧，更多地考慮經(jīng)濟效益。在調(diào)研中，這類機構(gòu)關(guān)注的問題大多與經(jīng)營成本有關(guān)。有的反映裝修費用、場地租金較高、維持收支平衡難度大，有的反映行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)定得過高，有的反映收費標(biāo)準(zhǔn)偏低，需要政府加大補貼力度等。

第三，服務(wù)定價機制不同。委托管理機構(gòu)由政府定價，收費多少與運營方無關(guān)，在政府補貼能力較強的情況下，收費水平相對較低，甚至低于實際成本。承包經(jīng)營機構(gòu)實行政府指導(dǎo)價，根據(jù)管理運營成本確定收費標(biāo)準(zhǔn)。部分機構(gòu)由于裝修等一次性投入較多，需要攤銷的成本較高，因此收費水平相對較高。租賃經(jīng)營機構(gòu)允許運營方市場定價，運營方要消化租金成本和裝修等一次性投入，因此在同檔次公建民營機構(gòu)中通常收費水平是最高的。

第四，政府監(jiān)管效果不同。對委托管理機構(gòu)，政府可以通過考核機制和支付機制，把服務(wù)管理要求落實到機構(gòu)日常運營之中。同時，運營方作為專業(yè)機構(gòu)，在管理運營理念上也保持一定的獨立性。對承包經(jīng)營機構(gòu)來說，政府以合同管理為基礎(chǔ)，通過行業(yè)管理、政府補貼等方式進(jìn)行引導(dǎo)，監(jiān)管效果一般。與承包經(jīng)營機構(gòu)相比，租賃經(jīng)營機構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離更徹底，運營方的經(jīng)營自主權(quán)更大，監(jiān)管效果相對較差。

表1 上海市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營三種模式的主要差別

2.三種模式的優(yōu)缺點。委托管理、承包經(jīng)營和租賃經(jīng)營三種模式的做法不同，各有優(yōu)勢和劣勢(參見表2)。

(1)委托管理。該模式的優(yōu)點是機構(gòu)運行能充分體現(xiàn)政府主導(dǎo)作用，有利于政府落實?；?、公益性的責(zé)任，同時，管理運營相比公辦公營更加專業(yè)化、社會化。其缺點是需要公共財政托底，如果養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)價格偏低、背離成本，會加重公共財政的負(fù)擔(dān)。同時，需要屬地政府具備養(yǎng)老機構(gòu)監(jiān)管的專業(yè)能力，否則考核難以精準(zhǔn)有效，容易流于形式。

(2)承包經(jīng)營。該模式的優(yōu)點是政府基本不發(fā)生管理運營支出，公共財政負(fù)擔(dān)較輕，在運營方負(fù)責(zé)裝修、購置設(shè)施設(shè)備的情況下，政府還可以進(jìn)一步減少財政投入。同時，政府可以通過承包合同，對養(yǎng)老機構(gòu)日常經(jīng)營提出一些要求，發(fā)揮一定的影響力。其缺點是政府對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)管能力削弱，與運營方圍繞落實行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)的博弈增多。運營方用于裝修和購置設(shè)施設(shè)備的費用計入成本后，服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)提高。此外，如果運營方中途退出，圍繞資產(chǎn)處置容易產(chǎn)生經(jīng)濟糾紛。

(3)租賃經(jīng)營。該模式的優(yōu)點是政府的公共財政負(fù)擔(dān)輕，產(chǎn)權(quán)方能以租金方式收回部分建設(shè)投入。其缺點是政府對養(yǎng)老機構(gòu)的監(jiān)管嚴(yán)重削弱，甚至“缺位”。不少機構(gòu)的經(jīng)營定位和收費水平較高，?；竟δ茈y以體現(xiàn)。在調(diào)研中，各方對這種模式有不少爭議，甚至認(rèn)為這類機構(gòu)在性質(zhì)上應(yīng)該姓“民”、而不姓“公”。此外，這類機構(gòu)既向政府付租金，又從政府領(lǐng)補貼，等于政府將錢從一個口袋搬到另一個口袋，有悖補貼政策扶持養(yǎng)老機構(gòu)行業(yè)發(fā)展的初衷。

表2 上海市養(yǎng)老機構(gòu)公建民營三種模式的優(yōu)點和缺點

(三)公建民營最優(yōu)模式選擇

如上分析，三種模式各有其優(yōu)缺點，那么在公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革及新建養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營模式選擇中，究竟選擇哪一種模式，常常會成為政府與機構(gòu)抉擇的重要考量內(nèi)容。通常，確定養(yǎng)老機構(gòu)公建民營的具體模式，需要考慮三方面因素:一是有利于保持機構(gòu)的公益屬性；二是管理運營環(huán)節(jié)的政府支出在公共財政的承受范圍內(nèi)；三是政府和社會力量普遍認(rèn)可。公建民營模式的實現(xiàn)形式可以多樣化，然而綜合前述案例的研究和分析結(jié)果，承包經(jīng)營形式是現(xiàn)階段一個較好的選擇。各方對承包經(jīng)營的認(rèn)知度和接受度都比較高，特別是對街鎮(zhèn)而言，該形式門檻較低、支出較少、操作方便，容易在市場上找到合適的運營團(tuán)隊。對承包經(jīng)營實踐中存在的一些問題也可以通過合同加以規(guī)范。委托管理形式的潛力不容忽視，盡管目前各方對此接受度不高，但主要問題不在于委托管理本身，而是養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)定價偏低、專業(yè)團(tuán)隊缺乏、街鎮(zhèn)專業(yè)監(jiān)管能力不強等因素造成的，這些都可以通過養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展逐步解決。在小型養(yǎng)老機構(gòu)、嵌入式養(yǎng)老機構(gòu)的公建民營方面，委托管理模式是有優(yōu)勢的。原因是這類機構(gòu)缺少規(guī)模優(yōu)勢，自負(fù)盈虧的難度較大，而委托管理模式有公共財政托底，更有利于吸引社會力量參與管理運營。從公建民營機構(gòu)的?；径ㄎ怀霭l(fā)，采用租賃經(jīng)營形式應(yīng)當(dāng)慎重。在這一形式下，政府對運營方的監(jiān)管力度、約束手段最弱，經(jīng)營行為容易偏離公益性。政府部門收取租金雖然有利于彌補養(yǎng)老設(shè)施投入，但增加的管理運營成本，最終會反映到服務(wù)收費上，從而增加老人的養(yǎng)老服務(wù)支出和政府的養(yǎng)老服務(wù)補貼。因此，三種模式的選擇要權(quán)衡養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)與發(fā)展的目標(biāo)定位、服務(wù)人群及價值導(dǎo)向等因素綜合來確定。

四、結(jié)論與建議

推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)公建民營的基本目的是實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，由社會力量代替政府直接提供養(yǎng)老基本公共服務(wù)，推動服務(wù)效率和質(zhì)量進(jìn)一步提高。在這一過程中，養(yǎng)老機構(gòu)的國有資產(chǎn)性質(zhì)沒有改變，機構(gòu)的公益屬性和?；径ㄎ灰膊粦?yīng)改變。從各地的改革實踐來看，對公建民營機構(gòu)具有公益性和承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)托底責(zé)任是有共識的[24]。因此，推進(jìn)養(yǎng)老機構(gòu)公建民營，首先應(yīng)強化機構(gòu)的?；径ㄎ唬瑘猿止鎸傩?。一是服務(wù)對象要突出保基本。應(yīng)將公建民營機構(gòu)作為提供基本公共服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)來管理，并全部納入老年照護(hù)需求評估，收住達(dá)到一定照護(hù)等級的老人。在同等身體條件下，應(yīng)優(yōu)先收住經(jīng)濟困難等有特殊情況的老人。二是服務(wù)水平要突出?；尽ｐB(yǎng)老服務(wù)的項目內(nèi)容、水平要嚴(yán)格按照基本養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)確定。在此基礎(chǔ)上，養(yǎng)老機構(gòu)可以適當(dāng)增加少量自選服務(wù)。三是收費標(biāo)準(zhǔn)要突出保基本。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的收費，在堅持非營利原則的大前提下，基本收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)不超過當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)企業(yè)退休職工月平均養(yǎng)老金。同時，對于特困供養(yǎng)老人和經(jīng)濟困難老人尤其是低保家庭老人，應(yīng)由政府履行兜底保障責(zé)任。四是設(shè)施設(shè)備要突出?；?。硬件水平不宜過高，特別是新建設(shè)施，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要適宜，內(nèi)部裝修要適度，不能片面強調(diào)示范性，盲目攀比純市場和社會力量興辦的高檔養(yǎng)老機構(gòu)。

養(yǎng)老機構(gòu)如何實現(xiàn)公建民營，既關(guān)乎養(yǎng)老機構(gòu)的改革發(fā)展，也關(guān)乎新建養(yǎng)老設(shè)施的有效利用。在公建民營模式的制度設(shè)計上，要把握養(yǎng)老服務(wù)市場全面放開的大方向，使之有利于養(yǎng)老機構(gòu)參與市場競爭，有利于專業(yè)組織培育壯大，有利于社會力量長期穩(wěn)定經(jīng)營。具體而言，制度設(shè)計尤其要突出強調(diào)政府職責(zé)，處理好以下五個環(huán)節(jié):

一是完善公建民營的組織實施機制。要規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)公建民營招投標(biāo)程序，確定統(tǒng)一的評審標(biāo)準(zhǔn)和資質(zhì)條件，把好社會力量進(jìn)入的關(guān)口。在挑選公建民營合作對象的過程中，逐步樹立機構(gòu)養(yǎng)老基本公共服務(wù)的行業(yè)標(biāo)桿。在招投標(biāo)環(huán)節(jié)，要優(yōu)先選擇品牌企業(yè)和社會組織管理運營養(yǎng)老機構(gòu)，鼓勵連鎖運營，引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和社會組織加強自身建設(shè)、努力做強做大。二是適當(dāng)降低社會力量的運營成本。社會力量帶資裝修，固然減輕了政府負(fù)擔(dān)，但也增加了公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的床位費成本，削弱了政府的監(jiān)管效果和約束手段。建議養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)部裝修、設(shè)施設(shè)備購置等費用仍由財政性資金承擔(dān)，按照養(yǎng)老機構(gòu)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，委托社會力量完成相關(guān)工作?；蚴怯缮鐣α肯刃袎|付這些費用，政府以補貼方式在運營期內(nèi)逐年返還，但費用不納入機構(gòu)的成本核算。三是完善服務(wù)成本定價機制。可探索對公建民營養(yǎng)老機構(gòu)實行政府指導(dǎo)價，定價以養(yǎng)老基本公共服務(wù)成本為基礎(chǔ)，給予運營方獲取合理收益的空間，使其盡可能做到收支平衡、略有節(jié)余。規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)的基本服務(wù)成本，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上確定一個合理區(qū)間并動態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)控制成本，避免偏離養(yǎng)老基本公共服務(wù)的定位。四是規(guī)范運營期限。公建民營養(yǎng)老機構(gòu)的合同期限各不相同，短的3年，長的10年。從支持社會力量穩(wěn)定經(jīng)營的角度，運營期限不宜太短，應(yīng)當(dāng)讓社會力量有一個較穩(wěn)定的預(yù)期，能夠制定和實施中長期的機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃。同時，應(yīng)當(dāng)規(guī)范合同中止條款和續(xù)約條件。五是建立養(yǎng)老基本公共服務(wù)評價機制。各地應(yīng)結(jié)合實際制定統(tǒng)一的考核評價體系，委托第三方定期組織開展評價工作。核心是加強對公建民營的過程監(jiān)管，防止養(yǎng)老機構(gòu)偏離公益屬性和養(yǎng)老基本公共服務(wù)定位。對內(nèi)，考核結(jié)果是公建民營合同管理的重要依據(jù)，也是對養(yǎng)老機構(gòu)給予獎勵的重要標(biāo)準(zhǔn)。對外，考核結(jié)果可以通過分級評價的形式定期向社會發(fā)布，為符合條件的老年人自主選擇提供基本公共服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)提供重要參考。