黎勇明

[摘要]子宮脫垂在育齡婦女較為常見，其發(fā)病原因多種多樣，各種原因?qū)е碌淖罱K結(jié)果都是盆腔功能和神經(jīng)肌肉功能出現(xiàn)障礙。臨床主要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行疾病的治療，傳統(tǒng)的陰式手術(shù)多為將出現(xiàn)障礙盆底組織和子宮同時(shí)切除。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，臨床開始開展腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行疾病的治療，取得了良好的療效。

[關(guān)鍵詞]子宮脫垂；腹腔鏡；懸吊手術(shù)；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)]R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0196-03

子宮脫垂是指子宮偏離正常位置，沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下甚至完全脫出陰道口。該疾病以老年婦女為高發(fā)人群。子宮脫垂后盆底組織發(fā)生改變，患者同時(shí)出現(xiàn)膀胱尿道和直腸膨出。女性出現(xiàn)子宮脫垂后，其身體健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因我國(guó)逐漸步入人口老齡化時(shí)代，該疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。臨床進(jìn)行疾病的治療時(shí)，治療方法主要有避免重體力勞動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、盆底肌肉鍛煉、放置子宮托等，均取得了一定的療效，其中療效最為顯著的治療方法還是手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的陰道子宮切除+陰道前后壁及會(huì)陰修補(bǔ)雖能取得一定的療效，但其存在較大問(wèn)題，治療將陰道的支持韌帶切除，陰道上段仍存在缺陷，疾病復(fù)發(fā)幾率高，后續(xù)易出現(xiàn)陰道殘端脫出。開腹手術(shù)治療則對(duì)患者傷害較大，且術(shù)中易損傷患者腸道，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡治療則能有效避免上述問(wèn)題。行腹腔鏡治療子宮脫垂時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中可清晰看到子宮的解剖位置，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，陰道功能能得到更有效的保護(hù)，可有效提升術(shù)后患者的生活質(zhì)量。該文現(xiàn)就腹腔鏡懸吊手術(shù)治療子宮脫垂進(jìn)行如下綜述。

1子宮脫垂的發(fā)病原因

①產(chǎn)傷：分娩時(shí)軟產(chǎn)道及盆底組織過(guò)度擴(kuò)張，將肌纖維拉長(zhǎng)甚至撕裂，產(chǎn)后難以恢復(fù)至原有張力，導(dǎo)致未復(fù)舊子宮下移。②卵巢功能減退：女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，雌激素分泌量減少，盆底組織萎縮退化從而變薄。③先天發(fā)育異常：盆底組織先天薄弱，張力不足。④腹內(nèi)壓升高：產(chǎn)后過(guò)早進(jìn)行重體力勞動(dòng)或長(zhǎng)期進(jìn)行重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)期便秘、長(zhǎng)期慢性咳嗽、長(zhǎng)期負(fù)重等因素均會(huì)導(dǎo)致女性長(zhǎng)期腹壓過(guò)高。⑤超重：超重時(shí)腹部向前隆起，重力作用使其逐漸向下向前移動(dòng)，盆底肌肉長(zhǎng)期承受腹腔和盆腔臟器的壓力，逐漸發(fā)生松弛，從而導(dǎo)致脫垂。⑥醫(yī)源性原因：既往行腹腔手術(shù)時(shí)損傷盆底支持結(jié)構(gòu)。

2子宮脫垂傳統(tǒng)治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

子宮脫垂臨床治療目前主要分為3種方法，第1種為手術(shù)治療，目前手術(shù)治療是臨床使用最廣的一種治療方式，傳統(tǒng)手術(shù)治療根據(jù)個(gè)體患者年齡差異，給予不同的手術(shù)治療安排，對(duì)于年輕且需保留生育功能的患者給予子宮頸部切除術(shù)，對(duì)于年齡在40歲左右，病情較重的患者給予陰道內(nèi)子宮切除術(shù)，對(duì)于老年體弱個(gè)體給予陰道閉合術(shù)。第2種為非手術(shù)治療，主要是采用子宮托支撐個(gè)體子宮，中藥、針灸補(bǔ)氣固脫治療。第3種為無(wú)力療法，主要是通過(guò)肛提肌、腹直肌、盆底肌肉功能鍛煉以恢復(fù)其局部肌群功能。近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療在子宮脫垂個(gè)體中的臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍，且根據(jù)個(gè)體發(fā)病機(jī)制不同，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)分為腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)、腹腔鏡下子宮骶骨岬固定術(shù)以及陰道骶骨岬固定術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體內(nèi)容如下。

2.1腹腔鏡下子宮骶韌帶縮短術(shù)

該治療方式最適合無(wú)骶韌帶缺陷或薄弱的患者，治療方法為從靠近骶岬側(cè)開始，將3根風(fēng)險(xiǎn)依次沿左側(cè)韌帶連續(xù)縫合，穿過(guò)宮頸后壁，連續(xù)縫合右側(cè)宮骶韌帶，沿乙狀結(jié)腸后腹膜再次轉(zhuǎn)回左側(cè)宮骶韌帶，荷包縫合并打結(jié)后手術(shù)結(jié)束。該手術(shù)治療的效果主要依靠患者自身韌帶的強(qiáng)度。值得一提的是，術(shù)中應(yīng)分辨出輸尿管的位置及走行，避免手術(shù)縫合時(shí)損傷輸尿管。此外，術(shù)中分離暴露宮骶韌帶時(shí)應(yīng)注意避免損傷血管和神經(jīng)。對(duì)于自身韌帶強(qiáng)度較低的患者在手術(shù)過(guò)程中可進(jìn)一步損傷韌帶強(qiáng)度，從而損傷個(gè)體血管、神經(jīng)。

2.2腹腔鏡下子宮骶骨岬固定術(shù)

該治療方法為充分暴露骶前韌帶后，縱向切開骶前間隙至子宮直腸間隙，將膀胱子宮間隙打開至膀胱頸，打開左側(cè)闊韌帶，將V形補(bǔ)片縫合在兩個(gè)間隙內(nèi)，并對(duì)其進(jìn)行腹膜包埋，需將腹腔內(nèi)的網(wǎng)片完全腹膜化，縫合時(shí)注意張力適中。該治療對(duì)個(gè)體膀胱、子宮功能破壞較大。

2.3陰道骶骨岬固定術(shù)

沿乙狀結(jié)腸右側(cè)將腹膜開至骶岬處，以使骶前韌帶充分暴露，經(jīng)陰道將陰道頂端向上推高，分別反折切開陰道頂部前方和后方，使直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜頂部充分暴露，將修剪大小型號(hào)合適的補(bǔ)片置入間隙，將側(cè)后腹膜縫合以將補(bǔ)片包埋，需保證網(wǎng)片完全腹膜化。該治療方式為微創(chuàng)，安全性高，對(duì)陰道頂端脫垂伴膀胱、直腸不同程度的脫出有顯著的治療效果。有學(xué)者經(jīng)過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，該治療方法是所有手術(shù)治療方法中療效最為顯著的一種，可在有效恢復(fù)盆腔組織功能的基礎(chǔ)上將疾病復(fù)發(fā)率降至最低。但該治療同時(shí)存在缺點(diǎn)，如：暴露骶前區(qū)較為困難、縫合難度更高，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)。

3腹腔鏡懸吊手術(shù)治療

腹腔鏡下子宮圓韌帶懸吊術(shù)具體實(shí)施步驟為.對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行全身麻醉，患者取截石位切除個(gè)體子宮以及宮內(nèi)附件而后對(duì)個(gè)體陰道前壁進(jìn)行修補(bǔ)，而后在腹腔鏡下暴露個(gè)體腹膜，游離個(gè)體雙側(cè)輸尿管，將個(gè)體骶骨韌帶骶棘韌帶水平部位采用不可吸收絲線對(duì)其進(jìn)行打結(jié)：從骶骨韌帶與骶骨附著下2cm處進(jìn)針，而后采用自身折疊縫合方法至宮骶韌帶與宮頸附著處，從而縮短宮頸韌帶，該治療方式最適合宮骶韌帶治療，治療方法為通過(guò)不可吸收縫線將雙側(cè)子宮圓韌帶懸吊于腹直肌鞘。有學(xué)者進(jìn)行長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)研究表明，該治療方法效果一般，治療的成功率僅為50.0%。但根據(jù)個(gè)體子宮解剖研究的不斷深入，部分研究表明子宮附件切除對(duì)個(gè)體生殖道膨出性疾病不存在任何治療意義，而腹腔鏡懸吊手術(shù)充分利用個(gè)體自身組織作為懸吊點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，且并發(fā)癥較少。腹腔鏡懸吊手術(shù)可提高操作者對(duì)輸尿管以及子宮臟器分辨率，可探明輸尿管走向，在打開個(gè)體腹膜后便于操作者游離患者雙側(cè)輸尿管，并將輸尿管推至同側(cè)骶骨韌帶，有效降低了手術(shù)視野模糊對(duì)輸尿管組織結(jié)構(gòu)的損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且通過(guò)自身折疊縫合，可提高骶骨韌帶牽引能力，從而起到較好的臨床治愈效果，具有廣泛的臨床推廣價(jià)值，對(duì)子宮脫垂治療具有一定的臨床進(jìn)步研究意義。

4腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡子宮脫垂術(shù)后可出現(xiàn)出血、水腫，術(shù)后感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致個(gè)體并發(fā)癥發(fā)生原因以及臨床治療措施如下。

4.1出血或血腫

該并發(fā)癥的發(fā)生原因多為主治醫(yī)生操作技能不熟練所致，常規(guī)的治療方法為陰道填塞無(wú)菌紗條行壓迫止血，嚴(yán)重出血但早期表現(xiàn)為隱匿性出血時(shí)，血腫持續(xù)增大易導(dǎo)致傷口開裂，患者發(fā)生感染，患者出現(xiàn)陰道膿性分泌物，治療時(shí)需切開引流，取出網(wǎng)片。

4.2術(shù)后感染

發(fā)生原因主要是因?yàn)榛颊吣挲g較大，身體抵抗力較差，組織修復(fù)能力較差。為預(yù)防感染，術(shù)后應(yīng)注意保持會(huì)陰部的整潔干燥，實(shí)施各項(xiàng)治療護(hù)理措施時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原因。術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，針對(duì)個(gè)體感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，明確細(xì)菌感染類型，積極預(yù)防感染。

4.3術(shù)后疼痛

發(fā)生原因主要是因?yàn)樾g(shù)后出血，血腫壓迫神經(jīng)所致、多數(shù)患者隨著疾病的恢復(fù)，疼痛會(huì)逐漸消失，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)疼痛的患者，找出原因?qū)ΠY治療，必要時(shí)取出網(wǎng)片。

4.4下肢靜脈血栓

發(fā)生原因主要是因?yàn)榛颊咴诤喜⒏鞣N慢性疾病的基礎(chǔ)上，加之術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)所致。治療方法為積極治療原發(fā)病，術(shù)后多為患者按摩雙下肢，鼓勵(lì)其進(jìn)行下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多食富含膳食纖維的食物，積極預(yù)防便秘。

4.5周圍臟器損傷

損傷多發(fā)生于術(shù)中分離及穿刺組織時(shí)，施術(shù)者操作不熟練所致。該類并發(fā)癥經(jīng)術(shù)后積極治療后可痊愈，無(wú)嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

5小結(jié)

目前來(lái)說(shuō)，國(guó)外在治療子宮脫垂中首選的手術(shù)治療方式為腹腔鏡子宮懸吊術(shù)，國(guó)外尚未大面積開展該治療。參考國(guó)外的相關(guān)研究可知，腹腔鏡下宮骶韌帶縮短術(shù)治療治療具有顯著的臨床效果，治療所需時(shí)間較短，對(duì)于想保留子宮的患者，該治療方法尤其適用。但該治療主要依靠患者自身的韌帶加固，故不適用于盆底組織破壞的患者，且該手術(shù)治療方法術(shù)中分離暴露宮骶韌帶困難，極易損傷輸尿管，故在實(shí)際應(yīng)用中，適用人群較少。

腹腔鏡下骶岬懸吊術(shù)具有較高的治療成功率，術(shù)中不會(huì)損傷患者的神經(jīng)和血管，治療對(duì)患者的盆底組織要求不高，大多數(shù)患者均合適該治療。但該治療也存在缺點(diǎn)：暴露骶前區(qū)困難，骶前區(qū)血管易被損傷，損傷后止血困難。該治療對(duì)施術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如施術(shù)者能熟練操作，可有效縮短手術(shù)治療時(shí)間，保證手術(shù)治療效果。

目前我國(guó)仍將傳統(tǒng)的陰式手術(shù)作為子宮脫垂的首選治療方案，有關(guān)于腹腔鏡治療的相關(guān)研究不足，認(rèn)識(shí)不正確，操作不熟練，這都需要臨床進(jìn)一步進(jìn)行研究進(jìn)行改善。逐漸引入腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術(shù)治療子宮脫垂，提升患者的治療效果。

（收稿日期：2017-07-05）