周紀(jì)寧，鐘典，王芳，左進(jìn)

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心功能科，武漢 430060)

心房顫動(dòng)(房顫)是一種常見的慢性心律失常，可致心房收縮功能喪失、血液瘀滯形成血栓，血栓脫落可引發(fā)腦、肺和腎等重要臟器并發(fā)癥(如腦梗死和肺梗塞)，另外，長期心房收縮乏力和心室率加快還能導(dǎo)致心力衰竭，這些都會(huì)嚴(yán)重降低人們的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的抗心律失常藥物對(duì)房顫的療效并不盡如人意，而近年來發(fā)展的非藥物治療方法(如射頻消融術(shù))在房顫治療中的作用已日益得到重視。由于射頻消融術(shù)的療效肯定，已被指南推薦用于房顫治療，甚至已成為有癥狀的陣發(fā)性房顫的一線治療方法[2]。然而，射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)已成為一個(gè)被廣泛關(guān)注卻又未能被妥善解決的難題。目前，中醫(yī)藥在房顫的治療研究中被廣泛應(yīng)用，尤其是參松養(yǎng)心膠囊，其療效獲得肯定，具有不良反應(yīng)少和效果明顯的特點(diǎn)。本研究主要探討參松養(yǎng)心膠囊對(duì)房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料 2014年10月—2016年3月在我院接受單次導(dǎo)管射頻消融術(shù)的120例房顫住院患者被選入該項(xiàng)研究，所有入選患者隨機(jī)等分進(jìn)入對(duì)照組(常規(guī)治療)和治療組(常規(guī)治療+參松養(yǎng)心膠囊)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；持續(xù)性房顫，依據(jù)2010年歐洲房顫指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：房顫病史>1年；甲狀腺功能異常；左房內(nèi)有血栓；左房內(nèi)徑>45 mm；先天性心臟??；瓣膜性心臟??；緩慢型心律失常；預(yù)激綜合征；心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)；電解質(zhì)異常；肝腎功能不全；凝血功能障礙；近3～6個(gè)月內(nèi)有心臟手術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死；胺碘酮治療有效；有華法林、胺碘酮和參松養(yǎng)心膠囊使用禁忌者；孕婦和哺乳期婦女；惡性腫瘤；精神疾病者。該項(xiàng)研究符合醫(yī)院倫理學(xué)要求并獲取了所有入選患者簽署的知情同意書。兩組房顫患者年齡、性別、吸煙、房顫病史、血壓、合并疾病、服用藥物、靜息心室率、左房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥/血管緊張素受體阻斷藥(ACEI/ARB)等基線資料均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法 所有房顫患者術(shù)前均進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)(記錄靜息心室率)、心臟彩超(測量LAD、LVEF)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)、凝血功能和肝腎功能等檢查。其中，靜息心室率為患者靜息狀態(tài)下3個(gè)時(shí)間段(7：00、12：00和19：00各10 min)心室率的平均值，術(shù)后維持竇律及房顫復(fù)發(fā)的患者均以此測算靜息心室率。局麻下經(jīng)左鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺放置電極，根據(jù)Carto三維標(biāo)測系統(tǒng)進(jìn)行左房、肺靜脈建模及電解剖標(biāo)測，然后行環(huán)肺靜脈消融并按要求達(dá)到電隔離。術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性房撲或其他局灶性房性心律失常者可于左房頂部、二尖瓣峽部及三尖瓣峽部補(bǔ)充進(jìn)行線性消融。消融的終點(diǎn)是房顫消失，并且電生理檢查表明各消融線處存在傳入和傳出阻滯。所有房顫患者術(shù)后第1周口服胺碘酮(杭州賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19993254)0.2 g，每天3次；第2周0.2 g，每天2次；此后至3個(gè)月末0.2 g，每天1次。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3調(diào)整華法林的用量。治療組房顫患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，另口服參松養(yǎng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20103032)進(jìn)行治療，每次4粒，每天3次。

1.3隨訪情況 房顫患者術(shù)后3個(gè)月末返院復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)(記錄靜息心室率)和心臟彩超(測量LAD和LVEF)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期電話或門診隨訪以觀察復(fù)發(fā)情況，如果期間患者出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查以明確是否有房顫發(fā)生。隨訪期間，房顫的復(fù)發(fā)情況被清楚記錄。在本試驗(yàn)中，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生房撲/房顫/房速≥30 s被認(rèn)為是房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)[4]。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)患者的靜息心室率、LAD和LVEF不用于組間療效的比較。

2 結(jié)果

2.1靜息心室率及LAD和LVEF結(jié)果比較 兩組患者房顫患者的靜息心室率、LAD和LVEF在術(shù)前沒有明顯的差別。但術(shù)后3個(gè)月兩組患者靜息心室率和LAD均較術(shù)前出現(xiàn)明顯的降低，且治療組顯著低于對(duì)照組。兩組患者LVEF在術(shù)后3個(gè)月均出現(xiàn)明顯升高，而且治療組顯著高于對(duì)照組。見表2，圖1。

表1 兩組房顫患者的基線資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatientswithatrialfibrillationn=60

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的靜息心室率及LAD和LVEF比較

組別與時(shí)間靜息心室率/(次·min-1)LAD/mmLVEF/%對(duì)照組 術(shù)前110.05±9.6037.71±3.0160.23±4.45 術(shù)后3個(gè)月87.57±7.31?134.94±1.07?163.94±2.02?1治療組 術(shù)前111.95±10.95?1?237.63±2.9358.99±4.62 術(shù)后3個(gè)月77.00±8.5134.02±0.97?1?266.18±2.14?1?2

與本組術(shù)前比較，*1P<0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，*2P<0.01

Compared with the same group before operation,*1P<0.01；compared with control group at the same time point,*2P<0.01

2.2復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間比較 3個(gè)月的隨訪過程中，23例(19.2%)患者術(shù)后出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，其中對(duì)照組16例(26.7%)，治療組7例(11.7%)，治療組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.357，P=0.037)。對(duì)照組平均術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為10.72周(95%CI：9.99～11.45)；而治療組的平均復(fù)發(fā)時(shí)間為11.37周(95%CI：10.86～11.88)，兩組之間的復(fù)發(fā)時(shí)間具有明顯的差異(P=0.04)。見圖1。

2.3藥物安全性觀察 治療組所有患者對(duì)參松養(yǎng)心膠囊均有較好的耐受性，在整個(gè)試驗(yàn)期間未發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。

3 討論

房顫是最常見的房型心律失常，其心房電活動(dòng)呈現(xiàn)出快速、無序等特征。伴隨年齡的增長，房顫的發(fā)病率也不斷升高。研究表明，肺靜脈和心房內(nèi)的異位興奮灶能夠產(chǎn)生快速電沖動(dòng)，誘導(dǎo)房顫的發(fā)生和維持[5]。因此，如何阻斷肺靜脈與左心房間的異常電沖動(dòng)傳導(dǎo)被認(rèn)為是治療的關(guān)鍵?；诖耍h(huán)肺靜脈隔離術(shù)和相應(yīng)的心房局部線性消融已成為目前導(dǎo)管射頻消融治療房顫的主要術(shù)式[6]。盡管如此，房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍較高(11%～29%)[7]。這也表明對(duì)房顫射頻消融輔以藥物治療的必要性。近年，中醫(yī)藥用于房顫治療增多，療效也得到肯定，尤其是參松養(yǎng)心膠囊[8]。

圖1 兩組房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的Kaplan-Meier生存分析

Fig.1Kaplan-Meiersurvivalanalysisonpost-ablationrecurrencetimeintwogroupsofpatientswithatrialfibrillation

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為房顫因心之氣血虧虛所致，治療以活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為主。參松養(yǎng)心膠囊包含人參、麥冬、山茱萸、丹參、酸棗仁、甘松等多種中藥成分，可益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)和清心安神。藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，人參、丹參、酸棗仁和甘松等中藥可以抑制心肌細(xì)胞的多種離子通道，改善竇房結(jié)和心肌傳導(dǎo)功能，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，抑制心臟電重構(gòu)，因而具有抗心律失常作用。心房重構(gòu)伴隨著心房的擴(kuò)大，可致心房內(nèi)電沖動(dòng)的異向性傳導(dǎo)，促使房顫的發(fā)生和維持[9]。因而，左心房內(nèi)徑可用于預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊可以有效地抑制心肌重構(gòu)和減小房顫患者左房內(nèi)徑[11-12]。本研究結(jié)果顯示參松養(yǎng)心膠囊能夠減小房顫射頻消融術(shù)后左房內(nèi)徑。心室率過快可致心室舒張期縮短、充盈受限，進(jìn)而造成左房容量超負(fù)荷過重，出現(xiàn)心房重構(gòu)。之前的研究表明，心室率過快可引起房顫患者血清高敏 C-反應(yīng)蛋白升高和左房內(nèi)徑增大[13]。參松養(yǎng)心膠囊可以有效控制房顫患者靜息心室率[14]。相較于最慢心室率、最快心室率及平均心室率，靜息心室率不易受影響改變，而且能反映一般狀態(tài)下的心室率情況，另外，靜息心室率還與房顫心室率的控制及多種心血管疾病的發(fā)展預(yù)后密切相關(guān)。因此，本研究選用靜息心室率來反應(yīng)患者心室率的變化情況。本研究也觀察到參松養(yǎng)心膠囊可以降低房顫射頻消融術(shù)后靜息心室率。減小左房內(nèi)徑和靜息心室率可能是參松養(yǎng)心膠囊有效降低房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。

本研究雖然僅納入了有限例數(shù)的房顫患者，并且隨訪時(shí)間也不長，但對(duì)參松養(yǎng)心膠囊輔助預(yù)防房顫射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)的療效卻得做出。參松養(yǎng)心膠囊不僅能夠縮小左房內(nèi)徑和降低靜息心室率，還能夠降低房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)率和延長術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間。這一研究為參松養(yǎng)心膠囊臨床用于預(yù)防房顫術(shù)后復(fù)發(fā)提供了證據(jù)，但仍需更多實(shí)證研究，并明確參松養(yǎng)心膠囊能否預(yù)防房顫射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。