張璞

(湖北省十堰市鄖陽區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，十堰 442500)

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月—2017年6月我院產(chǎn)婦150例，所有產(chǎn)婦均接受分娩鎮(zhèn)痛，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；足月、頭位、單胎、初產(chǎn)；患者知情同意本研究；研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；無妊娠并發(fā)癥及合并癥；符合順產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥、頭盆不稱等；具有神經(jīng)疾病史、酗酒史、吸毒史、精神類史；胎盤功能發(fā)育不全。以隨機信封抽簽原則把產(chǎn)婦分成對照組與治療組，均為75例，且兩組產(chǎn)婦在孕次、產(chǎn)次、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2分娩鎮(zhèn)痛方法 治療組：給予CSEA鎮(zhèn)痛，CSEA穿刺包(揚州華星醫(yī)療器械實業(yè)公司提供，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 20159393)，術(shù)中所用的鎮(zhèn)痛泵是由上海安潔電子設(shè)備有限公司提供(CP-E-I型)。構(gòu)建靜脈通道，將宮口開到2～3 cm處時，讓產(chǎn)婦左側(cè)臥于手術(shù)臺，腰-硬聯(lián)合穿刺點為L3-4間隙，硬膜外穿刺針選用16號，并用26號腰穿針穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔，若腦髓液流出則將舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171)注入5 μg，將腰穿針退出，硬膜外導(dǎo)管4 cm放置，將硬膜外腔穿刺針退出。讓產(chǎn)婦采取平臥位，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(鎖定時間15 min，背景劑量6～8 mL·mL-1，快速給藥量3 mL)，同時給一次負(fù)荷劑量6 mL。鎮(zhèn)痛泵用藥為舒芬太尼0.4 μg·mL-1+0.1%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：100 mg：10 mL)+0.9%氯化鈉注射液共100 mL。對照組：給予靜脈注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197)靜脈鎮(zhèn)痛，當(dāng)宮口2～3 cm時，連接電子泵，自控鎮(zhèn)痛輸注20 μg·mL-1瑞芬太尼， 持續(xù)輸注0.04 μg·kg-1·min-1，2 min鎮(zhèn)痛鎖定時間，劑量為1 mL，進行一次自控單次輸注來作為背景劑量。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)程時間與Apgar評分比較 在第1產(chǎn)程與第2產(chǎn)程的時間上，兩組產(chǎn)婦比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但治療組患兒的1和5 min Apgar評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2疼痛評分 治療組潛伏期末、宮口全開、胎兒娩出時的疼痛VAS評分都低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3不良反應(yīng)情況比較 治療組鎮(zhèn)痛期間的低血壓、惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率為2.7%，對照組為13.3%，治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

Tab.1Comparisonofbaselinedatabetweentwogroupsofpatients

組別年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/[kg·(m2)-1]孕周產(chǎn)次孕次對照組27.99±3.1424.98±1.8439.56±1.491.87±0.642.38±0.67治療組27.22±4.2125.22±2.1439.09±1.041.99±0.552.44±0.73

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間與Apgar評分比較

Tab.2ComparisonoflabortimeandApgarscorebetweentwogroupsofpatients

組別第1產(chǎn)程時間第2產(chǎn)程時間min1 min Apgar評分5 min Apgar評分分對照組478.10±56.2041.20±8.249.56±0.459.72±0.31治療組480.33±45.2938.29±7.339.89±0.0910.00±0.20t0.1890.5225.2433.881P0.7220.3950.0120.038

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不同時間點的疼痛VAS評分比較

組別潛伏期末宮口全開胎兒娩出時對照組4.64±0.754.32±0.244.96±0.64治療組2.98±1.442.98±1.243.06±1.44t5.3524.8956.143P0.0110.0210.008

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)情況比較

Tab.4Comparisonofadversereactionsbetweentwogroupsofpatients例，n=75

組別低血壓惡心嘔吐瘙癢呼吸抑制合計例%對照組24331216.0治療組011022.7χ25.625P0.010

組別與時間皮質(zhì)醇/(ng·mL-1)CD+4/CD+8/%對照組 t1587.20±87.191.43±0.81 t2789.30±98.291.40±0.83 t3429.59±71.440.92±0.56治療組 t1654.5±74.13?11.41±0.37 t2548.2±76.10?11.41±0.22 t3419.48±67.331.16±0.24

與對照組比較，*1P<0.01

Compared with control group，*1P<0.01

3 討論

在歐美國家，臨床上廣泛應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，但國內(nèi)很多產(chǎn)婦依然在承受分娩后的劇烈疼痛。分娩疼痛的引起原因主要是子宮的規(guī)律性收縮而產(chǎn)生劇烈疼痛，但也可能是因為胎兒對產(chǎn)道的壓迫，宮頸損傷所導(dǎo)致的疼痛。還有許多產(chǎn)婦缺乏分娩的經(jīng)驗，從而對分娩充滿了恐懼，加重了疼痛感[12-14]。分娩鎮(zhèn)痛的方法包括非藥物性與藥物性，其中藥物鎮(zhèn)痛為主要的方法。全程藥物分娩鎮(zhèn)痛的要求是不影響宮縮和產(chǎn)婦運動，易于給藥，對母嬰影響小，起效迅速，作用可靠等[15]。靜脈自控鎮(zhèn)痛操作簡單，效果可靠，起效快；但其用藥針對性差，對母嬰有一定影響，較易產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括新生兒呼吸抑制、嗜睡、鎮(zhèn)靜過度等[16-17]。CSEA鎮(zhèn)痛效果確切，局麻藥用量少，特別是經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉性鎮(zhèn)痛藥可阿片受體結(jié)合，在母嬰體內(nèi)的血藥濃度低，無任何感覺和運動阻滯，安全性比較好[18]。特別是CSEA分娩鎮(zhèn)痛有效地減輕了由于分娩疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，使得宮頸擴張加速，有利于產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的含量降低，在鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁等松馳，對產(chǎn)婦與新生兒的影響比較小[19]。90%的產(chǎn)婦在分娩過程中產(chǎn)生恐懼感，特別是當(dāng)前因為恐懼分娩疼痛而放棄自然分娩的產(chǎn)婦比例呈上升趨勢[20]。在靜脈鎮(zhèn)痛中，藥物瑞芬太尼的起效及代謝極快，通過胎盤，該藥物在胎兒內(nèi)的代謝也非常快，不過鎮(zhèn)痛效果有待提高[21]。在CSEA分娩鎮(zhèn)痛中，舒芬太尼作為強效鎮(zhèn)痛藥，其脂溶性是芬太尼的2倍，容易通過血-腦屏障與神經(jīng)細(xì)胞膜，靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍[22]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有局麻效果確切、起效快等特點。舒芬太尼與羅哌卡因配合既保證了鎮(zhèn)痛效果，也不會影響產(chǎn)婦向下用力[23]。

分娩時產(chǎn)婦的劇烈疼痛、局部損傷等均可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)能夠影響產(chǎn)婦的循環(huán)、呼吸以及其他的生理功能，并對新生兒及產(chǎn)婦的健康產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。皮質(zhì)醇是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的一個較敏感的指標(biāo)，妊娠晚期皮質(zhì)醇分泌增多，臨產(chǎn)后皮質(zhì)醇分泌進一步升高[24]。主要在于分娩發(fā)動后高水平的促皮質(zhì)激素優(yōu)先刺激胎兒腎上腺細(xì)胞分泌皮質(zhì)醇，增加皮質(zhì)醇含量[25]。應(yīng)激也會導(dǎo)致胸腺T細(xì)胞分化增殖能力下降，興奮交感神經(jīng)，增加對兒茶酚胺的分泌量，同時還能夠讓下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能亢進，腎上腺皮質(zhì)激素增高[26]。在機體受到疼痛、手術(shù)等刺激后，抑制免疫功能，主要表現(xiàn)出T細(xì)胞亞群降低[27]。CSEA分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦的疼痛刺激，以及對交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，進而降低其應(yīng)激水平，從而促進皮質(zhì)醇水平降低。分娩時的劇烈疼痛也會影響機體的免疫系統(tǒng)，損害細(xì)胞的免疫功能，而CSEA分娩鎮(zhèn)痛可以使細(xì)胞免疫功能受到的損傷減輕[28]。

總之，相對于瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，CSEA在全程分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用能有效降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，有一定的保護作用，能減少對于產(chǎn)婦與新生兒的負(fù)面影響，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。