張璐 竇銀聰 程天明 張玉霞 葛英輝

脊索瘤是一種起源于中軸骨脊索殘留組織的低度惡性骨腫瘤，發(fā)生率占所有原發(fā)性惡性骨腫瘤的3%～4%[1]。腫瘤生長緩慢，但具有較高的局部侵襲性[2]。有高達40%～60%的脊索瘤病人在疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移[3]。由于病人的臨床癥狀和影像表現(xiàn)缺乏特異性，高達70%的脊索瘤病人被誤診或漏診[4]。因此，充分認識脊索瘤的影像征象，并確定腫瘤部位及侵犯范圍，進行早期診斷并手術(shù)完全切除具有重要意義。同時探索影響脊索瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，為選擇合適的治療方案、減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月—2015年12月河南省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的脊索瘤病人41例，男25例，女16例，年齡7個月～72歲，中位年齡53歲。其中接受過CT檢查的有36例，有MRI檢查的30例，5例有單光子發(fā)射體層成像（SPECT）檢查記錄。納入標準：①術(shù)前均行CT或MRI檢查；②檢查前未經(jīng)任何治療。③術(shù)后臨床及隨訪資料完整（出院時要求病人術(shù)后1～6個月復(fù)查CT和MRI）。排除標準：①術(shù)前已行放化療；②病理標本源自穿刺活檢而非手術(shù)切除的；③失訪及隨訪期間死于其他疾病者。

1.2 設(shè)備與方法 CT檢查采用16層螺旋CT（Brilliance 16，Philip 公司）和 64 層 CT（VCT，GE 公司）掃描設(shè)備。病人采取仰臥位，掃描范圍：顱底掃描平行于聽眶線，從枕骨大孔到顱底；脊柱掃描以病變椎體為中心，向上下分別多包括2個正常椎體。骶尾部掃描從腰椎下部到骶尾椎下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，曝光量200～280 mAs，準直0.625 mm×64，轉(zhuǎn)速 0.5 s/r，螺距 1.0，層厚及層間距均為1.25 mm。MRI掃描采用3.0 T超導(dǎo)MR成像設(shè)備（MAGNETOM Trio，西門子公司），應(yīng)用相控陣脊柱線圈。 成像參數(shù)：T1WI，TR/TE 2 500/27 ms；T2WI，TR/TE 5 000/140 ms；層厚 5 mm，層間距 1 mm，F(xiàn)OV 175 mm×280 mm，矩陣 114×256。 增強掃描采用釓雙胺（GE醫(yī)療公司），濃度為 0.05 mmol/mL，劑量為0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈團注對比劑，注射流率2.0 mL/s。 SPECT（Infinia Hawkye 4，GE 公司）采用99Tcm作為示蹤劑獲取全身骨顯像。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以病人術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間為應(yīng)變量，選取年齡、性別、發(fā)病部位、腫瘤大小、是否發(fā)生局部浸潤、是否伴骨質(zhì)破壞、腫瘤內(nèi)是否有鈣化以及病理類型共8個可能的相關(guān)因素為自變量，采用Kaplan-Meier法計算脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率，采用Log-rank法和Cox比例風險模型對可能影響脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的因素進行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪和病理 41例脊索瘤中，發(fā)生在脊索兩端共30例（骶尾部21例、顱底9例），非脊索兩端11例[頸椎2例、胸椎1例、胸椎脊髓內(nèi)1例、腰椎椎體2例、腰椎椎管內(nèi)硬膜下1例、外周組織4例（即右心室1例、心包1例、背部皮下1例、胸壁軟組織1例）]。其中，18例發(fā)生原位復(fù)發(fā)，12例合并遠處轉(zhuǎn)移，分別轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)、臀大肌、骨盆骨及肺組織等（表1）。41例脊索瘤病人依據(jù)組織病理分型分為普通型 31例（76%）、軟骨型 7例（17%）、低分化型3例（7%）。普通型術(shù)后平均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間為30個月，軟骨型為41個月，低分化型為9個月。

表1 12例轉(zhuǎn)移病例具體情況

2.2 影像表現(xiàn)

2.2.1 CT表現(xiàn) 30例骶尾部及顱底脊索瘤病人在CT上表現(xiàn)為受累椎體或斜坡膨脹性溶骨性破壞，伴周圍密度不均的軟組織腫塊，23例病灶內(nèi)可見不規(guī)整散在分布的鈣化影或骨化影。3例行CT增強掃描，軟組織團塊呈現(xiàn)“蜂窩狀”強化。腰椎體脊索瘤表現(xiàn)為受累椎體溶骨性骨質(zhì)破壞伴椎體周圍不規(guī)則軟組織腫塊影（圖1）。1例外周（心包）脊索瘤表現(xiàn)為胸腔內(nèi)巨大腫塊影，密度不均，內(nèi)見脂肪影及點狀鈣化影，肺組織及心臟明顯受壓（圖2）。

圖1 病人男，64歲，原骶尾部脊索瘤，9年共復(fù)發(fā)8次。復(fù)發(fā)腫瘤隨復(fù)發(fā)次數(shù)的增加范圍明顯增大。A、B圖分別為矢狀面、橫斷面T2WI，骨盆區(qū)、雙側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)多發(fā)軟組織腫塊表現(xiàn)為 “卵石狀”聚集的明顯高信號團塊結(jié)節(jié)，其間有低信號間隔影。C圖，橫斷面CT示恥骨聯(lián)合右側(cè)溶骨性破壞伴軟組織腫塊。D圖，冠狀面CT增強掃描示右側(cè)骨盆區(qū)軟組織腫塊明顯不均勻強化。E圖，CT示雙肺部可見多發(fā)轉(zhuǎn)移性小結(jié)節(jié)。F圖，病理圖示黏液樣基質(zhì)背景中散在分布少許小圓細胞（HE，×400），結(jié)合免疫組化結(jié)果[S-100蛋白陽性、膠原纖維酸性蛋白（GFAP）陽性、D2-40陽性、上皮膜抗原（EMA）陰性]診斷脊索瘤。

圖2 病人男，38歲，咳嗽、胸悶、左側(cè)胸背部疼痛1個月余。A-C圖分別為橫斷面T1WI、T2WI和冠狀面T2WI，示左縱隔及心包下邊界清楚的團塊狀混雜T1WI低信號、T2WI高信號影，并可見腫塊凸向左側(cè)胸腔，心臟明顯受壓右移。D圖為病理圖，示黏液樣背景中分布多角細胞（HE，×400），結(jié)合免疫組化[S-100 蛋白陽性、波形蛋白（vimentin）陽性、EMA陰性]診斷心包來源脊索瘤。

2.2.2 MRI表現(xiàn) 5例脊椎部脊索瘤軟組織腫塊呈“蘑菇狀”（圖3）。T2WI上腫塊特征性表現(xiàn)為“卵石狀”聚集的明顯高信號團塊結(jié)節(jié)，其間有低信號間隔影（圖1、4）。1例胸椎脊髓內(nèi)脊索瘤表現(xiàn)為脊髓增粗，占位效應(yīng)明顯，邊界較清晰，Gd-DTPA增強掃描幾乎不強化（圖5）。

圖3 病人男，72歲，臀部及大腿部疼痛3個月。A-C圖分別為MRI矢狀面T1WI、T2WI、增強T1WI，顯示“蘑菇狀”軟組織腫塊影，T1呈混雜稍低信號，T2呈明顯高信號，增強后呈明顯不均勻團塊樣強化。D、E圖均為冠狀面T1WI增強，顯示腫塊向椎管內(nèi)突出。F圖為橫斷面T2WI。G、H圖分別為CT矢狀面重組和橫斷面影像，顯示腰4椎體后部溶骨性骨質(zhì)破壞，形態(tài)欠規(guī)整，邊緣硬化。I圖為病理圖，鏡下示主要為碎骨組織，少量異常病變成分，診斷脊索瘤（HE，×400）。

圖5 病人女，8歲，腹痛，臍周淋巴結(jié)腫大20 d，雙下肢無力，伴大小便潴留3 d。A-C圖分別為胸腰椎矢狀面T1WI、T2WI和增強T1WI，D圖為橫斷面T2WI，示胸9-11椎體平面脊髓梭形增粗，呈T1WI稍高信號、T2WI稍高信號影，占位效應(yīng)明顯，邊界清晰，增強掃描幾乎不強化。E圖為病理圖，示黏液背景下見彌漫性分布的小圓細胞及變性的血管樣結(jié)構(gòu)（HE，×400），結(jié)合免疫組化[細胞角蛋白（cytokeratin）陽性、波形蛋白(vimentin)陽性、EMA陰性,S-100蛋白陽性]診斷脊索瘤。

圖4 病人男，28歲，復(fù)視、頭暈1月余，行經(jīng)鼻蝶斜坡占位切除術(shù)。A圖，橫斷面T2WI示術(shù)前斜坡骨質(zhì)破壞并周圍團塊樣T2WI高信號影，病變位于斜坡上硬膜外，腦干受壓向背側(cè)移位。B圖，鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)后，腦干受壓解除。C、D圖，矢狀面增強T1WI上術(shù)前術(shù)后改變。

2.3 影像學與病理學對照 普通型脊索瘤其內(nèi)以經(jīng)典細胞為主，大量的黏蛋白基質(zhì)內(nèi)可見由條索狀纖維間隔分隔而成的小葉狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見較多富含黏蛋白的空泡細胞，此為典型MRI征象上的表現(xiàn)為明顯高信號、其間低信號間隔影的病理基礎(chǔ)。軟骨型脊索瘤在黏液樣基質(zhì)背景中散在分布軟骨樣細胞，CT上?？梢娚⒃阝}化或骨化影。低分化型脊索瘤以去分化梭形細胞肉瘤為主，腫瘤體積較大，信號混雜，缺乏典型脊索瘤MRI征象，CT上骨質(zhì)破壞區(qū)周圍骨硬化不明顯。

2.4 脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移因素的相關(guān)分析 41例脊索瘤病人中12例復(fù)發(fā)、6例復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移、6例轉(zhuǎn)移，發(fā)生于術(shù)后1個月~4年不等，1、2、4年復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率分別為 33%（13例）、47%（18例）、81%（24例）。

單因素分析結(jié)果顯示普通型和低分化型脊索瘤、發(fā)生局部浸潤（腫塊邊緣與周圍組織呈現(xiàn)齒狀或細條狀影侵入相鄰組織，界限不清楚，周圍脂肪間隙模糊為發(fā)生局部浸潤）以及伴周圍骨質(zhì)破壞的脊索瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險性高于其他脊索瘤病人（P＜0.05），不同年齡、性別、腫瘤部位、大小以及瘤內(nèi)是否伴鈣化各因素之間，對于脊索瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 24例脊索瘤病人復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

將篩選出的是否發(fā)生局部浸潤、是否伴骨質(zhì)破壞及病理類型這三個因素納入Cox比例風險模型進行多因素分析，結(jié)果顯示普通型和低分化型脊索瘤、發(fā)生局部浸潤是影響脊索瘤病人復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）（表 3）。

表3 脊索瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移預(yù)測因素的Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

脊索瘤來源于殘存或異位的胚胎性脊索組織，是繼骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤之后發(fā)生率最高的原發(fā)性惡性骨腫瘤。主要好發(fā)于40歲以上的中老年。男女均可發(fā)病，發(fā)病率無差異。文獻報道脊索瘤好發(fā)于脊柱兩端，即骶尾部（50%）及顱底蝶枕軟骨結(jié)合處（35%）[5]，本研究中發(fā)生于脊柱兩端以外的脊索瘤占26.8%（11/41例），遠高于文獻[5]報道，包括了較大比例在非典型部位發(fā)生的脊索瘤。另外本研究首次針對脊索瘤的臨床特點以及影像征象與預(yù)后的關(guān)系進行探討。

3.1 脊索瘤的影像診斷及鑒別 脊索瘤主要表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞及不規(guī)則狀軟組織腫塊，內(nèi)部常伴鈣化，MRI表現(xiàn)以“卵石狀”聚集的T2WI明顯高信號團塊間有低信號間隔影為特征。骶尾部的脊索瘤須與轉(zhuǎn)移瘤、骨巨細胞瘤和神經(jīng)鞘瘤相鑒別。轉(zhuǎn)移瘤多呈跳躍性分布，膨脹性改變少見，溶骨性破壞明顯，較少表現(xiàn)為椎體旁孤立軟組織腫塊[6]；骶尾部骨巨細胞瘤好發(fā)于骶骨1~3椎體，呈偏心性膨脹性溶骨性生長，可呈特征性肥皂泡樣改變，有包殼，內(nèi)部無鈣化可資鑒別[7]；神經(jīng)鞘瘤有明顯的穿出椎間孔的征象，且易伴有囊變壞死或出血[8]。顱底脊索瘤應(yīng)與軟骨肉瘤、鼻咽癌相鑒別[9]。顱底脊索瘤通常起源于顱底中線部位，而軟骨肉瘤則多起源于巖枕裂，偶見顱底中線部位發(fā)病[10]；鼻咽部惡性腫瘤常常侵犯部位更靠前，常以累及鼻咽后壁及側(cè)壁為主，且伴隨頭頸部淋巴結(jié)的腫大[11]，脊索瘤則以累及枕骨斜坡為主。

3.2 脊索瘤影像征象與復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 CT聯(lián)合MRI有助于評估腫瘤的部位、大小、邊界、腫瘤內(nèi)部成分和邊緣浸潤情況。脊索瘤好發(fā)于脊索兩端，但通過本組病例研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤是否發(fā)

生于脊索兩端與本組病人的預(yù)后沒有顯著關(guān)聯(lián)。腫瘤的大小對病人術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的影響有不同的報道。Lee等[12]隨訪409例脊索瘤病人發(fā)現(xiàn)，腫瘤體積大是病人死亡風險增加的獨立影響因素。但本組分析結(jié)果顯示腫瘤體積大小不是影響復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素。這可能與本組研究對象僅為住院治療病人，腫瘤大小的分布比較局限且樣本量較小有關(guān)。脊索瘤內(nèi)部常有散在鈣化，CT上顯示更為敏感，MRI上表現(xiàn)為T1WI及T2WI雙低信號影。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)是否伴散在鈣化不會對脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間造成顯著影響。所以腫瘤內(nèi)伴鈣化的這個因素僅可作為脊索瘤的影像診斷依據(jù)，不能作為判斷預(yù)后的指標。脊索瘤具有較高的局部侵襲性，MRI顯示腫瘤的邊界更為敏感和清晰。發(fā)生局部浸潤病人的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率明顯增高[13]。因為脊椎局部解剖復(fù)雜、血管豐富、手術(shù)顯露困難，如果發(fā)生局部浸潤，腫瘤往往難以徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率極高[14]。CT可以更好地顯示局部骨質(zhì)破壞。脊索瘤發(fā)生局部骨質(zhì)破壞的概率極高，說明腫瘤生長期較長、惡性程度較高；同時會增加手術(shù)切除的難度和風險，也會增加脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。目前有國外文獻[15]報道，高達40%~60%的脊索瘤病人在疾病的發(fā)展過程中發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、骨、軟組織、淋巴結(jié)、肝和皮膚等部位。

3.3 病理類型與復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 組織病理學上脊索瘤可分為普通型（經(jīng)典型）、軟骨型和低分化型3種亞型。最常見的是普通型，表現(xiàn)為相對較低的侵襲型。本研究中普通型占76%。軟骨型脊索瘤的鏡下特點為大量的黏蛋白基質(zhì)內(nèi)可見由條索狀纖維間隔分隔而成的小葉狀結(jié)構(gòu)，且其內(nèi)可見較多富含黏蛋白的空泡細胞。另外，還含有數(shù)量不等的透明軟骨樣區(qū)域。軟骨型脊索瘤發(fā)病年齡較輕，易與軟骨肉瘤混淆，但其預(yù)后較普通脊索瘤和軟骨肉瘤好。低分化型脊索瘤罕見，侵襲性較強，預(yù)后較差。Zou等[16]研究表明病理類型是影響脊索瘤術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示，普通型脊索瘤術(shù)后平均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間為30個月，軟骨型為41個月，低分化型為9個月。7例軟骨型脊索瘤術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的概率（3/7，43%）明顯小于普通型（18/31，58%）或低分化型（3/3，100%），即腫瘤的病理類型與預(yù)后明顯相關(guān)，軟骨型脊索瘤預(yù)后最好，其次是普通型，低分化型預(yù)后最差。

3.4 本研究的不足 ①研究樣本數(shù)較少，本院2009年1月—2015年12月接診的脊索瘤病人遠多于41例，但很大一部分是外院手術(shù)病理復(fù)發(fā)后來診，未能納入本研究；②影像檢查資料不全面，本組病人同時行CT和MRI檢查僅17例，導(dǎo)致分析影像特征時比較局限，不能分別針對CT或MRI征象展開詳細分析。

4 結(jié)論

總之，脊索瘤是一種復(fù)發(fā)風險高且有可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的疾病，掌握其典型的影像特征有助于對本病的早期診斷、術(shù)前及術(shù)后評估。本研究表明低分化型脊索瘤、發(fā)生局部浸潤以及伴骨質(zhì)破壞的脊索瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險性較高。年齡、性別、腫瘤部位、最大直徑以及腫瘤內(nèi)是否有鈣化不會對脊索瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時間造成顯著影響。