鄭春英 林靜芳 尤美錚

【摘要】 目的：探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）對婦科腔鏡手術(shù)患者胃腸功能的影響。方法：2017年12月-2018年7月，44例婦科腔鏡手術(shù)患者被隨機分為超聲引導(dǎo)下SGB組（n=21）與對照組（n=20）。誘導(dǎo)后，超聲引導(dǎo)SGB組注射1%利多卡因2 mL，對照組注入等量的0.9%氯化鈉溶液。評估兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)、舒芬太尼累計使用量、術(shù)后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹發(fā)生率及肛門排氣時間。結(jié)果：SGB組較對照組更早出現(xiàn)腸鳴音，同時中度腹脹發(fā)生率更低，排氣時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)SGB促進(jìn)了婦科腔鏡患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷; 胃腸功能; 婦科; 腔鏡手術(shù); 星狀神經(jīng)節(jié); 交感神經(jīng)阻滯

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of stellate ganglion block（SGB）on gastrointestinal function in patients undergoing gynecological laparoscopic operation.Method：Forty-four patients scheduled for gynecological laparoscopic operation from December 2017 to July 2018 were randomly assigned to two groups：ultrasound-guided SGB group（n=21）and the control group（n=20）.After induction，SGB group was given 1% Lidocaine 2 mL，the control group was given 0.9% saline.The intraoperative hemodynamics，cumulative intraoperative and postoperative using of Sufentanil，postoperative visual analogue scale（VAS），recovery time of bowel sounds，incidence of flatulence and flatus time were assessed.Result：Compared with the control group，SGB group had earlier bowel sounds，lesser flatulence，and shorter flatus time，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided SGB promote the recovery of gastrointestinal function in patients undergoing gynecological laparoscopic operation.

【Key words】 Trauma; Gastrointestinal function; Gynecology; Laparoscopic operation; Stellate ganglion; Sympathetic nerve blockFirst-authors address：Fujian Provincial Hospital，Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.003

隨著婦科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點使其越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。但即便如此，由于術(shù)中人工氣腹的建立及腔鏡手術(shù)操作仍是一個較強的創(chuàng)傷性過程，因此術(shù)后患者多發(fā)生腸蠕動功能消失及腹脹氣等并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)并在一定程度上影響預(yù)后[1]。同時，目前在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛中所應(yīng)用的多數(shù)為阿片類藥物，如：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等，這些藥物在一定程度上也抑制了胃腸功能[2-3]。因此，如何盡早恢復(fù)胃腸蠕動是婦科腔鏡術(shù)后亟待解決的問題，也是促進(jìn)患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)操作導(dǎo)致的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的失調(diào)，可使36%～78%的患者圍術(shù)期出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，包括胃腸蠕動減慢、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻[3]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種自20世紀(jì)30年代中期開始使用的頸部交感神經(jīng)阻滯技術(shù)，是治療如心絞痛、心律失常、高血壓及失眠等疾病的有效方法[4-8]。研究還發(fā)現(xiàn)，SGB可以通過調(diào)控自主神經(jīng)及免疫系統(tǒng)以調(diào)節(jié)包括胃腸功能在內(nèi)的多個系統(tǒng)的功能，能顯著改善胸腰椎手術(shù)后患者腸麻痹等癥狀[9]。超聲引導(dǎo)技術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，其應(yīng)用使SGB阻滯更為精確、有效，減少食道、血管和臂叢神經(jīng)損傷及高位硬膜外阻滯等風(fēng)險;同時所需局麻藥劑量遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)盲探穿刺技術(shù)，避免了局麻藥毒性反應(yīng)[10-12]。眾所周知，婦科手術(shù)對胃腸道的干擾遠(yuǎn)甚于胸腰椎手術(shù)，既然超聲引導(dǎo)下SGB能有效緩解胸腰椎手術(shù)后的胃腸功能麻痹，那么其能否緩解婦科腔鏡術(shù)后胃腸功能麻痹？本研究選取2017年12月-2018年7月在本院行婦科腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下SGB，探討術(shù)后胃腸功能。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月-2018年7月在本院行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的44例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲;術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級;體質(zhì)指數(shù)（BMI）22～28 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有引起惡心、嘔吐、便秘等胃腸道疾病者;（2）正在接受化療;（3）頸部穿刺部位感染或者包塊者;（4）中轉(zhuǎn)開腹者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為SGB組和對照組，其中3例患者移出研究（2例患者術(shù)式變更，1例患者術(shù)者變更）。最終對照組20例患者完成研究，SGB組21例患者完成研究。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 所有患者均接受全身麻醉。術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)，開放外周靜脈通路。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)及維持 麻醉誘導(dǎo)：使用2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：B.BraunMelsungen AG，批號：16463033），0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1161209），羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：170304.1）0.6 mg/kg，靜脈注射行快速順序誘導(dǎo)，插入氣管導(dǎo)管，并行機械通氣，潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，維持潮氣末二氧化碳分壓在35～45 mm Hg。術(shù)中使用靜脈泵入丙泊酚0.05～0.1 mg/（kg·min）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6161212）0.1～0.5μg/（kg·min），及吸入1%～3%七氟烷維持BIS值40～60，間斷推注順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：161004.1）以保證手術(shù)過程需要。手術(shù)結(jié)束前15 min，患者接受PCIA（0.9%氯化鈉溶液50 mL加入1 μg/kg舒芬太尼，背景劑量2 mL/h，PCA劑量2 mL，鎖定時間為15 min）鎮(zhèn)痛24 h。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 在氣管導(dǎo)管置入5 min后，患者生命征趨于平穩(wěn)，由同一名熟練掌握超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的麻醉醫(yī)生實施右側(cè)SGB，患者取仰臥位，墊薄枕使右肩部抬高30°方便穿刺，頭略左轉(zhuǎn)，頸部略過伸，常規(guī)消毒鋪巾采用彩色多普勒超聲儀（Sono Site公司，美國）線陣探頭引導(dǎo)穿刺（頻率8～13 MHz）。定位右側(cè)C6橫突基部，在C6水平獲取頸部的橫軸位視圖。識別頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺、氣管、食道、頸長肌、C6神經(jīng)根及C6橫突等解剖結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，穿過椎前筋膜，當(dāng)針尖到達(dá)頸長肌前方時停止進(jìn)針?；爻闊o血，SGB組注射1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥，批號：71180624）2 mL，對照組注入等量0.9%氯化鈉溶液。由于在患者全麻狀態(tài)下進(jìn)行阻滯，因此無法觀察到Horner征，因此在注藥過程及注藥后觀察頸長肌下壓及椎前筋膜膨脹情況，確保注藥成功（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后胃腸功能評估：住院期間每12小時聽診腸鳴音、腹脹發(fā)生情況及程度、排氣時間及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。腹脹的程度分為輕度（不影響睡眠或進(jìn)食）、中度（使用瀉藥或延遲進(jìn)食）及重度（需要胃腸道減壓）。（2）記錄入室、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、拔除氣管導(dǎo)管及入恢復(fù)室即刻的心率、收縮壓、舒張壓及平均血壓;記錄術(shù)后2、4、12、24、48 h VAS評分，舒芬太尼累計使用量及神經(jīng)損傷或食道刺傷的SGB相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 在前期預(yù)試驗的基礎(chǔ)上計算出樣本量的大小，其中腔鏡全子宮切除術(shù)后50%患者出現(xiàn)腹脹[2]，腹脹發(fā)生率減少至40%的概率為0.05的樣本量要求為每組19例。本研究中每組納入22例患者。采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢測，屬于正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，并采用獨立樣本t檢驗;而非對稱的數(shù)據(jù)通過中位數(shù)（四分位數(shù)間距）及Mann Whitney-U檢驗進(jìn)行比較;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組不同時點各臨床指標(biāo)比較 兩組不同時點各臨床指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2;兩組VAS評分、術(shù)中舒芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后胃腸功能比較 SGB組術(shù)后24、36 h腸鳴音較對照組恢復(fù)更好，中度腹脹發(fā)生率更低及排氣時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4和圖2。此外，SGB組中，行SGB后未發(fā)生神經(jīng)損傷或食道刺傷的相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

交感神經(jīng)系統(tǒng)來源于腦干的細(xì)胞核，在神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的相互作用中起著重要作用。頸部交感神經(jīng)阻滯有很長的歷史，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)機體體內(nèi)平衡的恢復(fù)[13-14]。研究表明，SGB能抑制內(nèi)毒素大鼠血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）濃度升高，減輕炎癥反應(yīng)[15];術(shù)前行SGB能夠有效抑制大鼠對腹部手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸動力的恢復(fù)[16]。SGB通過減少創(chuàng)傷患者的IL-1、IL-6及TNF-α等促炎性細(xì)胞因子的表達(dá)以抑制早期炎癥反應(yīng)[17]。對慢性潰瘍性結(jié)腸炎患者，SGB有明顯的治療效果，不但緩解了臨床癥狀，也減輕了炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度[18]。此前，有研究表明，SGB對腸易激綜合征且藥物治療無效的患者有明顯的治療作用[19]。近年研究表明，SGB能促進(jìn)脊椎手術(shù)患者術(shù)后的腸道功能恢復(fù)[9]。與這些研究類似，本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)SGB促進(jìn)婦科腔鏡患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，同時提高了患者的滿意度。

此外，兩項隨機對照試驗評估了SGB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，盡管一項研究表明術(shù)前行SGB對上肢骨科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，而另一項研究表明SGB并不能減輕骨科肩部手術(shù)術(shù)后的急性疼痛[20-21]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中舒芬太尼用量、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究中未出現(xiàn)SGB相關(guān)并發(fā)癥，這與超聲引導(dǎo)的SGB技術(shù)有一定關(guān)系。超聲引導(dǎo)平面內(nèi)技術(shù)通過直接觀察針尖、組織及局麻藥注射的位置，能精準(zhǔn)地將藥物注射到頸長肌肌筋膜表面，從而提高了阻滯的精度，并避免了臂叢神經(jīng)、椎動脈等毗鄰結(jié)構(gòu)的損傷。同時更小劑量的藥物也有助于減少喉返神經(jīng)的阻滯。因此本研究中，SGB后無顯著血流動力學(xué)變化或其他不良反應(yīng)，如神經(jīng)損傷或食道刺傷。但本研究樣本量較小，可能影響其他結(jié)果，如術(shù)后VAS評分、舒芬太尼累計使用量及腹脹發(fā)生情況等。

綜上所述，接受婦科腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下行SGB，能緩解手術(shù)創(chuàng)傷后胃腸功能的抑制，促進(jìn)腸道運動的恢復(fù)和減少術(shù)后腹脹的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-02-18） （本文編輯：程旭然）