基層血透的困境與突圍

李明子

日前，中國(guó)的血液透析患者人數(shù)超過(guò)美國(guó)、日本等國(guó)，居全球第一。與此同時(shí)，中國(guó)基層血透中心爆發(fā)丙肝感染（HCV）的事件卻時(shí)有發(fā)生。

2019年5月27日，江蘇省東臺(tái)市政府通報(bào)稱(chēng)，在東臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行透析治療的161名患者中，有69人確認(rèn)感染了丙肝病毒，感染率高達(dá)46.8%。這起院內(nèi)感染事故再次讓中國(guó)基層血透困境浮出水面。

血透院感的高發(fā)因素

李強(qiáng)生活在江蘇省北部一個(gè)縣城，2008年4月確診為尿毒癥晚期。他很快就在南京軍區(qū)總醫(yī)院完成了腎移植配型，按醫(yī)生建議，先在老家的縣人民醫(yī)院透析一段時(shí)間，待病情穩(wěn)定后再做移植。

終末期腎?。ㄈ缒蚨景Y）患者為解決腎功能損害問(wèn)題，主要有腎移植、血液透析或腹膜透析三種治療方法。由于腎臟供體數(shù)量有限、治療費(fèi)用高昂，絕大多數(shù)患者還是采取終身透析的方式治療。

血液透析，是將患者血液從體內(nèi)引至體外，模仿腎臟工作原理，在透析器中進(jìn)行物質(zhì)交換，清除代謝廢物與過(guò)多水分，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸體內(nèi)。整個(gè)過(guò)程對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)要求和衛(wèi)生消毒要求都非常高。

據(jù)李強(qiáng)回憶，2008年，縣人民醫(yī)院的血透中心剛建成不久，在舊樓2層一個(gè)20多平方米的房間，透析區(qū)域擺了4張床，沒(méi)有分區(qū)，所有患者都在一個(gè)空間透析。當(dāng)時(shí)透析一次400元，還沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，因此來(lái)做透析的患者并不多。透析室內(nèi)的地面上隨處可見(jiàn)醫(yī)用膠帶、衛(wèi)生紙、帶血的醫(yī)用棉球等垃圾，陪護(hù)家屬隨意進(jìn)出透析室，沒(méi)有做預(yù)防傳染的措施。隔著一道玻璃門(mén)，里面是護(hù)士加藥、消毒的操作間，護(hù)士為不同病人做透析時(shí)基本不換手套，每個(gè)人的透析器是消毒后重復(fù)使用的。

2009年底，李強(qiáng)在每次透析后都被要求留下一管血以備檢查，沒(méi)過(guò)多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。這打亂了李強(qiáng)的治療計(jì)劃，腎臟移植后的抗排斥藥物有可能加重肝功能損傷，加之丙肝感染，李強(qiáng)承受不了肝衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最后放棄了腎移植手術(shù)。

該縣人民醫(yī)院沒(méi)有對(duì)患者解釋為何發(fā)生感染，但在血液透析的每個(gè)操作環(huán)節(jié)都存在隱患。

血透中心本身就是院內(nèi)感染易發(fā)區(qū)之一?！把富颊弑旧砻庖吡Φ停貏e容易發(fā)生感染?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師蔡建芳分析道。常見(jiàn)的肝炎、肺結(jié)核，或H7N9、SARS等病毒都曾出現(xiàn)在血透中心院內(nèi)感染中。

其次，在血透操作過(guò)程中，共用透析機(jī)、反復(fù)使用透析器以及透析設(shè)備消毒不嚴(yán)格等原因，都會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

在透析過(guò)程中，護(hù)士手衛(wèi)生是非常重要的環(huán)節(jié)。血液凈化中心為應(yīng)對(duì)檢查，在完成分區(qū)、專(zhuān)機(jī)透析、定期化驗(yàn)復(fù)查等硬性要求措施之后，往往忽視了手衛(wèi)生等重要防感染措施?？陀^上的分區(qū)處理，使醫(yī)護(hù)人員格外注意陽(yáng)性區(qū)的防感染措施，忽視普通病人所在的陰性區(qū)的規(guī)范操作。

“當(dāng)醫(yī)護(hù)人員將陰性區(qū)患者默認(rèn)為陰性患者，那么潛意識(shí)中，即使手衛(wèi)生問(wèn)題不那么嚴(yán)格，也不會(huì)出問(wèn)題，由此營(yíng)造了一種‘虛假的安全感，這正是血透中心反復(fù)出現(xiàn)院內(nèi)感染的癥結(jié)所在?！鼻鼗蕧u慈善醫(yī)院血液透析中心主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)血液凈化裝備和技術(shù)委員會(huì)常務(wù)委員齊卡指出。

不過(guò)，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心與英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)，都并不建議對(duì)丙肝患者分區(qū)透析，但前提是嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和院內(nèi)感染防染措施，即醫(yī)護(hù)人員將每一位患者默認(rèn)為潛在的感染者，嚴(yán)格執(zhí)行防染規(guī)范。但這一理想狀態(tài)在中國(guó)則面臨另一個(gè)巨大障礙——醫(yī)護(hù)人員人手不足。

人手不夠，就可能導(dǎo)致消毒工作不嚴(yán)格和某些隔離措施不到位。曾主管血液凈化中心的袁菲舉例說(shuō)，當(dāng)一名護(hù)士在操作其他患者時(shí)，突然有一位患者出現(xiàn)低血壓，需要馬上處理。這時(shí)候，如果現(xiàn)場(chǎng)只有這一名護(hù)士，能說(shuō)你等我換個(gè)手套再來(lái)看你嗎？

“血源性傳播疾病需要專(zhuān)機(jī)專(zhuān)用是一個(gè)永恒的話題，也是永遠(yuǎn)不可能達(dá)到最理想狀態(tài)的，最理想的狀態(tài)就是一個(gè)護(hù)士看一種機(jī)器?！痹普f(shuō)。

醫(yī)保雙刃劍

2010年前后，李強(qiáng)所在的縣人民醫(yī)院整改結(jié)束，血透中心搬到了新大樓的一層，300多平方米的血透中心有50余張床位，分為普通患者、乙肝患者和丙肝患者三個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)域均有獨(dú)立的進(jìn)出通道。

在賠償條約中，醫(yī)院和患者似乎都做出了讓步。所有被感染患者在該醫(yī)院終身免費(fèi)透析，不過(guò)，賠償費(fèi)用問(wèn)題讓李強(qiáng)感覺(jué)“十分不公平”?！叭绻缓炞?，賠償沒(méi)了，免費(fèi)透析也沒(méi)了?！崩顝?qiáng)說(shuō)，院方根據(jù)年齡長(zhǎng)幼，賠償每人數(shù)萬(wàn)元不等。他本人由于被耽誤了腎移植手術(shù)，上訴一年后，得到數(shù)十萬(wàn)元賠償，但這也只是他上訴賠償金額的一半?！爸荒苷J(rèn)了，縣城里沒(méi)有其他透析中心，我們都是指望透析續(xù)命的?！崩顝?qiáng)說(shuō)。慶幸的是，整改后的透析中心沒(méi)再出現(xiàn)院感。

過(guò)去，在醫(yī)保未覆蓋的情況下，每位血透患者的年治療費(fèi)約為10萬(wàn)元，這導(dǎo)致超過(guò)80%的尿毒癥患者因付不起高額醫(yī)療費(fèi)用而不能接受血液透析治療，甚至過(guò)早死亡。

為解決這一問(wèn)題，各省市逐步將終末期腎病患者的治療納入醫(yī)保，并提高報(bào)銷(xiāo)比例。例如，2006年，黑龍江省牡丹江市出臺(tái)了《牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診血液透析患者定點(diǎn)管理暫行辦法》，規(guī)定血液透析標(biāo)準(zhǔn)每人每次340元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由30%降至15%;同時(shí)能報(bào)銷(xiāo)85%的檢查費(fèi)用。2011年，需要進(jìn)行血透的終末期腎病治療被納入大病保險(xiǎn)、慢性病補(bǔ)助范圍，報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)一步得到提高。

以李強(qiáng)的治療費(fèi)用為例，每次透析400元，報(bào)銷(xiāo)80%，抗血凝、防貧血（促紅素和左卡尼汀）的三支藥物自費(fèi)，為150元，那么單次透析只需支付230元。

費(fèi)用的減少降低了血透治療的門(mén)檻，也帶來(lái)了患者人數(shù)的井噴式增長(zhǎng)。衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2011年后，血透、腹透治療人數(shù)的三年內(nèi)復(fù)合增長(zhǎng)率分別為29%和31%。

然而，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的配備速度卻無(wú)法與患者的快速增長(zhǎng)同步。多位醫(yī)生表示，培養(yǎng)一名專(zhuān)科護(hù)士，如果只是考取資格證可能只需3～6個(gè)月，但培養(yǎng)其對(duì)機(jī)器的熟練掌握、建立先進(jìn)的護(hù)理理念和積累臨床經(jīng)驗(yàn)，則需要幾年的時(shí)間。袁菲所在的血透中心到2015年已經(jīng)趨于飽和，25名護(hù)士三班倒，早上7點(diǎn)上班、晚上10點(diǎn)下班，管理近60臺(tái)血透機(jī)器。

眼下，血液透析仍是中國(guó)終末期腎病患者的首選，血透院感反復(fù)出現(xiàn)的癥結(jié)仍需在規(guī)范制度層面和現(xiàn)實(shí)人員配置上考慮解決方案。多位醫(yī)護(hù)人員在受訪時(shí)表示，希望即將面世的新版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》能充分結(jié)合最新研究成果，更有效地指導(dǎo)一線工作。