吳愛純，費(fèi)世枝

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)已成為終末期腎臟病(End-stage renal disease,ESRD)患者延續(xù)生命的重要治療手段，但也會(huì)導(dǎo)致終末期腎臟病患者蛋白-能量消耗增加[1]。蛋白-能量消耗(Protein-energy wasting，PEW)俗稱營養(yǎng)不良，也就成為維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,我國維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)44.25%[2-3]，遠(yuǎn)高于國外報(bào)道的23%[4]，或許是國內(nèi)認(rèn)知和治療水平差異的結(jié)果。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多研究證明蛋白-能量消耗與維持性血液透析患者的炎癥反應(yīng)和心腦血管事件密切相關(guān)，也被認(rèn)定為維持性血液透析患者終點(diǎn)事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[5]，改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀態(tài)刻不容緩。本研究對(duì)90例維持性血液透析患者進(jìn)行研究觀察，對(duì)比認(rèn)知行為療法在維持性血液透析患者營養(yǎng)管理中的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用我院信息系統(tǒng)對(duì)血透中心2018年1月～2018年3月的維持性血透患者的血清白蛋白(Serum albumin, ALB)值進(jìn)行篩查，根據(jù)美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)， 維持性血液透析患者血清白蛋白≥40g/L為目標(biāo)值，低于38g/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[6]，因此選擇了90例血清白蛋白在34～38g/l的患者，其中男48例，女42例；年齡23～67歲，平均(50.8±11.2)歲；病程0.5～11.5年，平均(6.4±2.9)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析充分，每周透析時(shí)間可達(dá)12h，其中血液透析濾過(Hemodiafiltration,HDF)4h；營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(Malnutrition-inflammatory score，MIS)在8～18分，屬輕、中度營養(yǎng)不良；自愿參入研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)心力衰竭、消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、糖尿病、腫瘤、結(jié)核等消耗性疾??；認(rèn)知功能障礙或無法有效溝通和交流的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將90例患者分為2組，干預(yù)組和對(duì)照組各45例。2組患者年齡、性別、透析齡、MIS(Malnutrition-inflammatory score)評(píng)分、血清白蛋白(Serum albumin,ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見表1。

1.2 方法 對(duì)照組采取血液透析常規(guī)護(hù)理，在透析中對(duì)患者進(jìn)行治療、飲食、護(hù)理等方面?zhèn)鹘y(tǒng)健康教育。干預(yù)組患者在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為治療(Cognitive behavior therapy，CBT)，前8周隔天1次，每周3次，以后每周1次，每次30min，在透析結(jié)束前完成。治療形式采取團(tuán)體輔導(dǎo)和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合的方法。實(shí)施內(nèi)容由經(jīng)過科學(xué)訓(xùn)練的健康教育專科護(hù)士進(jìn)行操作，包括3個(gè)部分的內(nèi)容：①認(rèn)識(shí)改造：首先與患者建立信任合作的關(guān)系，傾聽患者講述和抱怨，肯定患者積極的生活意愿和方式，使患者能夠積極配合治療。了解患者的日常飲食行為，指導(dǎo)患者進(jìn)行24h膳食調(diào)查，連續(xù)記錄3d協(xié)助患者識(shí)別自身不良的日常認(rèn)知行為方式和危害，根據(jù)患者日常飲食規(guī)則和自身營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的食譜，教會(huì)患者和家屬簡易評(píng)估常用食物的分量和根據(jù)中國腎病食品交換份調(diào)整食譜的方法以及烹飪技巧。向患者和家屬講解合理使用藥物來穩(wěn)定患者血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、礦物質(zhì)平衡的意義和重要性。通過暴露療法和國內(nèi)外臨床研究數(shù)據(jù)向患者講解進(jìn)行自我營養(yǎng)管理的重要性，堅(jiān)持正確合理的生活行為方式是維持營養(yǎng)平衡的關(guān)鍵，樹立正確的認(rèn)識(shí)觀。②情緒轉(zhuǎn)變：維持性血液透析患者常因自身疾病、血透治療、生活、經(jīng)濟(jì)方面的壓力而產(chǎn)生否定自我的不良情緒，要與患者耐心交談，認(rèn)真傾聽其訴說，幫助其解決內(nèi)心的苦惱和需求。同時(shí)情感上鼓勵(lì)和支持患者，勸說患者積極面對(duì)疾病，減少不必要的焦慮和抑郁。幫助患者擴(kuò)大社交群，通過QQ群、微信群等信息社交手段來豐富患者的生活和信息來源，鼓勵(lì)生活方式健康、營養(yǎng)管理達(dá)標(biāo)、生活質(zhì)量高的患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，樹立榜樣作用，改變其他患者的消極認(rèn)知。幫助患者尋求家庭支持，向患者家屬講解健康的營養(yǎng)管理對(duì)患者生活質(zhì)量和生存壽命的意義，患者病情穩(wěn)定、低住院率對(duì)患者家庭經(jīng)濟(jì)的影響，取得家屬的理解、配合和支持。③行為訓(xùn)練：要求患者養(yǎng)成定期進(jìn)行膳食記錄和評(píng)估的習(xí)慣，在開始治療的前兩周由健康教育護(hù)師指導(dǎo)患者記錄和評(píng)估，以后每月由患者自行進(jìn)行一次24h膳食記錄和評(píng)估，連續(xù)記錄3d，并在隨訪時(shí)帶給健康教育護(hù)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，以幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。要求患者每周自選一天微信或QQ實(shí)時(shí)上傳自己的飲食圖片，以便健康教育護(hù)師評(píng)估和指導(dǎo)，同時(shí)也是對(duì)患者的提示和約束。要求患者盡量減少外出進(jìn)餐，外出進(jìn)餐不可以飲酒或飲用大量茶水、飲料、湯汁等，對(duì)食用的食物進(jìn)行拍照并微信推送給健康教育護(hù)師。要求患者每天適度的室外社交活動(dòng)，如散步、太極拳、廣場(chǎng)舞等，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)個(gè)人情趣愛好，如聽音樂、練書法、繪畫等，以幫助患者舒緩情緒，減輕心理壓力，發(fā)現(xiàn)生活的美好。每3個(gè)月必須檢查一次血常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、甲狀旁腺素(Parathyroid hormone,PTH)，以了解患者近期的營養(yǎng)狀況和透析質(zhì)量。6個(gè)月后2組患者再行營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分( Malnutrition-inflammatory score，MIS)和生活質(zhì)量SF-36評(píng)分表評(píng)分，并收集患者血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Serum albumin,ALB)指標(biāo)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分(Malnutrition-inflammatory score，MIS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后的營養(yǎng)不良狀況進(jìn)行評(píng)估，MIS(Malnutrition-inflammatory score)包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～3分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，表明營養(yǎng)不良程度越重。檢測(cè)治療前后患者的血清白蛋白(Serum albumin,ALB)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)水平。采用健康調(diào)查簡表(36 item short form health survey, SF-36)量表來評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量的改善情況，生活質(zhì)量SF-36評(píng)分表包括生理功能、生理職能、精力、社會(huì)功能、精神健康、健康變化6個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～100分，實(shí)際得分=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/(最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))×100，得分與患者的生活質(zhì)量成正相關(guān)。

表1 治療前2組基線比較

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者營養(yǎng)狀況比較 治療后，干預(yù)組患者M(jìn)IS評(píng)分較治療前及對(duì)照組治療后明顯降低，ALB、Hb指標(biāo)明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組各指標(biāo)治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

組別n 項(xiàng)目治療前治療后對(duì)照組45MIS(分)13.16±2.2512.64±2.05ALB(g/L)36.71±1.3536.95±1.44Hb(g/L)93.29±10.2393.87±7.79干預(yù)組45MIS(分)14.47±2.667.16±1.80a ALB(g/L)36.60±1.2939.17±4.84aHb(g/L)93.09±9.51109.16±8.29a

與治療前及治療后對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 治療前后患者生活質(zhì)量比較 干預(yù)組患者接受認(rèn)知行為治療后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分及總分明顯高于治療前及對(duì)照組治療后(P<0.05)；對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

據(jù)世界各國報(bào)道，終末期腎臟病患病率占到各國總?cè)丝诘?0%～14%，2014年我國最新數(shù)據(jù)顯示血液透析患者已接近43萬[7]。維持性血液透析使終末期腎臟病患者的5年生存率提升到75%以上[8]，但也給患者和政府帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，血液透析患者較低的生活質(zhì)量與高額的醫(yī)療費(fèi)用逐漸被世界關(guān)注[9]。血液透析患者常常伴有腎性貧血、骨礦物質(zhì)代謝紊亂、代謝性酸中毒、異常炎癥狀態(tài)等，這些因素均可降低患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)攝入和合成，并加劇體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，且每周3次的血液透析也會(huì)造成體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞丟失，因此蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良也是維持性血液透析患者極常見的并發(fā)生之一，且常常被忽略。近年來，多項(xiàng)研究顯示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良與血液透析患者的炎癥、心血管事件、5年前瞻性死亡率有關(guān)，且成為維持性血液透析患者住院率和死亡率的持久預(yù)測(cè)因子[10]。營養(yǎng)管理已成為維持性血液透析患者另一重要治療手段，在臨床受到廣泛關(guān)注[11]。但血液透析患者往往都存在著不良的飲食行為習(xí)慣，這些不良飲食行為習(xí)慣或在疾病前就已存在或在慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)代償期由于長期飲食限制也已成為了一種習(xí)慣。要改變患者原來的習(xí)慣和認(rèn)知形成新的飲食行為習(xí)慣成為新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)營養(yǎng)教育的結(jié)果往往是說了但患者沒聽進(jìn)去，聽進(jìn)去了但沒有真正理解，理解了但不能接受，接受了但不愿去實(shí)施，實(shí)施了但不能持久，所以提高患者飲食行為控制依從性是維持性血液透析患者營養(yǎng)管理的關(guān)鍵。

認(rèn)知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)是國外心理專家Beck和Ellis創(chuàng)立并逐步發(fā)展起來的一種廣泛應(yīng)用于心理領(lǐng)域的治療方法，它通過改變?nèi)说恼J(rèn)知過程及既往觀念從而糾正患者的不良情緒和行為，通過理性分析和言語辯論的方法來幫患者找到問題的根源，然后自主矯正自己的認(rèn)知和行為[12]。被廣泛應(yīng)用于改善患者的睡眠障礙、治療依從性、營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等心理因素相關(guān)領(lǐng)域，效果較好[13]。多項(xiàng)研究顯示維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況與其焦慮、抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)[14-15]?？赡苡捎诨颊邘в薪箲]、抑郁等不良情緒，配合治療依從性較差，食欲、攝食能力、營養(yǎng)及藥物吸收能力也差，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良關(guān)鍵在改變其不良情緒和認(rèn)知，提高其執(zhí)行治療的依從性。本研究中認(rèn)知行為治療首先改變患者對(duì)營養(yǎng)知識(shí)、營養(yǎng)重要性及自身不良飲食行為的錯(cuò)誤知識(shí)和信念，傳遞科學(xué)的信息；進(jìn)而耐心與患者溝通，疏通其心理上的障礙；最后進(jìn)行錯(cuò)誤飲食行為習(xí)慣的糾正及正確飲食行為模式的強(qiáng)化。通過上述步驟的綜合干預(yù)，弱化心理因素對(duì)患者的身體影響，切斷了患者焦慮、抑郁狀態(tài)和營養(yǎng)不良之間相互作用的惡性循環(huán)鏈，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。

表3 2組治療前后SF-36量表評(píng)分比較 分，

與治療前及治療后對(duì)照組比較,aP<0.05

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該從軀體、心理、社會(huì)多維度幫助患者，不但要幫助患者治愈疾病，更應(yīng)該幫助患者正確認(rèn)知疾病，培養(yǎng)健康積極的生活行為方式，減少疾病對(duì)軀體的侵害。維持性血液透析患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)存在，營養(yǎng)管理也就成為一個(gè)長期持續(xù)的過程，而這一個(gè)過程成功的關(guān)鍵就在于患者的積極參與與配合。能夠讓患者長期堅(jiān)持積極參與和配合的關(guān)鍵就是要幫助患者建立正確的知信行，知識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，行為是目標(biāo)。認(rèn)知行為療法可以很好的針對(duì)患者的知信行進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者提高對(duì)自身營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)及危害的認(rèn)知度，了解危害是可以通過自我行為控制而得到避免和控制，從而不斷學(xué)習(xí)和修正自己的日常行為以達(dá)到自我疾病預(yù)防。暴露療法可以讓患者預(yù)先感知疾病危害的厭惡度，以增強(qiáng)自我疾病預(yù)防的信念，從而提高患者的積極性和依從性。然而病人的心理是隨著時(shí)間和環(huán)境的變化而千變?nèi)f化的，需要醫(yī)務(wù)工作者高度的責(zé)任心和專業(yè)知識(shí)能力去幫助患者渡過負(fù)性情緒期，樹立積極的理性行為模式。

綜上所述，認(rèn)知行為療法在干預(yù)維持性血液透析患者錯(cuò)誤的營養(yǎng)認(rèn)知和信念，重建良好的飲食行為習(xí)慣和認(rèn)知是一個(gè)有效地方法，值得臨床借鑒。但本研究的樣本量并不多，診療流程方面研究也待完善，未來需要更多的研究者通過更大的樣本量，更深入的臨床研究，共同為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)性策略。