夏鵬，林強(qiáng)，程凱，楊婷，王曉菊

復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome, CRPS)是由局部損傷引起的一系列綜合征，主要為病理性疼痛，伴有肢體功能障礙、皮膚血液供應(yīng)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)不良等[1]。CRPS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難，疼痛是突出特征，CRPS的疼痛一般累及機(jī)體一個(gè)或多個(gè)肢體，對(duì)于不同的患者，病情進(jìn)展是不同的，容易導(dǎo)致受累肢體功能喪失或減退，影響患者的生活質(zhì)量，因此CRPS的首要治療目標(biāo)為緩解疼痛[2]。超聲療法是常用的物理因子療法，可用于緩解疼痛[3]，加巴噴丁是臨床常用的止痛藥物，已有研究證實(shí)可用于CRPS的治療[4]，本研究主要探討超聲聯(lián)合加巴噴丁對(duì)骨折術(shù)后CRPS的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年5月在我院康復(fù)科門診及住院治療的45例上肢骨折術(shù)后CRPS I型患者參加本臨床研究。采用隨機(jī)對(duì)照分組的方法，將患者分成加巴噴丁治療組、超聲治療組、超聲聯(lián)合加巴噴丁治療組各15例；各組患者均符合CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有引發(fā)疼痛的損傷和制動(dòng)史；②持續(xù)性疼痛和異常疼痛；③疼痛區(qū)間質(zhì)水腫、皮膚血流量變化或疼痛區(qū)域出汗異常；④運(yùn)動(dòng)障礙和營(yíng)養(yǎng)變化，如指甲和毛發(fā)變化等；其中②～④必須符合。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受4周的治療和檢查；治療前2周及治療中不使用其他止痛藥；愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重疾病，不能堅(jiān)持本療法或接受其他療法，伴有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病者及精神病患者；因嚴(yán)重痙攣、上肢局部病變、頸椎病或感染、損傷等原因引起的臨床類似癥侯群；妊娠期及哺乳期婦女。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病或服用止痛藥者；治療依從性差，治療未完成自動(dòng)終止者。中止觀察標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重加重，立即中止觀察；患者自行退出。符合入選條件的45例受試者隨機(jī)分為加巴噴丁治療組、超聲治療組和超聲聯(lián)合加巴噴丁治療組各15例，3組患者均有良好的依從性，無(wú)脫落現(xiàn)象。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前基線資料比較

1.2 方法 加巴噴丁組：采用加巴噴丁膠囊(迭力， 規(guī)格100mg/粒)。 首量從低劑量開(kāi)始，第1天開(kāi)始口服劑量300mg/次，1次/d；第2天300mg/次，2次/d；第3天300mg/次，3次/d。以后可根據(jù)病情每隔2～4天增加劑量300mg/日(最高劑量為2400mg/日)，以疼痛顯著緩解劑量為維持用藥量，共治療4周[4]。超聲組：應(yīng)用深圳市圣祥高科技有限公司生產(chǎn)的838A-Ⅱ-O-S型多功能超聲治療儀治療，探頭直徑2.5cm，頻率1MHz，100%脈沖型，強(qiáng)度lW/cm2，患者采取舒適的放松體位，充分暴露疼痛或需治療部位，治療部位涂抹耦合劑，將聲頭置于皮膚上保持緊密接觸，聲頭作環(huán)形緩慢移動(dòng)，持續(xù)10 min，2次/d，每周10次，共治療4周[6]。超聲聯(lián)合加巴噴丁組：同時(shí)給予患者加巴噴丁和超聲治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛評(píng)分：各組治療前和治療后采用 VAS 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)分。分值 0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重[7]。②臨床療效：痊愈：水腫和疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，手部小肌肉無(wú)萎縮；VAS評(píng)定為0。顯效：水腫、疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限，手部肌肉萎縮不明顯；VAS初次分減去最后評(píng)分>4分。有效：疼痛、水腫稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，手部肌肉輕度萎縮；VAS初次評(píng)分減去最后評(píng)分>2分。無(wú)效：疼痛、水腫未消失甚至加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肌肉萎縮逐漸加重。VAS初次評(píng)分減去最后評(píng)分<2分。有效率=(痊愈+顯效+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結(jié)果

治療后，3組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，超聲+加巴噴丁組低于加巴噴丁組，加巴噴丁組低于超聲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

3組患者臨床療效比較，超聲+加巴噴丁組臨床有效率高于加巴噴丁組，加巴噴丁組高于超聲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表22組患者治療前后VAS評(píng)分比較

分，

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與加巴噴丁組治療后比較，bP<0.05；與超聲組治療后比較，cP<0.05

表3 2組患者治療后臨床療效比較

與加巴噴丁組比較，aP<0.05；與超聲組比較，bP<0.05

3 討論

CRPS也稱為反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是一種發(fā)生于傷害性事件后的疼痛綜合征，包括區(qū)域性疼痛、感覺(jué)變化、皮膚溫度異常、皮膚催汗功能異常、水腫和皮膚顏色異常以及骨骼營(yíng)養(yǎng)性改變等癥狀。據(jù)國(guó)際疼痛研究會(huì)(International Association for the Studyof Pain，IASP)的意見(jiàn)，CRPS目前分為2大類：即CRPS I型和CRPS II型。CRPS-I型為反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有明確的神經(jīng)損傷；CRPS II型一般有明確的神經(jīng)損傷，相當(dāng)于早期所說(shuō)的灼性痛[8]。本研究納入的患者均為上肢骨折術(shù)后CRPS-I型，CRPS-I型為CRPS的主要類型，其發(fā)病率可高達(dá)35%～64%，是骨折術(shù)后主要并發(fā)癥之一，而骨折也是CRPS的最常見(jiàn)發(fā)病因素，上肢發(fā)病率高于下肢[9]。

疼痛是CRPS的主要癥狀，針對(duì)CRPS的治療主要以緩解疼痛為目標(biāo)，目前的治療手段包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、血管擴(kuò)張藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥及阿片類藥等，非藥物治療包括物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)療法、介入治療等[10]?？拱d癇藥是治療神經(jīng)病理性疼痛的常用藥物，是治療CRPS的一線藥物，有研究發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁具有顯著的減輕痛覺(jué)過(guò)敏以及異常性疼痛的作用，其臨床效果優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥[4]，而與其他抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉、卡馬西平等)相比，加巴噴丁的使用更加普遍[11]。本研究結(jié)果證實(shí)，加巴噴丁能明顯改善骨折術(shù)后CRPS型患者的疼痛，具有顯著的臨床療效，從而再次證明了加巴噴丁可用于CRPS的治療。

超聲是一種可對(duì)周圍組織產(chǎn)生溫?zé)帷⒘W(xué)和理化性質(zhì)的機(jī)械波，主要用于治療神經(jīng)、肌肉、骨骼等創(chuàng)傷和疾病，被普遍認(rèn)為可以減少水腫、減輕疼痛、增加活動(dòng)度，加速組織愈合，減少炎癥反應(yīng)[12]。既往多個(gè)研究證明，超聲對(duì)疼痛性疾病有一定的治療作用，Loyola-Sanchez等[13]的1篇有關(guān)超聲治療膝骨關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析結(jié)果顯示超聲治療組相比安慰劑組可以降低21%的疼痛評(píng)分。Ainsworth等[14]使用超聲治療113例肩痛患者，治療6周后，患者疼痛評(píng)分顯著下降。Ebadi等[15]使用連續(xù)超聲治療下腰背疼痛，治療10次后，超聲能顯著改善疼痛。我們的研究結(jié)果證明超聲可顯著緩解CRPS型患者的疼痛癥狀，具有一定的臨床療效。

我們通過(guò)對(duì)比加巴噴丁和超聲對(duì)CRPS的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁對(duì)CRPS患者的疼痛緩解效果顯著優(yōu)于超聲，臨床有效率高于超聲，而同時(shí)應(yīng)用加巴噴丁和超聲治療，治療效果顯著優(yōu)于單一治療。我們的研究結(jié)果證明，超聲聯(lián)合加巴噴丁可應(yīng)用于骨折術(shù)后CRPS患者的治療，并且具有較好的療效，為臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)。但由于本研究主要納入的患者均為上肢骨折術(shù)后CRPS-I型患者，且納入樣本量較少，超聲聯(lián)合加巴噴丁對(duì)其他類型骨折術(shù)后CRPS患者，尤其CRPS-II型患者是否有更明顯的療效，目前還沒(méi)有明確的研究證據(jù)，需要未來(lái)更進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。