毛炳飛

[摘? ? 要] 公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施周期長(zhǎng)，影響因素多，只有把造價(jià)控制與管理工作分解到項(xiàng)目實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)上，在立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、竣工全過(guò)程做好工程管理，才能形成良好的造價(jià)管理控制效果。加強(qiáng)醫(yī)院建筑工程造價(jià)控制和管理是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)工程，將事后控制變?yōu)槭虑翱刂?，將重點(diǎn)控制變?yōu)槿^(guò)程控制，提高造價(jià)控制的主動(dòng)性和全面性，才能真正做到工程造價(jià)的合理控制，才能最大限度發(fā)揮醫(yī)院建設(shè)資金的投資效益。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;建設(shè)項(xiàng)目;全過(guò)程;造價(jià)控制

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 11. 036

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2019）11- 0083- 03

0? ? ? 前? ? 言

近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)改政策逐步落實(shí)，醫(yī)療科技水平的提高，人民群眾醫(yī)療需求的增加，全國(guó)各地掀起醫(yī)院新建、改擴(kuò)建的熱潮，各種?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、養(yǎng)老康復(fù)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院建設(shè)遍地開(kāi)花。而公立醫(yī)院作為政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入政府財(cái)政預(yù)算管理，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的投資控制要求更嚴(yán)格。為控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張，防止擠壓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)院的發(fā)展空間， 2014年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委緊急發(fā)文通知，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、大型醫(yī)療設(shè)備配置，嚴(yán)禁舉債建設(shè)。公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目規(guī)模大、投資金額高、社會(huì)影響面廣，如何控制工程造價(jià)，把有限的資金運(yùn)用到醫(yī)院建設(shè)中，使之發(fā)揮最大的效益，是基建工程管理需要認(rèn)真研究探索的問(wèn)題。筆者就自身參與的大型公立醫(yī)院新建項(xiàng)目的經(jīng)歷，談?wù)勅^(guò)程造價(jià)控制與管理的幾點(diǎn)看法。

1? ? ? 實(shí)施全過(guò)程造價(jià)控制與管理的重要性

醫(yī)院建筑是最復(fù)雜的公共建筑之一，實(shí)施周期長(zhǎng)，大型整體醫(yī)院新建項(xiàng)目，從最初的調(diào)研論證、立項(xiàng)審批、規(guī)劃設(shè)計(jì)，到造價(jià)編制、施工招標(biāo)、施工建設(shè)，再到后期竣工驗(yàn)收和審計(jì)決算，整個(gè)過(guò)程經(jīng)歷的時(shí)間往往超過(guò)五年以上。項(xiàng)目實(shí)施的每個(gè)階段概括起來(lái)，其實(shí)可劃分為決策（調(diào)研論證、立項(xiàng)審批）、設(shè)計(jì)（規(guī)劃設(shè)計(jì)、造價(jià)編制）、施工（施工招標(biāo)、施工建設(shè)）、竣工（竣工驗(yàn)收和審計(jì)決算）四個(gè)階段。有統(tǒng)計(jì)資料表明，項(xiàng)目決策階段和設(shè)計(jì)階段對(duì)項(xiàng)目投資影響的可能性達(dá)到30%～75%，而實(shí)施階段對(duì)項(xiàng)目投資影響的可能性只有5%～25%。項(xiàng)目管理人員往往多注重項(xiàng)目施工過(guò)程中的造價(jià)控制，嚴(yán)防死守工程施工變更環(huán)節(jié)，而忽視了項(xiàng)目全過(guò)程、全生命周期造價(jià)控制的重要性，容易出現(xiàn)設(shè)計(jì)概算超投資估算、造價(jià)預(yù)算超設(shè)計(jì)概算、施工結(jié)算超造價(jià)預(yù)算的情況（即“三超”現(xiàn)象）[1]。政府管理部門對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)的投資管理要求嚴(yán)格，嚴(yán)禁出現(xiàn)“三超”現(xiàn)象，因此做好公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目全過(guò)程的造價(jià)控制、管理和監(jiān)督顯得十分重要。在較長(zhǎng)的項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，把工程造價(jià)全過(guò)程控制觀念滲透到每個(gè)環(huán)節(jié)管理之中，合理整合有限的資源，才能用較少的錢辦更多更好的事，取得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2? ? ? 實(shí)施全過(guò)程造價(jià)控制與管理的主要措施

2.1? ?充分調(diào)研論證，強(qiáng)化決策階段的造價(jià)控制與管理

項(xiàng)目決策階段需要確定項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)、規(guī)模、經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)，和項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，這些直接影響項(xiàng)目總投資的高低，關(guān)系到后續(xù)各個(gè)建設(shè)階段工程造價(jià)的確定和控制是否科學(xué)合理。一方面要做好充分調(diào)研，了解區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀，分析外部就醫(yī)需求，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，找準(zhǔn)定位，確定項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模。公立醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，要遵循政府統(tǒng)一指導(dǎo)原則，有序發(fā)展，要考慮到服務(wù)范圍、服務(wù)對(duì)象、衛(wèi)生需要，保證最大限度滿足區(qū)域醫(yī)療需求，補(bǔ)齊資源短板。另一方面，結(jié)合醫(yī)院自身綜合實(shí)力，理性分析，發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，確定項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要與所在區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要與自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，既要體現(xiàn)服務(wù)能力，又要考慮成本效益和社會(huì)效益。項(xiàng)目決策階段要結(jié)合實(shí)際、求真務(wù)實(shí)，不盲目追求一步到位和大而全，盡量減少重復(fù)建設(shè)和過(guò)度建設(shè)造成的資源浪費(fèi)和閑置，要適當(dāng)超前并預(yù)留遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃?？傮w規(guī)劃，分批建設(shè)，適時(shí)調(diào)整發(fā)展方向，更有利于公立醫(yī)院建設(shè)成本控制和自身發(fā)展定位。經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治龊?，提交一份?nèi)容翔實(shí)、定位準(zhǔn)確、規(guī)模適度、標(biāo)準(zhǔn)適中、投資效益分析合理的項(xiàng)目可行性研究報(bào)告，是科學(xué)決策成果的完整體現(xiàn)。它既是獲得立項(xiàng)審批的前提條件，也是項(xiàng)目建設(shè)造價(jià)控制與管理的基礎(chǔ)工作。決策階段的工程投資估算編制要全面、合理、準(zhǔn)確，不缺項(xiàng)，不漏項(xiàng)，保證投資估算的科學(xué)完善[2]。

2.2? ?優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，強(qiáng)化設(shè)計(jì)階段的造價(jià)控制與管理

一是選擇專業(yè)設(shè)計(jì)單位。獲得立項(xiàng)審批之后，項(xiàng)目建設(shè)呈現(xiàn)的只是大致輪廓，隨后的設(shè)計(jì)階段對(duì)整個(gè)項(xiàng)目的造價(jià)控制有著至關(guān)重要的影響。選擇優(yōu)秀的專業(yè)設(shè)計(jì)單位承擔(dān)方案設(shè)計(jì)和深化設(shè)計(jì)，對(duì)實(shí)現(xiàn)工程造價(jià)的控制管理十分重要。按照招投標(biāo)法規(guī)定，設(shè)計(jì)單位的選擇需要通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式確定。只有專業(yè)齊全、業(yè)績(jī)豐富，對(duì)醫(yī)院建筑的功能布局和流程分布了解透徹的設(shè)計(jì)單位才能從設(shè)計(jì)角度實(shí)現(xiàn)對(duì)工程造價(jià)精確管理與控制。

二是實(shí)行限額設(shè)計(jì)。在落實(shí)優(yōu)化設(shè)計(jì)的過(guò)程中，要嚴(yán)格按照上級(jí)部門批準(zhǔn)的建筑規(guī)模和投資估算進(jìn)行限額設(shè)計(jì)[3]。根據(jù)醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，在明確人防、消防、抗震、節(jié)能環(huán)保、綠色建筑標(biāo)準(zhǔn)要求的前提下，設(shè)計(jì)工作要從方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)三個(gè)階段逐步細(xì)化分解設(shè)計(jì)任務(wù)。在滿足基礎(chǔ)功能和建筑質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院要組織專家論證，選擇最優(yōu)設(shè)計(jì)方案。不同的設(shè)計(jì)方案在后期實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)較大的工程造價(jià)投資差異。方案設(shè)計(jì)階段應(yīng)考慮總體建筑簡(jiǎn)潔、美觀、實(shí)用，減少特殊造型和復(fù)雜結(jié)構(gòu)的使用。初步設(shè)計(jì)階段要根據(jù)建筑單體劃分和醫(yī)院專業(yè)系統(tǒng)、專項(xiàng)工程分部分項(xiàng)限制設(shè)計(jì)金額，控制設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。初步設(shè)計(jì)階段主要是醫(yī)院工藝流程設(shè)計(jì)，涉及科室布局和功能實(shí)現(xiàn)。通過(guò)橫向局部分解投資限額，實(shí)現(xiàn)對(duì)各專業(yè)系統(tǒng)工程的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)規(guī)模、工程數(shù)量等方面的控制。初步設(shè)計(jì)階段要與醫(yī)院各科室密切配合，并廣泛征求醫(yī)護(hù)員工和專家意見(jiàn)，在滿足醫(yī)院特殊要求的同時(shí)，要選擇技術(shù)成熟的工藝做法，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔規(guī)范的醫(yī)療流程。施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)階段是縱向細(xì)化設(shè)計(jì)，是指導(dǎo)施工的詳細(xì)圖紙，與工程造價(jià)密切相關(guān)。施工圖應(yīng)明確具體施工做法和節(jié)點(diǎn)樣圖，控制好材料檔次和質(zhì)量等級(jí)。在不同的設(shè)計(jì)階段，設(shè)計(jì)單位需要根據(jù)醫(yī)院對(duì)各個(gè)專業(yè)的投資計(jì)劃，分解到具體的項(xiàng)目單元中，形成縱向與橫向有效控制的限額設(shè)計(jì)。為了保證限額設(shè)計(jì)有效落實(shí)，需要加強(qiáng)醫(yī)院項(xiàng)目管理人員與設(shè)計(jì)人員的溝通交流，充分了解市場(chǎng)信息，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，避免盲目設(shè)計(jì)造成設(shè)計(jì)與施工脫節(jié)，圖紙實(shí)現(xiàn)難、材料采購(gòu)難，造價(jià)不受控制的現(xiàn)象。

三是準(zhǔn)確編制工程造價(jià)預(yù)算，補(bǔ)充完善圖紙?jiān)O(shè)計(jì)。施工圖設(shè)計(jì)完成后，需要有資質(zhì)的專業(yè)造價(jià)咨詢公司編制工程量清單和控制價(jià)，此時(shí)是工程造價(jià)的完整體現(xiàn)階段。工程控制價(jià)的編制要做到特征描述清晰、項(xiàng)目編碼正確、數(shù)量計(jì)算準(zhǔn)確、內(nèi)容完整全面[4]。在工程控制價(jià)編制的過(guò)程中，造價(jià)人員要充分熟悉圖紙，結(jié)合市場(chǎng)價(jià)格計(jì)算工程量并組價(jià)。若在此期間發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)圖紙不完善，發(fā)現(xiàn)缺漏項(xiàng)和不明確之處，可以與設(shè)計(jì)人員溝通加以補(bǔ)充完善。造價(jià)人員和設(shè)計(jì)人員的緊密協(xié)作，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)工程造價(jià)的準(zhǔn)確把控。排除圖紙問(wèn)題對(duì)造價(jià)影響后，也要防止造價(jià)公司的能力欠缺和工作疏漏對(duì)造價(jià)結(jié)果的影響。聘請(qǐng)兩家造價(jià)公司，分別獨(dú)立編制清單控制價(jià)，再分部分項(xiàng)共同核對(duì)互查，防止多算、錯(cuò)算、漏算，更能體現(xiàn)控制價(jià)的準(zhǔn)確性。

2.3? ?多方參與，齊抓共管，加強(qiáng)施工階段的造價(jià)控制與管理

一是發(fā)揮招標(biāo)代理的作用，合理確定施工單位和中標(biāo)價(jià)。選擇專業(yè)招標(biāo)代理公司對(duì)成功實(shí)施招投標(biāo)至關(guān)重要。專業(yè)招標(biāo)代理公司熟悉法律法規(guī)和招標(biāo)程序，首先要滿足招標(biāo)的合法性，保證公平、公正、公開(kāi)開(kāi)展招投標(biāo)工作，不違規(guī)操作、暗箱操作，充分體現(xiàn)代理公司良好信譽(yù)和職業(yè)道德。其次，招標(biāo)代理公司要體現(xiàn)專業(yè)性，對(duì)招標(biāo)模式、標(biāo)段劃分、工期要求、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)條件、業(yè)績(jī)要求、評(píng)標(biāo)辦法、合同條款的制定應(yīng)給出專業(yè)、全面的意見(jiàn)，不能在招標(biāo)文件中留下糾紛和矛盾的隱患。不專業(yè)的招標(biāo)代理編制的招標(biāo)文件經(jīng)常是漏洞百出、責(zé)任條款不全，在招標(biāo)階段會(huì)引起眾多投訴和質(zhì)疑，增加調(diào)查、答疑回復(fù)的麻煩，既拖延招標(biāo)時(shí)間，又增加流標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。招標(biāo)文件若是內(nèi)容不全面，權(quán)責(zé)不清、責(zé)任不明，還會(huì)給標(biāo)后的施工管理留下造價(jià)難以控制的隱患。

招標(biāo)階段對(duì)施工單位的條件設(shè)置應(yīng)科學(xué)合理，符合市場(chǎng)情況。潛在投標(biāo)人較多時(shí)，應(yīng)適當(dāng)提高選擇標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)好中選優(yōu)。好的施工企業(yè)項(xiàng)目管理能力強(qiáng)，施工經(jīng)驗(yàn)豐富，能保證施工質(zhì)量，但是投標(biāo)報(bào)價(jià)相對(duì)更高。對(duì)于潛在投標(biāo)人較少的特殊醫(yī)療專業(yè)工程招標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)放寬評(píng)審要求，充分體現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)，選取價(jià)格適中的投標(biāo)報(bào)價(jià)。醫(yī)院在項(xiàng)目管理過(guò)程中，不能刻意追求施工單位的高資質(zhì)，也不能一味要求最低價(jià)中標(biāo)。招標(biāo)前要做好預(yù)測(cè)分析，低價(jià)應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，成功的招標(biāo)結(jié)果應(yīng)是工程最佳性價(jià)比的體現(xiàn)。

二是發(fā)揮專業(yè)監(jiān)理單位的施工監(jiān)督作用。公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目在施工建設(shè)階段，監(jiān)理單位是重要的參建方。公立醫(yī)院建設(shè)必須按要求落實(shí)工程監(jiān)理制度，選擇專業(yè)監(jiān)理公司承擔(dān)工程質(zhì)量、安全、進(jìn)度、造價(jià)方面的管理和監(jiān)督職責(zé)。監(jiān)理單位的項(xiàng)目管理班組人員數(shù)量應(yīng)按照規(guī)定與建筑規(guī)模相匹配，人員專業(yè)資質(zhì)要齊全。監(jiān)理工程師需要對(duì)施工圖紙、施工進(jìn)度計(jì)劃、隱蔽工程、施工材料設(shè)備等進(jìn)行審核，確保按圖施工，嚴(yán)格把控質(zhì)量和進(jìn)度，防止施工單位為追求經(jīng)濟(jì)利益，故意編造理由提出不必要的變更和經(jīng)濟(jì)簽證要求。監(jiān)理單位需要具備良好的職業(yè)道德和過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行合同規(guī)定，實(shí)事求是解決問(wèn)題，切實(shí)擔(dān)負(fù)起監(jiān)管職責(zé)，方可幫助有效控制工程造價(jià)。

三是嚴(yán)格辦理工程變更和經(jīng)濟(jì)簽證。無(wú)論前期的設(shè)計(jì)、預(yù)算和招標(biāo)工作做得多么完善和精細(xì)，在施工階段仍然難以避免發(fā)生設(shè)計(jì)變更和經(jīng)濟(jì)簽證，直接影響工程造價(jià)。所以在發(fā)生工程變更和經(jīng)濟(jì)簽證時(shí)要特別慎重，根據(jù)不同情況要區(qū)別對(duì)待，不可全部拒絕，也不能全部肯定[5]。在滿足功能需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的條件下，施工單位提出的優(yōu)化設(shè)計(jì)，能降低投資，對(duì)提高性價(jià)比的變更申請(qǐng)應(yīng)予以接受。對(duì)于經(jīng)濟(jì)效果不明顯，且質(zhì)量?jī)?yōu)缺點(diǎn)不能明確區(qū)分的變更要求，一律不可同意。因政策規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變化引起的設(shè)計(jì)變更，應(yīng)由設(shè)計(jì)單位實(shí)事求是出具變更圖紙，滿足規(guī)定要求。由建筑功能布局調(diào)整和設(shè)計(jì)方圖紙瑕疵而產(chǎn)生的變更要盡快落實(shí)。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目復(fù)雜，各專業(yè)隊(duì)伍施工時(shí)交叉銜接多，因協(xié)調(diào)配合需要發(fā)生材料更換、工程量增加、拆改、施工方案調(diào)整時(shí)，需組織參建各方共同討論研究，盡量選擇對(duì)工程造價(jià)影響較小或者不影響的解決方案?，F(xiàn)場(chǎng)任何變更和經(jīng)濟(jì)簽證都需要嚴(yán)格履行審批程序，跟蹤審計(jì)單位要及時(shí)計(jì)算費(fèi)用變化，讓項(xiàng)目管理者對(duì)工程造價(jià)變動(dòng)做到動(dòng)態(tài)掌控、心中有數(shù)。始終堅(jiān)持變更的合理性，始終保證現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)濟(jì)簽證的真實(shí)性，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)工程造價(jià)的有效管控。

2.4? ?如實(shí)反映工程造價(jià)，加強(qiáng)竣工后的造價(jià)控制與管理

竣工結(jié)算階段是項(xiàng)目實(shí)施階段投資控制的最后階段，建設(shè)單位需委托造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)工程造價(jià)進(jìn)行決算審計(jì)。此階段工程造價(jià)基本已成定局，關(guān)鍵要排除人為因素對(duì)工程造價(jià)的影響。決算審計(jì)單位要端正思想，堅(jiān)持原則，從嚴(yán)把關(guān)，實(shí)事求是，堅(jiān)決剔除沒(méi)有發(fā)生的工作量、重復(fù)計(jì)算的工作量，真實(shí)反映工程造價(jià)?？⒐Q算審計(jì)是最后一道關(guān)口，一定要減少不正當(dāng)現(xiàn)象的發(fā)生，要使造價(jià)反應(yīng)工程的實(shí)際價(jià)值。

3? ? ? 結(jié)? ? 語(yǔ)

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施周期長(zhǎng)，影響因素多，只有把造價(jià)控制與管理工作分解到項(xiàng)目實(shí)施的每個(gè)環(huán)節(jié)上，在立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、施工、竣工全過(guò)程做好工程管理，才能形成良好的造價(jià)管理控制效果。加強(qiáng)醫(yī)院建筑工程造價(jià)控制和管理是一項(xiàng)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)工程，將事后控制變?yōu)槭虑翱刂疲瑢⒅攸c(diǎn)控制變?yōu)槿^(guò)程控制，提高造價(jià)控制的主動(dòng)性和全面性，才能真正做到工程造價(jià)的合理控制，才能最大限度發(fā)揮醫(yī)院建設(shè)資金的投資效益。

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