尹順雄，閔連秋，唐妍妍

1 病例介紹

患者，女性，59歲，農(nóng)民。主因“發(fā)作性四肢抖動、左肢乏力1余年”于2012年10月24日入住錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院?；颊?余年前出現(xiàn)發(fā)作性四肢抖動，先為左側(cè)肢體不自主抖動，約1 min后出現(xiàn)右側(cè)肢體抖動，每天發(fā)作1～2次，每次持續(xù)3～30 min不等；無面部和身體抖動，無肢體抽搐、意識障礙和言語障礙，無肢體麻木及大小便障礙；冷天洗熱水澡、突然站立、咳嗽及熱天勞累、緊張時易誘發(fā)，休息后可自行緩解，嚴重或肢體抖動時間過長（＞10 min）時出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力及頭暈，左側(cè)肢體可勉強抬腿及手臂，但持物不穩(wěn)，行走費力，與肢體抖動伴隨出現(xiàn)，無明顯右側(cè)肢體乏力，頭暈程度輕，持續(xù)時間稍長于乏力，休息后可自行好轉(zhuǎn)。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，未予明確診斷和治療，為求進一步診治，遂來我院。

既往史：高血壓病史10余年，右上肢血壓最高180/100 mm Hg，規(guī)律服用尼群地平片（山東仁和堂藥業(yè)有限公司），每日2次，每次10 mg；糖尿病病史10余年，規(guī)律服用二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司），每日2次，每次0.5 g。否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病病史，否認吸煙、飲酒史。其父42歲時發(fā)現(xiàn)卒中，58歲死于腦梗死（具體類型不詳）。

入院查體：右上肢血壓153/86 mm Hg，頸軟，右側(cè)頸動脈聽診可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心率82次/分，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利，反應(yīng)靈敏，計算力、記憶力正常。雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼球各方向運動到位，雙眼向左注視時可見輕微水平性眼球震顫，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，飲水試驗（-），雙側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗、輪替動作及跟膝脛試驗穩(wěn)準，步態(tài)正常，Romberg試驗（-）；雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)深淺感覺對稱，左側(cè)Gordon征（+），腦膜刺激征（-）。ABCD2評分5分。

實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)、糖化血紅蛋白、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、風(fēng)濕三項（抗鏈球菌溶血素“O”試驗+類風(fēng)濕因子+CRP）、紅細胞沉降率均正常，抗核抗體譜全部陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性，抗蛋白酶3抗體陰性，抗髓性過氧化物酶抗體陰性，血糖5.65 mmol/L，血脂：TC 5.92 mmol/L，LDL-C 3.36 mmol/L，凝血常規(guī)：纖維蛋白原4.15 g/L，Hcy：14.14 μmol/L。

影像學(xué)檢查：

心電圖（2012-10-24）：竇性心率，心電軸左偏，大致正常心電圖。

頭部CT（2012-10-24）：未見異常。

心臟彩超（2012-10-25）：主動脈瓣退行性變，主動脈彈性減低，左室舒張功能減低。

頸部彩超（2012-10-25）：雙側(cè)頸部動脈多發(fā)斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄約70%，雙側(cè)椎動脈內(nèi)膜不光滑。

TCD（2012-10-26）：腦動脈硬化血流頻譜改變。

24 h腦電圖監(jiān)測（2012-10-27）：未見明顯異常及癲癇樣放電。

頭顱MRI（2012-10-30）：右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)斑點狀腔隙性腦梗死，呈串珠樣（圖1）。

頸部血管MRA（2012-10-30）：右側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄（圖2）。

入院診斷：

治療經(jīng)過：入院后予氯吡格雷（每日1次，每次75 mg，晚餐前口服）、阿司匹林（每日1次，每次100 mg，晚餐前口服）雙聯(lián)抗血小板聚集治療共1周，之后口服氯吡格雷（用法同前）抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣（每日1次，每次20 mg，睡前口服）穩(wěn)定動脈硬化斑塊，二甲雙胍（每日2次，每次0.5 g，三餐時口服）調(diào)控血糖，貝那普利（每日1次，每次5 mg，口服）、左旋氨氯地平（每日1次，每次2.5 mg，口服）調(diào)控血壓及補液治療，治療1周后患者仍有臨床發(fā)作，癥狀大致同入院，但發(fā)作頻率較前減少，持續(xù)時間稍縮短。建議進一步行血管重建術(shù)（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架成形術(shù)），患者拒絕。

圖1 患者入院時頭顱MRI圖像

圖2 患者入院時頸部血管MRA圖像

出院診斷：

2 討論

TIA是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥，如不及時診治，有約1/3的患者發(fā)展為腦梗死，形成不可逆損傷。肢體抖動型短暫性腦缺血發(fā)作（limb-shaking transient ischemic attack，LS-TIA）是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA的一種少見的表現(xiàn)形式，其臨床發(fā)作較刻板，表現(xiàn)為不伴意識障礙的發(fā)作性肢體不自主抖動，常累及上肢、一側(cè)肢體或四肢均受累，其中以上肢受累最為常見，在國外通常是抖動肢體對側(cè)的頸內(nèi)動脈顱外段存在嚴重的狹窄或閉塞，而國內(nèi)主要是顱內(nèi)段（主要在頸內(nèi)動脈虹吸段、頸內(nèi)動脈末端和大腦中動脈起始部）存在嚴重的狹窄或閉塞[1-3]。常見誘因為運動，如臥位變?yōu)榱⑽?、長時間行走、頸部過伸等，部分可由進食、咳嗽等誘發(fā)，解除誘因，發(fā)作即可停止[4-5]。若誘因未解除則出現(xiàn)抖動側(cè)肢體的無力，持續(xù)3～4 min，臨床演變?yōu)榈湫偷腡IA，進而形成腦梗死造成永久性損傷[6]。

LS-TIA易誤診為其他發(fā)作性疾病如部分性癲癇、帕金森病等[1]。完善24 h動態(tài)腦電圖，該患者發(fā)作期腦電圖動態(tài)監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)致癇病灶，可排除癲癇發(fā)作；患者發(fā)作間期活動尚可，無活動緩慢、面具臉、肌強直等相關(guān)癥狀，可排除帕金森??；患者情緒緊張時可誘發(fā)，需考慮癔癥可能，但患者無明顯暗示效應(yīng)，無癔癥其他相關(guān)癥狀，考慮可能性不大；由于患者癥狀持續(xù)時間短，且存在反復(fù)發(fā)作的特點，癥狀比較刻板，考慮其頭顱MRI FLAIR像右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)斑點狀病灶為其既往梗死病灶，結(jié)合患者頸部血管MRA及相關(guān)檢查可確診為右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)LS-TIA。

LS-TIA的發(fā)病機制尚不明確，主要有低灌注理論和丘腦底核缺血[7-8]。本例患者左側(cè)肢體乏力，左側(cè)Gordon征陽性考慮定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束，因有四肢抖動，考慮雙側(cè)丘腦底核受累（缺血、異常放電或其他），嚴重或抖動持續(xù)時間長時伴有頭暈及雙眼向左注視時可見水平性眼球震顫，雖無飲水嗆咳、吞咽困難、跌倒發(fā)作及視力下降，仍考慮后循環(huán)受累（主要為腦橋右側(cè)受累），該患者定位較為廣泛，考慮右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)均受累，但因患者以左側(cè)肢體抖動起病，逐步出現(xiàn)右側(cè)肢體抖動，且嚴重時主要出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，因頭暈癥狀不明顯，無飲水嗆咳、跌倒發(fā)作及視力下降等明顯的后循環(huán)癥狀，主要定位于右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，且以近端為主，最終完善頸部血管MRA得以明確。該病從癥狀體征來看定位廣泛，可能的原因為患者右側(cè)頸內(nèi)動脈近端重度狹窄，加之纖維蛋白原高、Hcy水平高導(dǎo)致的血液黏稠及長期高血壓、高血糖、高血脂對血管的侵害，導(dǎo)致同側(cè)低灌注，當(dāng)右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)持續(xù)處于低血流灌注狀態(tài)時，顱內(nèi)血流通過Wills環(huán)再分配，一旦出現(xiàn)導(dǎo)致腦血流灌注不足的誘因，即可導(dǎo)致同側(cè)及左側(cè)丘腦底核、后循環(huán)發(fā)生缺血出現(xiàn)四肢肢體抖動及頭暈、眼震等相關(guān)癥狀。故該例患者的發(fā)病機制可能為低灌注理論和丘腦底核缺血理論二者的綜合。

從發(fā)病機制可知，該病治療的主要目的是改善腦灌注。目前最主要的治療方法為血管重建術(shù)（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動脈支架成形術(shù)）。Antonio Siniscalchi等[9]使用動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療1例右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄并出現(xiàn)LSTIA的患者，術(shù)后隨訪12個月未再出現(xiàn)TIA發(fā)作；George N.Kouvelos等[10]經(jīng)過頸動脈支架成形術(shù)治療了1例由右側(cè)頸外動脈閉塞引起的LSTIA，術(shù)后隨訪12個月亦未出現(xiàn)TIA發(fā)作。但近年來國內(nèi)外亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，本病通過內(nèi)科保守治療，如提高腦灌注壓或抗血小板聚集、抗凝等治療后，癥狀也可得以改善[4，11-12]。本例患者經(jīng)過積極內(nèi)科保守治療效果欠佳，建議行血管重建術(shù)，但患者拒絕，出院時癥狀雖減輕且發(fā)作頻率減少，但仍反復(fù)發(fā)作。

綜上所述，LS-TIA主要表現(xiàn)為肢體不自主抖動，發(fā)作形式較刻板，多存在相關(guān)誘因（如運動、進食、咳嗽等），相關(guān)血管檢查可發(fā)現(xiàn)抖動肢體對側(cè)的顱內(nèi)外大動脈重度狹窄或閉塞，目前研究發(fā)現(xiàn)血管重建治療及規(guī)范的藥物治療對減少卒中事件可能均有效。通過本例患者的資料整理及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，提示我們臨床醫(yī)師，當(dāng)患者在運動、進食、咳嗽等誘因下出現(xiàn)不伴意識障礙的發(fā)作性肢體不自主抖動時，應(yīng)當(dāng)及時行頭部MRI及相關(guān)血管檢查，只要有頸內(nèi)動脈重度狹窄應(yīng)考慮LS-TIA的可能，發(fā)現(xiàn)血管狹窄，及時治療，以免卒中的發(fā)生。