劉婧伊

1 研究介紹

1.1 研究背景 近年來美國卒中死亡率呈逐年下降趨勢，但在農(nóng)村地區(qū)其死亡率仍居高不下。遠程醫(yī)療（telemedicine，TM）的應(yīng)用可提高偏遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及可及性。通過TM指導進行的靜脈rt-PA溶栓治療急性缺血性卒中已被證明是安全的，且其臨床結(jié)局、并發(fā)癥及死亡率都與直接前往卒中中心接受治療的患者相當。

有證據(jù)表明，就診日期及時間或可影響卒中結(jié)局，患者夜間或周末就診較工作日工作時間段就診具有更高的死亡率，即所謂的“周末效應(yīng)”。T C Cossey等發(fā)表在J Stroke Cerebrovasc Dis雜志的研究基于社區(qū)醫(yī)院遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，探討通過TM就診于社區(qū)醫(yī)院的卒中患者的診療經(jīng)過及臨床結(jié)局是否存在“周末效應(yīng)”。

1.2 研究方法 孤星卒中登記（Lone Star Stroke Consortium Telestroke Registry，LESTER）為覆蓋美國德克薩斯州全州范圍的一項大型數(shù)據(jù)庫，收集登記了德克薩斯州社區(qū)醫(yī)院疑似卒中的患者通過TM咨詢的所有醫(yī)療記錄。該登記應(yīng)用中心輻射模型，以某一高級卒中中心或具備高級卒中中心資質(zhì)的綜合性醫(yī)院為核心，輻射連接至多家下級醫(yī)院，以覆蓋一定地域范圍內(nèi)的卒中患者。會診專家通過尋呼機接受下級醫(yī)院的會診請求，經(jīng)由即時視頻進行會診?；诿绹呐K學會/美國卒中學會發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南對疑似急性缺血性卒中的患者進行管理指導。

作者回顧分析了2015年9月-2016年12月收集的LESTER登記數(shù)據(jù)，連續(xù)納入424例通過TM評估并接受靜脈rt-PA溶栓治療的發(fā)病4.5 h以內(nèi)的急性缺血性卒中患者，比較下班時段（工作日17∶00至次日早07∶59及周末全天）與工作時段（工作日08∶00至16∶59）患者的基線特征、臨床變量、時間指標及臨床結(jié)局。主要終點為患者到院至靜脈rt-PA團注開始時間（門-針時間），次要終點為溶栓相關(guān)并發(fā)癥（包括癥狀性顱內(nèi)出血、系統(tǒng)性出血及血管性水腫）。收集患者發(fā)病90 d mRS評分，定義mRS評分3～6分為預(yù)后不良。

1.3 研究結(jié)果 424例患者中268例（63.2%）于“下班時段”經(jīng)TM接受治療，余156例（36.8%）納入“工作時段”組，除了接診醫(yī)師等級在“下班時段”和“工作時段”兩組間存在差異外，兩組基線特征及臨床變量無統(tǒng)計學差異。

兩組間門-針時間、靜脈溶栓并發(fā)癥、出院處置、90 d的mRS評分亦未見顯著差異（表1）。在校正混雜因素（年齡、就診時NIHSS評分、血管神經(jīng)病學專家經(jīng)驗及下級醫(yī)院經(jīng)驗）后，發(fā)現(xiàn)尋呼-開始評估時間在兩組之間存在統(tǒng)計學差異。

兩組臨床結(jié)局單因素比較結(jié)果見表2，調(diào)整混雜因素后，“下班時段”組患者住院時間較“工作時段”組延長0.7 d（95%CI0～1.4，P=0.05）。

1.4 研究結(jié)論 下班時段與工作時段急性缺血性卒中患者就診的靜脈rt-PA治療時間、評估時間及死亡率無統(tǒng)計學差異。與到院面診不同

的是，通過TM就診的患者，不因就診日期或時間上的差異而存在診療經(jīng)過或結(jié)局的不同，即無“周末效應(yīng)”。通過TM 24 h/7 d卒中專家全時段候診，無論是一周中的哪一天、一天中的哪個時段，均可確保為急性卒中患者提供可靠并及時的醫(yī)療服務(wù)。

表1 “工作時段”和“下班時段”期間入院患者所需時間窗的比較

表2 “工作時段”和“下班時段”期間入院患者臨床結(jié)局的比較

2 Q＆A

Q1：該研究有哪些亮點？

A1：本研究重點探討了TM的安全性及可靠性，研究方向創(chuàng)新，入組例數(shù)充足，且研究結(jié)果對臨床工作具有一定指導意義。目前對急性缺血性卒中患者的管理，尤其對于靜脈溶栓患者，組織化醫(yī)療是重點，可縮短院前及院內(nèi)延誤，改善預(yù)后。TM作為急性卒中新的診療模式，是卒中管理未來發(fā)展的趨勢。

Q2：該研究有哪些局限性？

A2：①數(shù)據(jù)是前瞻性收集，但回顧性地進行了分析；②該研究設(shè)計中僅納入接受靜脈rt-PA治療的發(fā)病4.5 h以內(nèi)的缺血性卒中患者，沒有覆蓋超出時間窗及無法行溶栓治療的患者，普遍性弱；③本文未比較“工作時段”及“下班時段”醫(yī)護人員數(shù)量是否存在差異，而這正是多數(shù)學者認為的導致“周末效應(yīng)”的主要原因之一；④研究期間的工作日假期未被歸入“下班時段”，研究設(shè)計不嚴謹。

Q3：兩組患者部分基線數(shù)據(jù)不匹配，是否會影響結(jié)果判讀？

A3：原文中可看到接診醫(yī)師等級在“下班時段”和“工作時段”兩組間存在統(tǒng)計學差異，經(jīng)驗分析這是不可避免的，因此需將這一變量視作混雜因素，代入到多因素調(diào)整分析中，當然，這在一定程度上不可避免地降低了研究結(jié)果的說服力。

Q4：有研究證實借助TM可縮短院前急救和院內(nèi)救治時間，根據(jù)我國2011年中國國家卒中登記研究Ⅰ期（Chinese National Stroke Registry，CNSR Ⅰ）結(jié)果，我國急診入院-溶栓開始時間及影像-溶栓開始時間較發(fā)達國家均顯著延長。這樣的研究對我們有哪些啟示？是否可通過TM改善這一現(xiàn)象？

A4：從90年代后期至今，大量研究證實了遠程卒中用于神經(jīng)功能評估、頭顱影像觀察、rt-PA決策、轉(zhuǎn)診患者篩選的可靠性。2018美國心臟學會/美國卒中學會急性缺血性卒中早期管理指南推薦應(yīng)用TM指導靜脈rt-PA的使用（Ⅱ級推薦，B類證據(jù)）。通過此方式，偏遠地區(qū)的卒中患者在救護車上即可進行神經(jīng)功能評估，有效縮短了從發(fā)病到接受治療的時間，并可改善因溶栓治療經(jīng)驗欠缺或神經(jīng)科專家缺乏等因素導致的治療延誤。我國缺血性卒中急性診療的難點與醫(yī)療系統(tǒng)的不完善、患者對疾病的認知程度較差及社會經(jīng)濟地位整體偏低息息相關(guān)，與西方情況有較大偏差，需因地制宜考慮對策。

Q5：卒中“周末效應(yīng)”的發(fā)生機制及我國現(xiàn)狀如何？

A5：一些學者認為，周末期間醫(yī)療資源、專家和醫(yī)療服務(wù)提供者較工作日間的差異或可解釋周末死亡率高的現(xiàn)象?！爸苣┬?yīng)”的另一個機制可能與卒中患者的“周末病情”有關(guān)。有研究證實，周末入院的患者病情更加嚴重，且具有多重危險因素?；谧渲邪l(fā)病時間的生物學分析發(fā)現(xiàn)，卒中的發(fā)生既包括時間節(jié)律性，也包括工作日、周末及節(jié)假日的節(jié)律性。然而，目前國內(nèi)對于卒中“周末效應(yīng)”的大型研究還是空白，我國醫(yī)療機構(gòu)中是否存在“周末效應(yīng)”及其特點、機制及防治亟待通過設(shè)計合理的前瞻性研究加以明確。我們認為這是評估急性卒中患者管理的重要指標之一，尤其應(yīng)觀察急性缺血性卒中行血管內(nèi)治療的患者是否存在“周末效應(yīng)”，因為此類患者的治療效果很大程度上依賴于術(shù)者的技術(shù)水平。

文獻出處：COSSEY T C，JAGOLINO A，ANKROM C，et al.No weekend or after-hours effect in acute ischemic stroke patients treated by telemedicine[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2019，28（1）：198-204.