孫超 石維平 束余聲 陸世春 金衛(wèi)國 王霄霖 呂小夏 鄒輝

揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院（江蘇揚州2250001）

經頸胸腹三切口行食管癌切除手術（McKeown 手術）是目前有效的食管癌手術徑路，有利于淋巴結的清掃，提升患者的生存率［1-2］。然而，頸部吻合有著較高的吻合口瘺發(fā)生率，且一旦發(fā)生瘺入胸腔或縱隔將嚴重影響患者術后的恢復。近年來，胸腹腔鏡食管癌切除技術日趨成熟，已被廣大胸外科醫(yī)生認可并得到廣泛應用。術中留置縱隔引流管也被多家醫(yī)院所采用，其有利于減少術后吻合口瘺帶來的嚴重不良后果，但縱隔引流管多經頸部或者胸部切口引出，并存在引流管易移位及引流不徹底的情況［3］。本研究經食管裂孔沿管狀胃放置縱隔引流管并經腹部切口引出，探討其對胸腹腔鏡食管癌切除術后吻合口瘺的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院胸外科2015年7月至2018年7月收治行胸腹腔鏡McKeown 手術的食管癌患者380 例，其中2015年7月至2017年9月經頸部留置縱隔引流管298 例（A組），2017年10月至2018年7月經食管裂孔留置縱隔引流管82 例（B 組）。兩組手術均由同一組醫(yī)生完成，頸部吻合由同一醫(yī)生完成，兩組患者一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床資料Tab.1 General clinical data of two groups 例

1.2 手術方法B 組：采用胸腹腔鏡下McKeown手術，并常規(guī)行淋巴結清掃。全麻支氣管插管，左側臥位稍前傾約20°，腋后線第8 肋間行10 mm 切口作為腔鏡觀察孔，腋中線第3 肋間、腋后線第5肋間、肩胛下角內側第5 肋間行10 mm 切口作為操作孔，四個切口形成右前向后的菱形結構。完成胸部操作后更換體位至右胸抬高30°體位，行腹腔鏡操作時將手術床向右側傾斜至患者平臥及頭高足低位，游離胃并清掃腹腔淋巴結，制作管狀胃，通過后縱隔食管床途徑一并將管胃及縱隔引流管經食管裂拉至左頸部。行食管胃端側手工兩層吻合術時，將手術床向左側傾斜搖至右側抬高約60°，由另一組醫(yī)生完成單操作孔上縱隔縫合以免縱隔引流管頂端滑脫至胸腔內，并再次檢查胸腔內有無出血，管胃、縱隔引流管擺放情況等。完成頸部吻合后將縱隔引流管頂端放置在吻合口右側偏下方位置，經原腹部右鎖骨中線臍右側操作孔切口引出并縫合固定（圖1）。A 組：操作過程基本同B 組，縱隔引流管經頸部放置于縱隔內吻合口下方約4 ～5 cm 處。

圖1 經食管裂孔留置縱隔引流管Fig.1 Indwelling mediastinum drain through esophageal hiatus

1.3 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量及術后胸引管引流量、縱隔引流管引流量、吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無圍手術期死亡。兩組患者的手術完成時間、術中出血量、淋巴結清掃數量差異無統計學意義（P＞0.05）。B 組術后胸引管引流量明顯少于A 組，而縱隔引流管引流量明顯多于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B 組術后吻合口瘺的發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

表2 兩組患者手術相關指標Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

組別A 組B 組P 值手術時間（min）213±45 223±52 0.939術中出血量（mL）125±37 135±34 0.912清掃淋巴結數量（枚）29.2±6.3 25.5±5.8 0.845術后胸引管引流量（mL）675±98 445±82 0.025術后縱隔引流管引流量（mL）36±7.5 178±36.8 0.012吻合口瘺（例）48 3 0.003

3 討論

近年來胸腔鏡技術日益成熟，胸腹腔鏡食管癌切除手術在全國各地推廣應用，國內外有多項研究證實其有效性及安全性［4-6］。較開放手術而言，胸腹腔鏡食管癌手術可以明顯減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其大大減少了呼吸系統并發(fā)癥的發(fā)生，但在吻合口瘺的發(fā)生率上無明顯改善［7］。吻合口瘺是食管癌手術最常見的并發(fā)癥之一，與胸內吻合相比，頸部吻合口瘺發(fā)生率明顯較高［8］。吻合口瘺一旦瘺入胸腔，會導致患者恢復時間明顯延長，延誤術后綜合治療的時機，增加患者的治療費用及痛苦，甚至導致死亡。少量患者因感染積聚于縱隔內，給引流帶來困難，除引起感染中毒癥狀外，會出現氣管壓迫癥狀，甚至造成食管氣管瘺、食管主動脈瘺等致命性并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

吻合口張力及血供是影響吻合口瘺發(fā)生的重要因素，管狀胃的使用可以保證在無張力的情況下進行吻合，同時因切除了血供較差的胃底組織，吻合口位于更接近于胃網膜血管弓的位置，保證了吻合口足夠的血供。但在臨床工作中頸部吻合口瘺的發(fā)生率仍舊明顯高于胸內吻合，同時因管狀胃的使用導致胸廓入口胃組織明顯少于全胃代食管，一旦發(fā)生頸部吻合口后因胸腔負壓的存在及重力作用，易導致頸部吻合口瘺入胸腔。所以為解決頸部吻合口瘺發(fā)生后瘺入胸腔的引流問題，目前大部分單位采用留置縱隔引流管的方法，但留置徑路有所不同，經胸腔放至胸頂部或經頸部放置于上縱隔，但較少采用經腹部放置縱隔引流管。本組早期開展胸腹腔鏡食管癌手術患者均采用經頸部放置上縱隔引流管，但數據顯示仍有5 例頸部吻合口瘺患者瘺入胸腔，而且膿腔難以經原縱隔引流管引出，導致治療上的困難。經科室討論后嘗試經膈肌食管裂孔放置縱隔引流管，將引流管一直向上放至頸部吻合口右側，經原腹腔鏡右中腹操作孔引出，縫合固定，為防止患者術后腹脹等原因將引流管牽扯移位，引流管位于腹腔內部分處于寬松狀態(tài)，保留一定的活動自由度。在臨床應用過程中發(fā)現，改變引流方式后縱隔引流量較頸部引流明顯增多，但胸腔引流管引流量明顯減少，胸管留置時間也明顯縮短，這與胸腔鏡食管癌手術胸腔引流液主要來自于縱隔食管床創(chuàng)面有關。同時本研究發(fā)現吻合口瘺發(fā)生率大大降低，無吻合口瘺入胸腔的發(fā)生。本研究中，經食管裂孔留置縱隔引流管組僅有3 例患者術后發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率明顯低于經頸部留置縱隔引流管組。在胸腹腔鏡食管癌根治術中，消化道重建過程中頸部可能會存在消化液污染情況，同時消化道重建后吻合口及殘胃閉合緣可能會出現炎癥浸潤，少量消化液及氣體滲漏。筆者推測經食管裂孔留置縱隔引流行程歷經縱隔上下，應及時地將縱隔、殘胃閉合緣周圍液體引出，防止液體局部積聚在吻合口及殘胃閉合緣周圍形成感染，繼發(fā)吻合口瘺及殘胃瘺。另外縱隔引流管還有助于早期發(fā)現吻合口胸內瘺及胸腔內殘胃瘺，并可以將瘺出液及時引出，減少縱隔及胸腔內感染機會，從而減少嚴重胸內感染或縱隔感染的發(fā)生，降低患者的病死率。

綜上所述，在胸腹腔鏡食管癌根治手術過程中經食管裂孔留置縱隔引流管可以改善縱隔內引流，縮短胸腔閉式引流時間，減少術后吻合口瘺的發(fā)生，有助于患者的術后康復。