林育林，張 玨，楊智冉，李鑫寶，姬忠賀，許洪斌，彭 正，李 雁※

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科 北京市腫瘤深部熱療和全身熱療技術(shù)培訓(xùn)基地，北京 100038；2.北京大學(xué)航天中心醫(yī)院黏液瘤科，北京 100049； 3.解放軍總醫(yī)院普外科，北京 100853)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)是一種以黏液性腹水、腹膜多發(fā)種植灶、網(wǎng)膜餅及卵巢受累為典型特征的惡性腫瘤綜合征，多由闌尾黏液性腫瘤破裂穿孔、瘤細(xì)胞及黏液腹腔再分布導(dǎo)致，少部分來(lái)源于卵巢、胃、結(jié)腸、臍尿管、胰腺等腹盆腔臟器的原發(fā)黏液性腫瘤[1-3]。腹膜表面腫瘤國(guó)際聯(lián)盟將PMP定義為惡性腫瘤綜合征，病理學(xué)將其分為無(wú)細(xì)胞性黏液、腹膜低級(jí)別黏液癌或播散性腹膜黏液腺瘤病(disseminated peritoneal adenomucinosis，DPAM)、腹膜高級(jí)別黏液癌或腹膜黏液癌(peritoneal mucinous carcinomatosis，PMCA)、腹膜高級(jí)別黏液癌伴印戒細(xì)胞或腹膜黏液癌伴印戒細(xì)胞(peritoneal mucinous carcinomatosis with signet ring cells，PMCA-S)4類(lèi)[1]。目前，國(guó)際上推薦行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療治療PMP，可顯著延長(zhǎng)PMP患者的總生存期[4-5]。黏液進(jìn)行性聚積導(dǎo)致的腸梗阻、腫瘤侵襲以及持續(xù)性硬化導(dǎo)致的腹盆腔臟器粘連仍是PMP臨床治療亟待解決的難題。

研究PMP核心病理機(jī)制、進(jìn)展規(guī)律及影響因素需要有適宜的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，尤其是與臨床病理過(guò)程完全相似的原位人源異種移植模型(patient derived xenograft model，PDX模型)?，F(xiàn)就已構(gòu)建PMP PDX模型的建立方法、主要特征及使用該模型開(kāi)展的PMP致病機(jī)制和干預(yù)研究予以綜述。

1 模型建立方法

最常用的PMP模型動(dòng)物有BALB/c-nu/nu裸小鼠[4-5]、Ncr-Foxn1nu裸小鼠[6-7]、無(wú)胸腺瑞士裸小鼠[8]、CBH/rnu/rnu大鼠[9]和WAG/Rija大鼠[10]。常用模型建立方法包括開(kāi)腹瘤塊包埋法及瘤細(xì)胞懸液腹腔注射法。接種腫瘤多來(lái)源于術(shù)中獲取的患者標(biāo)本，使用針頭等物理切割方法將標(biāo)本剪切成27～500 mm3瘤塊，動(dòng)物全身麻醉后通過(guò)腹正中線(xiàn)切口將瘤塊包埋于動(dòng)物腹腔，之后用可吸收縫線(xiàn)逐層縫合切口[6-11]。亦有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用MKN45、LS174T、CC531細(xì)胞系的瘤細(xì)胞懸液接種建立PMP動(dòng)物模型[6,12]。另有研究采用瘤細(xì)胞懸液腹腔注射法用于動(dòng)物模型的傳代[7-8]。

此外，凍存腫瘤組織復(fù)蘇接種法也有應(yīng)用。Mavanur等[8]將約3 mL第4代PMP模型，加入等體積杜氏改良Eagle培養(yǎng)基、20%胎牛血清和10%二甲基亞砜中，制成瘤細(xì)胞懸液，以0.5 ℃/min的速率降溫至-20 ℃，再以1 ℃/min的速率降溫至-80 ℃凍存，6個(gè)月后解凍加入等體積磷酸鹽緩沖液重懸，以每只裸小鼠1 mL的劑量腹腔注射建立模型，觀(guān)察至第60天，模型黏液性腹水的發(fā)生率為40%(2/5)。Flatmark等[7]則將腫瘤組織在-196 ℃存放3～6個(gè)月，采用腹腔注射法成功建立PMP PDX模型，說(shuō)明了腫瘤組織凍存再?gòu)?fù)蘇接種建立PMP PDX模型的可行性。但是Mavanur等[8]不建議采用凍存腫瘤組織建立PMP動(dòng)物模型進(jìn)行干預(yù)治療實(shí)驗(yàn)。各種PMP PDX模型的構(gòu)建方法不同，見(jiàn)表1。

表1 PMP PDX模型的構(gòu)建方法

PMP：腹膜假黏液瘤；PDX：人源異種移植模型；PMCA-I：腹膜黏液癌中間組織學(xué)特征；DPAM：播散性腹膜黏液腺瘤??；PMCA-S：腹膜黏液癌伴印戒細(xì)胞；NA：無(wú)資料；PBS：磷酸鹽緩沖液

2 日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的體重變化是監(jiān)測(cè)動(dòng)物一般狀態(tài)的良好指標(biāo)，也是觀(guān)察腫瘤生長(zhǎng)情況的客觀(guān)參數(shù)。Mavanur等[8]認(rèn)為，聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀(guān)察PMP動(dòng)物模型的體重和腹圍變化能間接反映動(dòng)物腫瘤的負(fù)荷。當(dāng)模型動(dòng)物體重明顯下降和(或)腹圍明顯增加時(shí)，腫瘤負(fù)荷高，動(dòng)物進(jìn)入與腫瘤患者臨床晚期相似的階段，可據(jù)此決定干預(yù)時(shí)機(jī)，并判斷療效。成瘤率及成瘤時(shí)間也是后續(xù)利用模型進(jìn)行干預(yù)治療的重要觀(guān)察指標(biāo)，測(cè)量體重的頻率多為每周1次[8,13-14]。

3 PMP模型的腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)

3.1成瘤周期及種植成功率 PMP PDX模型接種后成瘤周期較長(zhǎng)、成瘤率較低。Mavanur等[8]建立了人闌尾黏液腺癌來(lái)源的PMP動(dòng)物模型，種瘤后第8周觀(guān)察到種瘤成功，成瘤率為12%(2/17)，其中低級(jí)別黏液性腫瘤種植成功率較低，實(shí)驗(yàn)技術(shù)及低級(jí)別黏液性腫瘤本身的生物學(xué)特征是導(dǎo)致成功率較低的可能因素。初代PDX模型構(gòu)建成功的觀(guān)察期可多達(dá)8個(gè)月，8周無(wú)法觀(guān)察到大部分荷瘤動(dòng)物的大體形態(tài)學(xué)變化。Chua等[11]建立了DPAM大鼠模型，接種腫瘤后3個(gè)月成瘤率為100%。Dohan等[10]建立了DPAM和PMCA動(dòng)物模型，模型傳代間隔時(shí)間由第1次的19.4周縮短到第5次的11.1周，DPAM模型成瘤率為40%～90%，PMCA模型成瘤率為80%～100%。上述PMP動(dòng)物模型腫瘤生長(zhǎng)緩慢的特點(diǎn)符合PMP的惰性發(fā)展病程，容易受到各種環(huán)境條件的影響，該特點(diǎn)是導(dǎo)致較難構(gòu)建人源PMP動(dòng)物模型的重要原因。

3.2大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

3.2.1腹腔腫瘤播散程度評(píng)估 根據(jù)小動(dòng)物解剖特點(diǎn)，將人腹膜癌指數(shù)評(píng)分優(yōu)化形成實(shí)驗(yàn)性腹膜癌指數(shù)評(píng)分(experimental peritoneal cancer index score，ePCI)體系。ePCI是評(píng)估腫瘤腹腔播散的最常用指標(biāo)，將動(dòng)物腹部分為4個(gè)象限，每個(gè)象限可評(píng)0～5分：0分(無(wú)可見(jiàn)腫瘤)，1分(腫瘤直徑≤0.5 cm)，2分(0.5 cm<腫瘤直徑≤1.0 cm)，3分(1.0 cm<腫瘤直徑≤2.0 cm)，4分(2.0 cm<腫瘤直徑≤3.0 cm)，5分(腫瘤直徑>3.0 cm)；4個(gè)象限分?jǐn)?shù)的總和即為ePCI(0～20分)，ePCI結(jié)合腫瘤結(jié)節(jié)總數(shù)可用于評(píng)估腫瘤的播散程度[15-17]。

Shao等[18]在以上評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進(jìn)了每個(gè)區(qū)域的評(píng)分分級(jí)，使其更適于描述小鼠腹腔內(nèi)腫瘤播散程度，將腹盆腔分為Ⅰ：左右橫膈、劍突；Ⅱ： 肝、脾、胃、腎及附屬韌帶；Ⅲ：小腸、結(jié)腸、腸系膜及壁腹膜；Ⅳ：盆腔、泌尿生殖系統(tǒng)、直腸4個(gè)區(qū)域，見(jiàn)圖1。每個(gè)區(qū)域病損大小(leisure size,LS )評(píng)分細(xì)則為，LS-0：無(wú)肉眼可見(jiàn)腫瘤結(jié)節(jié)；LS-1：腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤0.2 cm；LS-2：0.2 cm<腫瘤結(jié)節(jié)直徑≤0.5 cm；LS-3：腫瘤結(jié)節(jié)直徑>0.5 cm；并引入腹水評(píng)分：1分，總分：0～13分，見(jiàn)圖1。

Ⅰ：左右橫膈、劍突；Ⅱ：肝、脾、胃、腎及附屬韌帶；Ⅲ：小腸、結(jié)腸、腸系膜及壁腹膜；Ⅳ：盆腔、泌尿生殖系統(tǒng)、直腸；ePCI：實(shí)驗(yàn)性腹膜癌指數(shù)評(píng)分；LS：病損大小

圖1 ePCI評(píng)分分區(qū)示意圖

3.2.2腫瘤播散特點(diǎn) PMP PDX模型大體病理學(xué)特點(diǎn)與人類(lèi)PMP相似，均表現(xiàn)出腹腔腫瘤廣泛播散及黏液性腹水。Flatmark等[7]采用開(kāi)腹種植法建立了PMCA-Ⅰ病理類(lèi)型的PMP裸小鼠模型，大體病理學(xué)表現(xiàn)為大小不一的固體黏液性腫瘤，黏附于腹膜及腹腔臟器漿膜層，腫瘤未侵犯臟器實(shí)質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)膈肌外廣泛轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖2中A1、A2。Dohan等[10]建立的DPAM亞型無(wú)胸腺瑞士裸小鼠模型的腹腔種植特點(diǎn)與Flatmark等[7]結(jié)果相似。經(jīng)數(shù)次傳代，F(xiàn)latmark等[7]發(fā)現(xiàn)，模型腹腔黏液性腹水比例逐漸升高而固體腫瘤逐漸減少，而Dohan等[10]的PMCA模型傳代過(guò)程中未觀(guān)察到類(lèi)似現(xiàn)象。此外，從第6代開(kāi)始，F(xiàn)lartmark等[7]通過(guò)腹腔注射黏液性腹水進(jìn)行傳代，該方法縮短了傳代間隔時(shí)間和腹脹出現(xiàn)時(shí)間，且同代模型間腫瘤生長(zhǎng)情況更均一。

Chua等[11]建立的DPAM病理分型的CBH/rnu/rnu大鼠模型的大體病理學(xué)表現(xiàn)為黏液性腫瘤廣泛播散累及壁層和臟層腹膜，大量黏液性腫瘤聚積壓迫小腸，導(dǎo)致部分性腸梗阻，見(jiàn)圖2中B1、B2。

Mavanur等[8]對(duì)建立的PMCA病理分型CrTac:NCr-Foxn1nu裸小鼠模型的研究顯示，腹腔注射法接種60 d后，不同模型間解剖結(jié)果較一致，均表現(xiàn)出明顯腹圍增加，大量黏液性腫瘤包繞腹腔臟器，腫瘤組織疏松粘連于臟器漿膜層，局部可見(jiàn)固體腫瘤組織侵犯臟器漿膜層，但未侵及臟器實(shí)質(zhì)，無(wú)腫瘤突破膈肌及血行轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖2中C1、C2、C3。Kuracha等[9]建立了迄今唯一的PMCA-S分型的Crl:NU(NCr)-Foxn1nu裸小鼠模型，該病理分型是PMP病理分型分化及預(yù)后均最差的類(lèi)型，但該模型同樣無(wú)腫瘤侵犯臟器實(shí)質(zhì)及膈肌外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖2中D1、D2、D3[19]。

3.3組織病理學(xué)和分子病理學(xué)特點(diǎn)

3.3.1組織病理學(xué)特點(diǎn) 目前已建立的PMP動(dòng)物模型涵蓋腹膜表面腫瘤國(guó)際聯(lián)盟提出的DPAM、PMCA和PMCA-S三種主要病理類(lèi)型[1]。DPAM鏡下可見(jiàn)大量黏液池中散在分布條索狀或柱狀黏液性上皮，細(xì)胞異型性不顯著，核分裂不活躍，伴纖維組織間隔和輕微炎癥反應(yīng)[10-11]。PMCA分類(lèi)中同樣有大量黏液池，但黏液性上皮更豐富，瘤細(xì)胞輕度堆疊分層，核分裂活躍，細(xì)胞異型性顯著高于DPAM。PMCA-S分型表現(xiàn)為黏液池中出現(xiàn)散在分布的印戒細(xì)胞，其余鏡下表現(xiàn)與PMCA一致。PMP PDX模型的組織病理學(xué)表現(xiàn)與人類(lèi)一致，但是也存在部分差異，F(xiàn)latmark等[7]和Mavanur等[8]均觀(guān)察到人類(lèi)腫瘤組織黏液池間常見(jiàn)的纖維間隔在模型腫瘤組織中顯著減少，而上皮性腫瘤組織相對(duì)人腫瘤組織更豐富。Mavanur等[8]認(rèn)為，上述現(xiàn)象可能與荷瘤無(wú)胸腺裸小鼠T細(xì)胞調(diào)節(jié)纖維化功能缺失有關(guān)。

免疫組織化學(xué)檢測(cè)模型腫瘤組織及人源腫瘤組織的蛋白表達(dá)情況表明，PDX模型的免疫組織化學(xué)結(jié)果與相應(yīng)人源腫瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)一致，可認(rèn)為構(gòu)建的模型是PMP PDX模型。PMP PDX模型常用免疫組織化學(xué)指標(biāo)及結(jié)果，見(jiàn)表2。

A1：腹腔非粘連性黏液性腹水，固體腫瘤為主，累及膀胱、肝門(mén)及小腸系膜(第4代)；A2：PMP模型腹腔大量固體腫瘤，黏附于肝門(mén)、后腹膜、膀胱(第0代)；B1、B2：黏液性腫瘤累及壁層和臟層腹膜，大量黏液性腫瘤聚積壓迫小腸；C1：腹腔大量黏液性腹水(第58天)；C2：腫瘤粘連于肝臟、膽囊、胰腺、胃、十二指腸及脾臟形成團(tuán)塊(第58天)；C3：小腸及腸系膜表面腫瘤組織；D1：大量黏液性腹水致腹圍明顯增加；D2：腫瘤種植于臟器漿膜層；D3：PMCA-S模型腹腔播散與DPAM、PMCA類(lèi)似，無(wú)腫瘤組織浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì)

圖2 各PMP模型大體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)[3，5-7]

3.3.2分子病理學(xué)特點(diǎn) 近年來(lái)，利用PMP模型進(jìn)行的基因表達(dá)研究逐漸增多。Mavanur等[8]發(fā)現(xiàn)，闌尾黏液腺癌CrTac:NCr-Foxn1nu裸小鼠模型的10p23染色體D10S1173位點(diǎn)發(fā)生雜合性缺失，而人源腫瘤標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)；模型更豐富的腺上皮導(dǎo)致腫瘤DNA/正常DNA比值增高，因此模型更易檢測(cè)到突變，但該研究未發(fā)現(xiàn)Kras基因突變。Dohan等[10]報(bào)道了DPAM瑞士裸小鼠模型與人源腫瘤均發(fā)生Kras基因p.G12V突變，p53基因功能完好。人類(lèi)PMP最常見(jiàn)的突變基因是KRAS和GNAS，突變率分別為57%～100%和40%～77%[20-25]。

表2 PMP PDX模型常用免疫組織化學(xué)指標(biāo)

PMP:腹膜假黏液瘤；PDX：人源異種移植模型；CK：細(xì)胞角質(zhì)蛋白；CDX-2：尾型同源框轉(zhuǎn)錄因子2；CEA：癌胚抗原；CA199：糖類(lèi)抗原199；MUC：黏蛋白；VILLIN：絨毛蛋白；pan-cytokeratin：廣譜角蛋白；E-Cadherin：上皮鈣黏素；+：陽(yáng)性；-：陰性；a：兩模型病理診斷均為PMCA-I；NA：無(wú)資料

4 PMP發(fā)病機(jī)制的研究

目前，PMP的發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚不明確。PMP PDX模型的大體病理學(xué)、組織病理學(xué)、分子病理學(xué)表現(xiàn)與人類(lèi)PMP相似，是研究PMP發(fā)病機(jī)制的理想平臺(tái)。腹腔腫瘤新生血管形成有利于PMP的發(fā)生發(fā)展。Dohan等[10]通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)注射硫酸鋇懸液(1 g/mL)及同工凝集素B4行血管造影，檢測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞特定抗原，測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈血流速度，以觀(guān)察腹腔臟器血管及腫瘤新生血管，直觀(guān)展示PMP新生血管生成情況；血管造影顯示，腸系膜上動(dòng)脈下游形成大量曲折的新生血管，分布于腹腔內(nèi)腫瘤周?chē)?。血管生成分析結(jié)果顯示CD31、血管內(nèi)皮鈣黏素及結(jié)蛋白染色均陽(yáng)性。多普勒超聲動(dòng)脈血流速度測(cè)量顯示，荷瘤組裸小鼠腸系膜上動(dòng)脈血流速度為控制對(duì)照組的2倍，腹主動(dòng)脈血流速度仍保持穩(wěn)定。該研究通過(guò)影像學(xué)、組織病理學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)檢查，在動(dòng)物水平展示了腹腔腫瘤周?chē)罅吭醋阅c系膜上動(dòng)脈的新生血管，提示血管靶向藥物可能為患者帶來(lái)生存獲益。

“腹膜-血漿屏障”與PMP腫瘤及基質(zhì)細(xì)胞共同作用，形成特定的腫瘤微環(huán)境，目前對(duì)腹腔腫瘤微環(huán)境的相關(guān)研究較少。腹水中的趨化因子/細(xì)胞因子水平可在一定程度上反映腹腔特定的腫瘤微環(huán)境，臨床上難以區(qū)分患者腹水腫瘤細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞對(duì)趨化因子/細(xì)胞因子水平的貢獻(xiàn)比例。動(dòng)物模型中，腫瘤細(xì)胞源自人體，而基質(zhì)細(xì)胞源自小鼠，為趨化因子/細(xì)胞因子來(lái)源的研究提供了理想模型。Kuracha等[9]使用抗人細(xì)胞因子抗體分別檢測(cè)PMP患者和PDX模型腹水中17種趨化因子/細(xì)胞因子水平，對(duì)人類(lèi)和動(dòng)物模型PMP微環(huán)境差異的研究均顯示，除白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、團(tuán)粒蛋白、IL-8外，其余14種趨化因子/細(xì)胞因子水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明動(dòng)物模型腹腔腫瘤微環(huán)境與人體類(lèi)似?？故蠹?xì)胞因子抗體再次檢測(cè)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者IL-6水平差異由897倍降至6.4倍，團(tuán)粒蛋白和IL-8水平差異亦發(fā)生類(lèi)似變化；不同抗體(抗人細(xì)胞因子抗體或抗鼠細(xì)胞因子抗體)檢測(cè)細(xì)胞因子水平不同，可能由于上述細(xì)胞因子由人類(lèi)和小鼠基質(zhì)細(xì)胞共同產(chǎn)生，因此對(duì)不同來(lái)源抗體的反應(yīng)不同；人類(lèi)和小鼠血漿細(xì)胞因子水平均無(wú)異常提高，產(chǎn)生該現(xiàn)象的可能原因是腹腔內(nèi)腫瘤微環(huán)境與循環(huán)系統(tǒng)之間存在未知的“間隔物”(腹膜-血漿屏障)，故推測(cè)腹腔內(nèi)腫瘤微環(huán)境中趨化因子/細(xì)胞因子水平的升高可能與調(diào)節(jié)腫瘤-基質(zhì)細(xì)胞間信息交流相關(guān)，但未對(duì)上述推測(cè)進(jìn)行驗(yàn)證，腫瘤微環(huán)境與循環(huán)系統(tǒng)間趨化因子/細(xì)胞因子及其他小分子物質(zhì)含量的區(qū)別是未來(lái)解釋PMP發(fā)生發(fā)展的可能研究方向，“間隔物”提示PMP治療應(yīng)采取腹腔內(nèi)治療聯(lián)合全身治療的綜合策略。

5 PMP模型的干預(yù)研究

PMP模型的大體病理學(xué)、組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)與瘤源患者的一致性較強(qiáng)，可較好地呈現(xiàn)疾病的臨床病理特征，成為研究PMP的理想模型，常用于干預(yù)治療研究包括黏液溶液研究、靶向治療研究和抗炎藥物應(yīng)用研究等。

5.1黏液溶解研究 細(xì)胞外黏液大量聚積導(dǎo)致腸梗阻、腹腔臟器粘連及營(yíng)養(yǎng)不良是PMP患者死亡的主要原因，也是PMP最重要的特征[26]。PMP腫瘤組織鏡下常表現(xiàn)為大量黏液池及散布其中的黏液性上皮組織，黏蛋白/細(xì)胞比例可高達(dá)1 000 ∶1，黏液池成為腫瘤細(xì)胞的天然屏障，阻礙化療藥物及生物藥物殺傷癌細(xì)胞。由此可見(jiàn)，有效溶解黏液既可緩解腸梗阻、降低手術(shù)難度，還可進(jìn)一步暴露腫瘤細(xì)胞，提高對(duì)藥物的敏感性。

應(yīng)用不同黏液溶解藥物溶解腹腔內(nèi)黏蛋白，但均出現(xiàn)不同程度的不良事件。腹腔灌注7%碳酸氫鈉溶液1 000 mL后出現(xiàn)臨界堿中毒；減瘤術(shù)后用10%右旋葡萄糖溶液500 mL灌洗，出現(xiàn)高糖血癥[血清葡萄糖>500 mg/dL(1 mg/dL=0.055 5 mmol/L)]，提示7%碳酸氫鈉溶液和10%右旋葡萄糖溶液雖具備一定的黏液溶解作用，但確切療效有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)[27-28]。Pillai等[29]對(duì)PMP黏液溶解的長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，糖苷鍵和二硫鍵是PMP黏蛋白分子內(nèi)的主要連接結(jié)構(gòu)，菠蘿蛋白酶(Bromelain)可水解糖苷鍵，廣泛用于水解大分子殼聚糖，而N-乙酰半胱氨酸可水解二硫鍵，用于溶解呼吸系統(tǒng)疾病黏液，據(jù)此成功在PMP裸大鼠模型上證實(shí)，治療組接受300 mg/mL菠蘿蛋白酶+4%N-乙酰半胱氨酸的最佳劑量方案(pH=7.0)治療72 h后，腹腔黏液完全溶解，而TRIS緩沖液對(duì)照組黏液未發(fā)生降解，黏液質(zhì)量因水和作用較接種前增加，此方案有望廣泛應(yīng)用于臨床使患者獲益。

5.2靶向治療研究 當(dāng)前，國(guó)際上認(rèn)為PMP是一種區(qū)域進(jìn)展性疾病，腹腔內(nèi)特定的腫瘤微環(huán)境可能有助于PMP發(fā)生發(fā)展。因此，針對(duì)腹腔腫瘤微環(huán)境的各個(gè)要素研制靶向制劑是治療PMP的可能方向。Dohan等[10]使用抗血管生成藥貝伐珠單抗治療PMP模型，單純貝伐珠單抗治療組的中位生存期較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)(PMCA1：79.8 d比58.4 d，P<0.001；PMCA2：81.6 d比58.2 d)，血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胎盤(pán)生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β水平明顯低于對(duì)照組；貝伐珠單抗聯(lián)合腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)組的療效同樣優(yōu)于對(duì)照組，表現(xiàn)為血流速度較對(duì)照組和術(shù)前水平顯著降低；血管造影顯示，治療后的裸小鼠腫瘤周?chē)律茌^治療前規(guī)則分支減少；實(shí)驗(yàn)從動(dòng)物體重、腹圍、腫瘤新生血管情況、血清血管生成相關(guān)細(xì)胞因子水平多方面驗(yàn)證了抗血管生成類(lèi)藥物貝伐珠單抗治療PMP的療效，但未闡述貝伐珠單抗對(duì)腫瘤體積和質(zhì)量的影響。

Dilly等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PMP患者黏蛋白(mucin，MUC)2啟動(dòng)子活性調(diào)節(jié)相關(guān)的促分裂原活化的蛋白激酶表達(dá)上調(diào)，使用特異性促分裂原活化的胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2抑制劑RDEA119 50 mg/kg治療PMP PDX模型顯示，RDEA119治療組腹腔內(nèi)黏液性腫瘤重量顯著低于磷酸鹽緩沖液對(duì)照組(6.2 g比13.8 g,P<0.01)，腫瘤生長(zhǎng)與藥物劑量成反比；隨后LS174T細(xì)胞系的研究表明，RDEA119通過(guò)減少胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2和p38蛋白質(zhì)的磷酸化而發(fā)揮抑制MUC 2分泌作用。

缺氧誘導(dǎo)因子-1α是缺氧過(guò)程細(xì)胞應(yīng)答或腫瘤發(fā)展的重要轉(zhuǎn)錄因子，腫瘤耗氧增加及血管異常造成缺氧微環(huán)境，可誘導(dǎo)支氣管黏膜上皮缺氧誘導(dǎo)因子轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而結(jié)合于缺氧反應(yīng)元件，激活MUC5AC基因表達(dá)。MUC2基因位于第11號(hào)染色體，鄰近呼吸道黏液主要成分MUC5AC基因，Dilly等[30]認(rèn)為，缺氧誘導(dǎo)因子可通過(guò)相同途徑調(diào)控MUC2基因表達(dá)，并證實(shí)PMP腫瘤組織缺氧誘導(dǎo)因子-2α在缺氧微環(huán)境中的表達(dá)水平高于正常腸道組織；針對(duì)缺氧/缺氧誘導(dǎo)因子-1α通路，在PMP裸小鼠模型上采用缺氧誘導(dǎo)因子-2α抑制劑BAY 87-2243行長(zhǎng)期治療，治療第28天取腫瘤組織行逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)結(jié)果顯示，MUC2信使RNA及MUC 2表達(dá)量顯著降低，MUC 2表達(dá)量與缺氧誘導(dǎo)因子-1α表達(dá)量呈正相關(guān)，且BAY 87-2243治療組裸小鼠治療后整體狀態(tài)較磷酸鹽緩沖液對(duì)照組體重更輕、腹圍更小、腹腔腫瘤總重量更輕，治療效果顯著。

腫瘤細(xì)胞不僅與基質(zhì)細(xì)胞相互作用，還與細(xì)胞外基質(zhì)成分相作用。近年來(lái)，腫瘤學(xué)家逐漸認(rèn)識(shí)到腫瘤微環(huán)境對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和侵襲的重要性，并對(duì)腫瘤微環(huán)境相關(guān)靶向藥物進(jìn)行了研究，但腫瘤微環(huán)境對(duì)腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的調(diào)節(jié)作用尚不清楚。

5.3抗炎藥物應(yīng)用研究 促炎細(xì)胞因子(如IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α)、多效性細(xì)胞因子(如IL-4、IL-13、IL-9)、細(xì)菌胞外產(chǎn)物(如脂多糖)、脂質(zhì)介質(zhì)(如血小板活化因子)等炎癥介質(zhì)可通過(guò)作用于炎癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合位點(diǎn)促進(jìn)黏蛋白分泌[31]。常見(jiàn)的炎癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合位點(diǎn)包括激動(dòng)蛋白結(jié)合位點(diǎn)(激活子蛋白-1、激活子蛋白-2)、核因子κB結(jié)合位點(diǎn)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)答元件結(jié)合位點(diǎn)和cAMP結(jié)合位點(diǎn)。Choudry等[13]將PMP模型分為地塞米松組(2 mg/kg)和磷酸鹽緩沖液對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)，治療36 d后，地塞米松治療組裸小鼠腹腔腫瘤重量明顯低于對(duì)照組[(6.72±0.17) g比(13.02±0.96) g，P=0.002]；地塞米松組腹圍小于對(duì)照組[(23.4±0.63) cm比(30.1±1.2) cm，P=0.003]。由此可見(jiàn)，地塞米松可抑制MUC 2分泌；糖皮質(zhì)激素直接作用于糖皮質(zhì)激素應(yīng)答元件結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制MUC 2黏蛋白分泌，或通過(guò)抑制核因子κB或激活子蛋白-1轉(zhuǎn)錄，間接減少M(fèi)UC 2分泌，是地塞米松抑制MUC 2分泌的可能機(jī)制。

6 小 結(jié)

PMP是侵襲性較低的惡性腫瘤，常浸潤(rùn)腹腔臟器漿膜層，實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)少見(jiàn)，腹腔內(nèi)大量黏液性腹水聚積是最主要的治療難題，黏液性腹水包裹腫瘤細(xì)胞，阻礙化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的直接殺傷作用；黏液逐漸硬化，壓迫并粘連腹腔臟器，給實(shí)施完全腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)帶來(lái)困難。有效溶解腹腔內(nèi)黏液后行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)+腹腔熱灌注化療，輔以化療及抑制黏蛋白分泌的特定靶向藥物，可殺傷腫瘤細(xì)胞、減少黏液分泌，同時(shí)改造腹腔內(nèi)腫瘤微環(huán)境以控制腫瘤生長(zhǎng)是針對(duì)PMP最有效的手術(shù)綜合治療策略。近年來(lái)，PMP PDX模型在溶解和抑制黏液分泌方面的研究進(jìn)展揭示了PMP PDX模型腹腔內(nèi)特定的腫瘤微環(huán)境，其大體病理學(xué)特征、組織病理學(xué)特征、分子病理學(xué)特征及臨床特征均與臨床PMP患者一致，性狀穩(wěn)定的PDX模型將有助于PMP發(fā)生、發(fā)展機(jī)制以及發(fā)展新型綜合治療策略的研究。